脾破裂护理疾病查房

脾破裂护理疾病查房ICU病例汇报病人资料床号J15床姓名朱利娟性别女住院号20428609年龄50岁文化程度初中入院时间20141211入科诊断1外伤性脾破裂；2失血性休克；3血腹现病史患者因“外伤致伤左侧腹痛4小时”入院。于4小时前不慎外伤致伤左侧季肋部，即感伤处疼痛，较难忍受，诉腹痛，伴有腹胀，以左上腹为主。送至本院查体神志清，痛苦贫血貌，腹平，左侧腹部有压痛、反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音2次/分，右下腹穿不凝血。腹部B超提示脾内不均质低回声，腹腔积液3CM。肝胆外科急会诊考虑“血腹、脾破裂”，完善术前准备后直接送入手术室急诊行剖腹探查。术后送入ICU监护。既往史既往体健，否认药物、食物过敏史，否认有高血压、糖尿病、结核等病史，否认外伤、手术、输血史。病程1212患者神志清，精神软，贫血貌，血压90/60MMHG左右，心率115次/分左右，心律齐，未及杂音，鼻塞吸氧，5L/MIN，氧饱和度佳，听诊双肺呼吸音粗，T376度，腹软，压痛明显，无反跳痛，四肢无水肿。辅助检查血淀粉酶99U/LHB147G/L，WBC264X1012/L，RBC484X1012/L，PLT182X109/L，PH7251，PACO2382MMHG，PAO2793MMHG，HCO3162MMOL/L，BE101MMOL/L，白蛋白30G/L。病程1213患者神志清，精神软，鼻塞吸氧，5L/MIN，氧饱和度95以上，无胸闷气促，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿罗音。心率90次/分左右，律齐，血压100/60MMHG左右，腹软，压痛存在，未及包块，手术切口无明显红肿，少量渗液，肠鸣音弱。腹部引流管昨引流出50ML淡血性液体。24小时进量2200ML，尿量2450ML。生命体征平稳，整体情况好转，遵嘱转肝胆外科继续治疗。主要的护理问题体液不足与大量失血、失液有关组织灌注量不足与有效循环血量减少有关舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤有关潜在并发症皮肤完整性受损与微循环灌注不良，长期卧床，局部受压有关护理措施体液不足、组织灌注量不足取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血球，人工胶体等。纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理观察病情变化定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。用药护理使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。舒适的改变与病人沟通，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态，向病人解释引起疼痛的原因。仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善。协助病人采取舒适体位。遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。有感染的危险严格按照无菌技术原则执行各项护理操作按医嘱合理应用抗生素避免误吸及时清除呼吸道分泌物等，以防误吸导致肺部感染。做好口腔护理及尿道口护理，观察手术切口、引流管通畅情况等按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力潜在并发症皮肤完整性受损积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重时，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。保持床单位清洁、干燥、平整。脾破裂脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。位于左季肋区后外方肋弓深处，地柔软的网状内皮细胞器官，成年人的脾长约10CM12CM，宽6CM8CM，厚3CM4CM，重110G200G，在正常状态下一般摸不到脾脏，如果仰卧或右侧卧位能触摸到脾脏边缘，说明脾肿大。脾破裂脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的2040,已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。分类及病因外伤性破裂由外界暴力的作用引起。挤压伤、撞击伤、拳打脚踢伤、坠落伤等；冲击伤；锐器伤或火器伤等，穿透腹部伤及脾脏。自发性破裂是病理性肿大的脾脏因剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等原因引起。脾破裂分型中央破裂系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。包膜下破裂系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。真性破裂系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85以上。分级2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准1级脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5CM，深度1CM。2级脾裂伤总长度5CM，深度1CM，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床症状随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。不完全性破裂（包膜下破裂或中央破裂）主要表现为左上腹疼痛，同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心、呕吐等现象。临床症状完全性破裂后首先有腹膜刺激症状。出血少者，腹痛可局限于左季肋部；出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，以左季肋部最为显著。初期可见反射性呕吐。随后可于短时期内出现明显的休克症状，如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等；严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程1早期休克阶段是继腹部外伤后的一种反射性休克。2中期隐匿阶段病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常见。3晚期出血阶段出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。辅助检查1血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12109/L左右，系急性出血的反应。2腹部X线片检查3B型超声检查4CT检查能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。5核素扫描因扫描所需药物限制，不常用。6选择性腹腔动脉造影这是一种侵入性检查，操作复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性高。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。诊断创伤性脾破裂的诊断依据外伤病史；临床有内出血的表现；腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。对诊断确有困难，伤情允许的患者，采用超声检查、CT、核素扫描、或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。脾破裂常合并有其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。处理原则抢救生命第一，保留脾脏第二；年龄越小越倾向于保脾手术；保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。治疗保守治疗的主要措施包括绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约23周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。保守治疗适应证为分级标准为1级；年龄小于50岁；无腹腔内其他脏器的合并伤；除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；血流动力学稳定，输血量不超过400800ML；影像学B超、CT动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；具备中转手术与重症监护的条件。治疗保脾手术保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。治疗1脾