早搏课件

（一）房性期前收缩过早搏动简称“早搏”，亦称“期前收缩”。早搏是指在窦性或异位心律的基础上，心脏某一起搏点比基本心律提前发出激动，过早地引起了心脏某一部分或全部发生除极。心电图特征较基本心律提前出现的QRST波或PPQRST波，其后有一较正常延长的代偿间期。早搏特征提早出现联律间期（配对间期）指提前早搏与其前一次基本心律的间期，有固定或不固定。代偿间期指提前早搏与其前、后一次基本心律的间期，有完全或不完全性。早搏类型根据早搏起源部位分窦性早搏、窦房交接性、房室交接性、室性、房室旁道性早搏，以房性、室性早搏最多见。根据早搏起搏点分单源、双源、多源性早搏。根据早搏产生机制分折返型、自律性增高、并行心律和触发活动型。根据早搏提早程度分收缩早期、中期、晚期及舒张早期、中期、晚期。根据早搏起源部位与主导心律部位的异同分异腔性、同腔性早搏，前者见窦性心律伴房室交接性、室性早搏，后者见见窦性心律伴窦早、房早。一房性早搏1大多数房性早搏是折返机制。2房性早搏比正常的窦性P波提前，其形态既可同窦性P波一致，也可不一致。3除非原来就存在室内传导阻滞，否则QRS波群不宽。4偶尔，当一侧束支复极不完全时，可以表现为宽QRS波群差异性传导。5房性早搏通常重整窦性心律，其后的代偿间期不完全。6如果房性早搏非常提前，心室可能因尚未脱离不应期而不能除极“房性早搏未下传是引起停搏最常见的原因”。可出现各种房室干扰现象房性早搏未下传，PR间期延长，心室内差异性传导变异P波提前出现，QRS波群一般正常，PR012S，常有不完全性代偿间歇。可有房早伴差异传导、房早未下传。病因各种器质性心脏病或正常人房早未下传（阻滞型）房性期前收缩发生过早，此时房室交界区处于有效不应期，心电图表现只有P波，而无QRS波群，代偿多不完全。房早未下传心室内差异性传导房性早搏也倾向于有固定的联律间期。联律间期固定说明房性早搏的形成于心房内折返有关。一般说，联律间期极短的房性早搏会诱发房扑或房颤。这是因为心房肌也存在易损期，即在心房周期的某一时间点，房性早搏最易触发心房扑动或颤动。KILLP和GAULT发现，如果正常窦性P波到提前出现的P波之间的距离（PP间期）比其前的PP间期的50短时，提前的P波正位于心房易损期，房早可能诱发房扑或房颤5、代偿间期一般房性早搏的代偿间期可比窦性周期长，偶尔也比窦性周期短，这主要取决于代偿间歇完全否。房性早搏的代偿间歇多是不完全性的，因为房性异位搏动常可逆传侵入窦房结，使窦性周期发生节律重整（顺延），下一个窦性激动比预期时间提前出现，并从此点依固有窦性频率重新安排周期，故含有房早的两个窦性PP间距小于正常窦性周期的两倍。此时代偿间期大于窦性周期，这是最常见的一种情况。少数情况下，房性早搏的代偿间期也可以呈完全性。主要见于两种情况其一是早搏后节律抑制，其二是早搏在心房或窦房联接区内发生干扰一、心房内传导1、完全激动心房的同时窦房结也发生节律重整2、完全激动心房的同时在窦房联接区干扰窦性激动3、形成插入性房性早搏4、部分激动心房形成房性融合波二、房室间传导1、正常的房室间传导通常PR012S,有旁道存在时可小于012S二、房室间传导1、正常的房室间传导通常PR012S,有旁道存在时可小于012S2、房性早搏伴PR间期指房性早搏的PR间期超过020S（1）房性早搏伴干扰性房室传导延缓（2）房性早搏伴一度房室阻滞3、房性早搏伴房室传是指负房早后未继以QRS波群（1）房性早搏伴干扰性房室传导中断，心电图表现为出现于T波波峰之前的P波之后不继以QRST波。此系房早激动下传至交界区时，受正常生理性绝对不应期的干扰而使传导中断。通常情况下，如RP间期在010至020S之内时，房早多不能下传（2）被阻滞的房性早搏是指舒张早、中期（T波末尾至P波起点）的房早之后无相关QRST波群被阻滞的房性早搏与因干扰现象而造成的未下传性房性早搏不同，因为舒张早、中期已属非不应期4、房早形成房性反复搏动，其产生原因是房室结内存在着双径路传导现象三、心室内传导1、正常的心室内传导2、频率依赖性室内差异性传导临床意义房性早搏是一种常见的房性心律失常，其发生率仅次于室性早搏。房性早搏可见于正常人和无心脏病患者，但正常人频发房性早搏极为少见。当二尖瓣病变，甲亢，冠心病和心肌病中房发生频发房性早搏时，特别是多源性房性早搏时。常是要发生房颤的先兆。治疗病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等房室交界性早搏房室交界性早搏起源于房室交界区，可前向与逆向传导，其ECG特征为（1）提前出现QRST波群（2）逆行性P波可以位于QRS波群之前（PR间期012S）、之中或之后（PR间期020S）P波与QRS波群的关系反映了早搏起搏点的位置及前向传导与逆向传导的时间差，P波可位于QRS波群之前，PR间期012S，P波可位于QRS波群之后，RP间期020S,PR间期或RP间期并不代表房室或室房传导时间，而是前向传导与逆向传导的时间差（3）QRS波群形态正常或因室内差异性传导而变宽（4）代偿间歇可完全或不完全通常不需治疗。三室性早搏1大多数室性早搏也是折返机制。2室性早搏之前无P波。3QRS波群明显增宽。4室性早搏通常不重整心房律，其后的代偿间期常常完全。5室性早搏可引起房室结的逆向除极，从而导致其后的PR间期延长，该现象被称为隐匿性逆向传导病因各种心脏病，可见于正常人临床表现心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压室性期前收缩的典型心电图特点1提早出现的QRST波群其前没有和其有关的异位P波。2QRS波群宽大畸形粗钝或有切迹，时间一般大于或等于012S。3T波方向常与QRS波主波方向相反为继发性T波改变。4有完全性代偿间歇。5如为同一异位兴奋灶引起的室性期前收缩则室性期前收缩与前一个心搏有固定的联律间期配对间期、配对时间。插入性早搏心电图特征指发生在两个相邻的窦性搏动之间的期前收缩，此时的期前收缩无代偿间歇。房早伴差传与室性早搏鉴别房早伴差传房性早搏下传心室时，若遇及左、右束支及其分支之间的传导时间互差25MS,QRS波群表现为右束支或左束支阻滞图形或伴左前分支或左后分支阻滞图形。PQRST波群，代偿多不完全。室性早搏QRST波群，QRS波宽大畸形，其前无相关的P波，代偿多完全。房早伴差传室早早搏二联律与成对出现区别早搏二联律为一次窦性搏动后跟随一次期前收缩，连续出现3次及以上。早搏成对为期前收缩连续出现2次。成对室早室早二联律室早三联律心电图1提前出现宽大畸形QRS波，QRS012，QRS前后无相关的P波，继发性STT改变2完全代偿间期；3一般配对间期恒定4二联律、三联律、成对室早5室性并行心律A配对间期不固定；（B）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；C）室性融合波室性期前收缩症状体征室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停跳”感，也有无症状者。期前收缩次数过多时自觉“心跳很乱”，可有胸闷、心前区不适、头昏、乏力，摸脉有间歇。这是由于期前收缩后的心搏增强和期前收缩后的代偿间歇所引起。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性期前收缩更为频繁。偶发室性期前收缩通常很少影响每分钟心排血量。实验表明，多发性室性期前收缩5次/MIN患者，当室性期前收缩在20次/MIN以下时，每分钟心排血量减少1015；当出现二联律、三联律时，每分钟心排血量可减少1525。当发生多源性室性期前收缩或短阵室性心动过速时，心排血量就会受到明显影响，症状就会更明显。如室性期前收缩发生在器质性心脏病患者，则往往可使心脏病的症状加重或诱发发作。室性期前收缩诊断检查室性期前收缩的临床意义1不具有临床意义的室性期前收缩亦称功能性或良性室性期前收缩，多发生在正常健康人，一般无症状或有轻微症状，血流动力学无障碍，也无严重后果。2具有临床意义的室性期前收缩亦可称器质性室性期前收缩，同时存在心脏病的临床依据如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。伴有基础心电图异常如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其他心律失常者。运动后或心率增快后室性期前收缩增多。在40岁以上患者尤其是男性患者出现频发的室性期前收缩，可能有潜在的心脏疾病，如冠心病、心肌病等。室性期前收缩十分常见，单用上述方法判定，有其局限性，不能单纯依赖心电图图形去分析，必须结合临床实际才能有的放矢。首先要查清病史，结合临床症状、体检及辅助检查，判定有无器质性心脏病以及药物或电解质等因素的影响，结合上述的分类、分级、分型方法进行综合判断，才能正确地对室性期前收缩进行评价和预后的评估。实验室检查目前尚无相关资料其他辅助检查主要依据心电图检查。诊断室性期前收缩的LOWN分级法是急性心肌梗死室性期前收缩复杂程度分级最常用的参考系统。LOWN氏分级0级无室性期前收缩级偶尔单个出现（1次/分或30次/H）级多源性室性期前收缩级A反复、多发、成对B室性阵发级RONT（T波峰前30MS为心室易颤期）治疗一、无器质性心脏病无明显症状不必使用药物治疗有明显症状消除症状为目的，阻滞剂二、急性心肌缺血频发、多源、成对或RONT的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺三、慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早胺碘酮室性期前收缩治疗方案针对室性期前收缩的治疗目的有改善症状；改善患者的长期预后，即预防心源性猝死。1室性期前收缩的药物治疗对策1无器质性心脏病、无明显症状者，不必用药，应向患者解释清楚。2无器质性心脏病，有症状而影响工作和生活者，可先用镇静剂，无效时可选用美西律慢心律、普罗帕酮；心率偏快、血压偏高者可用受体阻滞药。3有器质性心脏病伴轻度心功能不全者原则上只处理基础心脏病，不必用针对室性期前收缩的药物。如室性期前收缩引起明显症状者则参考2用药。4有器质性心脏病并有较重的心功能不全尤其是成对或成串的室性期前收缩患者。宜选用胺碘酮、利多卡因、美西律慢心律，其次才选用普罗帕酮、莫雷西嗪乙吗噻嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺等。以上药物无效时可短期慎用丙吡胺或阿普林定。紧急情况下可静脉给药，必要时联合用药。5急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩宜静脉使用胺碘酮、利多卡因，无效者用普鲁卡因胺等。急性心肌梗死后期及陈旧性心肌梗死出现的室性期前收缩，可参考3、4用药。宜首选受体阻滞药和胺碘酮。6室性期前收缩伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等情况时，应先治疗上述病因。7曾有室性心动过速、心室颤动发作史，或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩大多为RONT型室性期前收缩，应选用曾对室性心动过速有效的药物，来治疗室性期前收缩。无论何种期前收缩，有特定病因者在去除病因后期前收缩即可消失，不宜盲目使用抗心律失常药。5急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩宜静脉使用胺碘酮、利多卡因，无效者用普鲁卡因胺等。急性心肌梗死后期及陈旧性心肌梗死出现的室性期前收缩，可参考3、4用药。宜首选受体阻滞药和胺碘酮。6室性期前收缩伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等情况时，应先治疗上述病因。7曾有室性心动过速、心室颤动发作史，或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩大多为RONT型室性期前收缩，应选用曾对室性心动过速有效的药物，来治疗室性期前收缩。无论何种期前收缩，有特定病因者在去除病因后期前收缩即可消失，不宜盲目使用抗心律失常药。2射频消融治疗对药物治疗无效的顽固性室性期前收缩症状明显者，可考虑应用此方法治疗。室性并行心律P波形态QRS波群形态PR间期房性早搏提前出现的P波，P波的形态与窦性P波呈现室上性QRS波012S交界性P波可出现在QRS波群PR020S室性早搏无P波宽大畸形的QRS波群无分析早搏的方法前提基线稳定、干扰少、良好的心电图电图记录。选择最合适的导联选择P波明显II、AVR、或V1导联，目的确定主导心律。足够长的记录时间找出心律失常的规律性冲动形成异常自律性增高本来有自律性的组织自律性增高；本来没有自律性的组织产生自律性。触发活动后电位产生于动作电位的PHASE3EARLYOR4LATE可触发心律失常心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。折返REENTRY冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。传导环路首尾相连的两条传导途径组成；单向阻滞冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导；缓慢传导冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性即传导性或不应性的差异,这些部位互相连接,形成一个潜在的闭合环；在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞；可传导通道的传导减慢,使最初