[硕士论文精品]神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究

摘要目的探讨神经内镜第三脑室底造瘘术的适应症、手术方法及技巧，比较阻塞性脑积水两种手术方法的疗效及并发症。方法回顾性分析我院2003年6月至2008年6月收治的38例行神经内镜第三脑室底造瘘术患者，并与同期的41例脑室腹腔分流术做术后疗效比较。结果造瘘组平均用时52MIN，症状缓解36例9474，复发2例526，并发症3例789，为非感染性发热、尿崩等；分流组平均用时65MIN，症状缓解4L例100，复发L0例2439，并发症17例4146，为分流管堵塞、感染、颅内血肿及封闭型四脑室。两组均无死亡。结论神经内镜第三脑室底造瘘术治疗阻塞性脑积水与脑室腹腔分流术的疗效相当，手术时18J缩短，并发症及复发率明显降低，可替代分流术作为阻塞性脑积水的首选治疗方法。关键词神经内镜；三脑室造瘘脑室腹腔分流术；阻塞性脑积水CLINICALRESEARCHOFENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMYFOROBH3PHALUSTOR0BSTRUCTIVEHVDROCEOHAUSABSTRACTOBJECTIVETOLEARNTHEETIOLOGYOFHYDROCEPHALUS，EXPLORETHEINDICATIONOFENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMYANDCOMPARETHEPOSTOPERATIVEEFFECTANDCOMPLICATIONSOFTWOMETHODSFOROBSTRUCTIVEHYDROCEPHALUSVIATHECLINICALANALYSISMETHODS38PATIENTSWHOUNDERWENTENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMVAND41PATIENTSWHOUNDERWENTVENTRICULOPERITONEALSHUNTOPERATIONFOROCCLUSIVEHYDROCEPHALUSWEREFOLLOWEDPROSPECTIVELYFROMJUNE2003TOJUNE2008RESULTSINVENTRICULOSTOMYGROUP，THEMEDIALOPERATINGTIMEWAS52MINUTES，369474IMPROVEDAND2526RECURRED，3789HADCOMPLICATIONSASFEVER，DIABETESINSIPIDUSINSHUNTGROUP，THEMEDIALOPERATINGTIMEWAS65MINUTES，41100IMPROVEDAND102439RECURRED，174146HADCOMPLICATIONSINCLUDEDTUBEBLOCKED，INFECTION，INTRACRANIALHEMATOMAORTRAPPEDFOURTHVENTRICLECONCLUSIONSENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMVHASCOMPAREDWITHVENTRICULOPERITONEALSHUNTOPERATIONFOREQUALEFFECTOBSTRUCTIVEHYDROCEPHALUS，ANDITCANDECREASETHEOPERATINGTIME，RECURRENCERATEANDCOMPLICATIONSSOVENTRICULOSTOMYSHOULDBETHEFIRSTSELECTIONOFOCCLUSIVEHYDROCEPHALUSASSHUNTALTERNATIVESKEYWORDSNEUROENDOSCOPE；THIRDVENTRICULOSTOMYSHUNTOBS|RUCLIVEHYDROCEPHALUSDRIECTEDBYPROFSUNZHIGANGAPPIICANTFORMASTERDEGREEDAORINACHINESEMONGOLIAANDWESCERNINTEGRATIVECIINICALMEDICINELMONGOIIAMEDICALCOLLEGE。INNERMONGOLIAUNIVERSITYFORNATIONALITIESTONGLIAO028043CHINAL附表清单造瘘组与对照组病人术后出院时疗效对照表造瘘组与对照组病人术后随访6月一2年预后对照表造瘘组与对照组病人术后出院时预后对照表造瘘组与对照组病人术后随访6月一2年疗效对照表造瘘组与对照组病人术后出院时并发症比较造瘘组与对照组病人术后随访6月一2年并发症比较两组病人手术时间对照表两组病人住院时间对照表造瘘组与对照组病人术后随访6月一2年脑室变化比较表表表表表表表表表L23456789内蒙古民族大学硕士学位论文作者声明本人声明本人呈交的学位论文是本人在导师指导下取得的研究成果对前人及其他人员对本论文的启发和贡献已在论文中做出了明确的声明，并表示了感谢论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人已经发表或撰写的研究成果本人同意内蒙古民族大学保留并向国家有关部门或资料库送交学位论文或电子版，允许论文被查阅和借阅本人授权内蒙古民族大学可以将本人学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印，缩印或扫描等复制手段保存和汇编学位论文作者签名EL期一月一日内蒙古民族大学硕士学位论文前言阻塞性脑积水OBSTRUCTIVEHYDROCEPHALUS是神经外科的常见病、多发病之一，传统的治疗方法是行脑室一腹腔分流术VENTRICULOPERTONEALSHUNT，VP，将过多的脑脊液CEREBRALSPIHALFLUID，CSF分入腹腔通过大网膜吸收，但这种方法有较多的并发症。内镜神经外科ENDOSCOPICNEUROSURGERY，EN手术是一项新的微创技术，20世纪初就曾有应用内窥镜治疗脑积水的报道。在1922年，DNADY首次描述了经颞部开颅第三脑室造瘘术治疗非交通性脑积水。1923年MIXTER应用内窥镜技术对一例9个月的脑积水患儿进行了第三脑室造瘘术，他采用小型尿道镜进入侧脑室，然后经扩大的室间孔在直视下推动软质尿道探子到达第三脑室钝性打开其基底部，成功建立了第三脑室和基底池的交通3。1936年SCARFF报道了他的脑室镜下对脑积水患者进行脑室脑池造瘘的初步经验。但因医疗技术条件和内窥镜技术的限制，这项技术发展相当缓慢。近年来，随着现代科学技术的发展，特别是光学技术的不断提高，内窥镜仪器设备的不断完善，越来越多的高清晰度、多用途、灵活便利的神经内镜问世，这使得微侵袭神经外科得到了迅速发展。另外，其他辅助技术也不断融入神经内窥镜的三脑室造瘘术中，在1975年，DOBLET和ZAMBONY采用立体定向技术进行了第三脑室造瘘术R；1978年VRIES更是对第三脑室造瘘术的内窥镜手术技巧进行了全面的介绍。“L982年DEMLING将超声技术，神经内窥镜技术和摄像技术结合应用于临床；三维神经内窥镜系统于1990年开始研制。如今的计算机导航技术与神经内窥镜的结合使手术的精度以及微创程度有了进一步提高。随着这些内窥镜技术及其辅助技术研究的不断进步，它在神经外科的应用也逐渐拓展和深化开来。我科自2003年6月至2008年6月共收治阻塞性脑积水79例，其中经神经内镜第三脑室底造瘘38例，脑室腹腔分流4L例，现报道如下神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究1临床资料与方法2003年6月至2008年6月期间，我科应用神经内窥镜为38例阻塞性脑积水患者行了第三脑室底造瘘术，取得满意疗效，并与同期的4L例脑室腹腔分流术比较。现重点分析影响三脑室底造瘘术操作及术后疗效的因素并提出解决方法，从而提高该手术的有效率。11入选标准患者年龄2岁、60岁。无心、肝、肾等重要器官严重疾病及糖尿病病史。无手术禁忌症。12剔除标准资料不全或失随访者。死亡原因与该病及手术无关者。手术后患有其他严重疾病者。13一般资料与临床表现造瘘组38例，男性27例，女性LL例。年龄257岁，平均L7岁2L4岁23例，L557岁L5例。病程LL天62个月，平均249月。头痛27例，恶心、呕吐8例，生长发育落后、头圈前囟异常大2L例，走路不稳L3例，记忆力下降5例，视力下降7例，小便失禁4例，嗜睡2例，癫痫L例。发生阻塞性脑积水的原因为感染3例，第三脑室囊肿5例，中脑导水管隔膜形成2例，CHIARI畸形6例，中脑导水管狭窄L4例，脑室内出血4例，不明原因4例。3例入院时带侧脑室外引流管，6例曾行脑室腹腔分流手术L2次，分流管堵塞无感染。除17例小于6岁的儿童患者外，其余21例均术前腰穿测压L60390MMHL0，平均249MMHL0。对照组4L例，男性29例，女性13例。年龄254岁，平均168岁214岁23例，L557岁L8例。病程9天59个月，平均248月。头痛3L例，恶心、呕吐6例，生长发育落后、头围前囟异常大23例，走路不稳11例，记忆力下降7例，视力下降9例，小便失禁2例，癫痫3例。CHIARI畸形9例，脑炎后遗症4例，第三脑室囊肿7例，脑室内出血6例，中脑导水管狭窄L2例，不明原因3例。5例入院时带侧脑室外引流管，8例曾行脑室腹腔分流手术12次，分流管堵塞无感染。除L6例小于6岁的儿童患者外，其余25例均术前腰穿测压L70390MMH0，平均内蒙古民族大学硕士学位论文244MMHO两组阻塞性脑积水患者共79例，临床表现为轻重不等的头痛、恶心呕吐、视力障碍等高颅内压INTRACRANIALPRESSURE，ICP症状，其它表现有尿失禁、运动障碍、智力减退、癫痫等，均经头颅磁共振成像MAGNETICRESONANCEIMAGING，MRI及计算机体层成像COMPUTEDTOMOGRAPHY，CT确诊。14手术仪器德国贝朗公司生产的“蛇牌”硬性神经内窥镜，工作套管外径45MM，具有4个工作通道，成角窥镜视野方向分别为O度、30度，还有工作电极、微型剪、抓取钳及活检钳等配套手术器械。带控制阀的美国凤凰PS中压脑室腹腔分流管。神经内窥镜由照明系统光源、手术工作通道套管及手术器械、冲洗系统及电视监视摄影系统组成。照明系统光源供照明用。采用高亮度氙灯冷光源，经光导纤维，可用于直接窥视及连接监视系统。手术工作通道及手术器械直径为45MM专用镜鞘套管和管芯，观察镜本身即具备冲洗孔及器械孔。手术器械包括球囊扩张器，内窥镜单极电凝、专用剪刀及取瘤钳等。冲洗系统包括冲洗通道和吸引通道，冲洗通道连接冲洗液，同时安装了一个控制阀门，以保证一定压力持续冲洗。吸引通道也有一阀门，外接一个吸引装置，可以抽吸液体或血液。此系统的主要作用是保证手术中的术野清晰。电视监视摄影系统包括彩色监视器、录像机、数字视频编辑系统。15手术方法造瘘组采用气管插管全身麻醉，根据MRI及CT制定详细的手术入路，我们选择冠状缝前L2CM、中线旁开23CM处钻骨孔，十字切开硬膜，电凝脑表面，用3MM直径钝头脑穿针穿刺额角，取出脑穿针，穿刺方向为两外耳孔假想连线中点，略偏向中线。将神经内窥镜镜鞘插入侧脑室，经工作鞘置入0。或者30。观察镜，找到侧脑室内脉络丛、中隔静脉、丘脑纹状体静脉构成的“Y一字形结构一即室问孔的所在。内镜通过室间孑L进入第三脑室，从前向后可看到双侧对称呈白色的乳头体，其前方呈橘红色条纹状的部位为漏斗隐窝，乳头体与漏斗隐窝之间即为脚间窝，此处的膜中3神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究央有一无血管区，在乳头体前方可见变薄的三脑室底，透过此膜可看见搏动的基底动脉，在双侧乳头体前电凝造瘘，用球囊或双极电凝扩大瘘口，扩大至56MM，以37。平衡液冲洗瘘口，观察水流情况及有无出血，确认瘘口通畅，检查桥脑前池和脚间池。取出内镜和套管，缝合头皮。见图L。分流组4L例全部采用全麻，采用右侧额角或枕角脑室穿刺，额骨骨孔位于冠状缝上、旁开中线23CM，枕骨骨孔位于人字缝上、旁开中线34CM。置入脑室腹腔分流管，固定脑室端，皮下通道引至腹部，通过剑突下正中切口将分流管腹腔端放入腹腔，固定于肝脏膈面后缝合切口。16术后检查与随访除6岁以下的33例患者外，其余患者均于术后第7天行腰椎穿刺术，主要进行测压和脑脊液生化检查。术后第1次随访时间定为3个月或患者自觉症状缓解不满意或加重时。随访内容主要包括临床表现、眼底检查、影像学检查，患者症状缓解不满意或症状加重者尚需行腰穿测压，随访6月2年，观察并统计患者的手术疗效及有效率，记录手术并发症的发生情况及发生率。17疗效评估术后根据临床表现及影像学检查分为改善、无变化及加重三类。改善是指颅内压证常腰穿侧压结果或眼底检查，临床表现好转，影像学检查扩张脑室较术前缩小，或虽然扩张脑室无明显变化，但临床表现明显好转。无变化为临床表现及脑室大小均无变化。加重为颅内压进行性升高，影像学显示脑室进一步扩大。脑室测量主要是观察侧脑室体部的对角径DVD指数，另外也观察三脑室的前后径、高度、宽度等。DVD指数的测量方法是一侧额角最前端A点至对侧枕角最后端B点划连线，将AB分别向两侧延长至额叶和枕叶边缘C、D点ABCDDVD，再计算另一个对角径指数DVD，则DVDDVDDVD。手术前、后DVD指数变化范围在一5一5之间一般认为大小无变化。“川。DVD指数可较好地避免两侧脑室不对称、扫描角度不同等造成的影响，但应当注意阅片时即使侧脑室体部大小没有变化，仍有可能发现三脑室宽度、高度、前后径等的缩小和侧脑室颞角缩小O二。18统计学方法所有数据的统计分析均使用SPSS软件进行处理。计量资料采用T检验，4内蒙古民族大学硕士学位论文计数资料采用X2检验，检验标准Q005。2结果21手术疗效评价及术后随访造瘘组纯手术用时42,67MIL3，平均52MIN，术后症状缓解或消失37例9737，1例263术后症状无缓解和1例263术后5周复发的患者改行脑室腹腔分流术，38例术后6月2年复查头颅CT或MRI提示脑室缩小29例7632，症状改善而脑室无明显缩小9例2368。2L例术后7天腰穿测压11O290MMH0，平均230MMH0。分流组纯手术用时5774MIN，平均65MIN，术后颅内压增高症状缓解41例100，41例随诊6月2年，复查头颅CT或MRI提示脑室缩小32例7805，无变化9例2195，术后复发脑积水需再次手术10例2439其中1年后复发7例，改行内镜造瘘4例。25例术后7天腰穿测压110270MMH0，平均2LOMMH0。22术后并发症造瘘组38例中3例789出现并发症，非感染性发热2例526，持续34D；暂时性尿崩1例263。分流组41例中17例4146出现并发症，分流管堵塞11例2683，穿刺道血肿1例244，感染发热4例976，封闭型四脑室1例244。两组均无死亡。23随访结果根据临床表现及影像学检查分为改善、无变化及加重三类。改善是指颅内压正常腰穿侧压结果或眼底检查，临床表现好转，影像学检查扩张脑室较术前缩小，或虽然扩张脑室无明显变化，但临床表现明显好转。无变化为临床表现及脑室大小均无变化。加重为颅内压进行性升高，影像学显示脑室进一步扩大。表1造瘘组与对照组病人术后出院时疗效对照表5神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究表2造瘘组与对照组病人术后随访6月一2年疗效对照表例24统计学结果1两组术后出院时疗效比较，P005，无统计学意义，见表3。表3造瘘组与对照组病人术后出院时疗效对照表例注整理表L，把硅状缓解或消失定为改善，无变化、加重、死亡定为较差2两组术后随访6月一2年疗效比较，P005，无统计学意义，见表5。表5造瘘组与对照组病人术后出院时并发症比较例4两组术后随访6月一2年并发症发生率比较，P005，无统计学意义，见表8。表8两组病人住院时间对照表天7两组术后出院随访6月一2年脑室变化比较，P005，无统计学意义，见表9。表9造瘘组与对照组病人术后随访6月一2年脑室变化比较例3讨论机体是在多个系统调节下动态平衡的整体。脑脊液循环系统就是其中的一个。在正常生理情况下，脑脊液循环对维持正常颅内压和脑组织发育7神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究是起非常重要作用的，因此，当各种疾病致脑室系统某个部位出现梗阻时就会对颅内压和脑组织发育有很大的影响。神经内镜第三脑室底造瘘术ENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMY，ETV有赖于患者存在正常的脑脊液吸收功能和蛛网膜下腔脑脊液循环通畅。因此神经内镜第三脑室底造瘘术主要实用于阻塞性脑积水。31阻塞性脑积水的概念脑积水脑积水HYDROCEPHALUS可简单的定义为颅内脑脊液的过量聚集，通常发生于脑室系统，也可累及蛛网膜下腔，多表现为脑脊液腔脑室腔和蛛网膜下腔部分或完全扩大，但应将脑实质的减少所引起的脑脊液腔扩大和由于脑脊液动力学改变而致的脑脊液腔扩大区别开来。在前者，脑脊液是一种被动聚集，仅仅是为了填补脑组织萎缩所引起的扩大的脑脊液腔，这种变化可见于MRI及CT，被称为补空型脑积水HYDROCEPHALUSEXVACUO，属于脑萎缩后的一种代偿性变化。而后者则是由于脑脊液的形成、流动、吸收失衡引起的脑积水。临床上可将脑积水定义为由于脑脊液的形成、流动、和吸收障碍引起的颅内脑脊液的过量聚集。根据脑积水发生的机制将脑积水分为阻塞性脑积水和交通性脑积水。阻塞性脑积水是因为脑脊液循环通路上脑室系统某一通道发生完全性或部分性狭窄或闭锁所致，使脑脊液全部或部分不能流至脑池或蛛网膜下腔，出现梗阻部位以上的脑室系统扩大。32阻塞性脑积水产生的原因321后颅窝部及第三、四脑室内肿瘤位于后颅窝部及第三、四脑室内的肿瘤绝大多数可能因压迫中脑导水管或第四脑室从而阻塞了脑脊液循环的通路而导致阻塞性脑积水。后颅窝脑膜瘤与神经鞘瘤相比更易形成阻塞性脑积水，其原因是因为除了都有压迫作用以外，脑膜瘤通常在硬脑膜上有更广泛的附着，同时也就占据了较大范围的蛛网膜下腔，阻塞的作用更明显。322中脑导水管阻塞先天性中脑导水管阻塞是阻塞性脑积水发生的常见原因，通常发生在婴幼儿和儿章期，偶尔延迟之成年期发作。MILHORAT报告先天性脑积水患者三分之二的患者可以找到中脑导水管阻塞病灶1，常见的有1导水管的分叉FORKING该术语由RUSSELL于1949年首次应用于描述这种畸内蒙古民族大学硕士学位论文形，导水管分又表现为中脑导水管被正常神经组织分开为两个通道，这两个小管通常上、下互相重叠，一个小管通常为盲端，或者两个融合为单个小管；2导水管隔膜形成SEPTUMRUSSELL共报告5例，导水管隔膜通常位于导水管的下端，可以像一张薄纸或者上面有小孔。这种隔膜是先天性病变还是后天反应性的胶质增生所形成还存在争议；3导水管胶质增生GLIOSIS导水管胶质增生是因为胶质过度增生所引起的导水管阻塞，胶质增生时，除了导水管狭窄外还有显著的组织学变化即室管膜上皮消失和原纤维胶质过度增生。323ARNOFDOHIARI畸形ARN01DCHIARI畸形常采用CHIARI分类法，共分为四型。I型延髓伴小脑扁桃体及小脑上蚓部下疝到椎管内II型特征是小脑和延髓部分位于椎管的颈段；III型显示脑干特征延长，而且异位小脑组织位于颈段脊膜膨出部；型特征为小脑发育不全。ARN01DOHIARI畸形常伴发脑的其他异常，包括多数病例出现脑积水、导水管狭窄和分叉、丘脑融合、小脑回、半球间隙消失等等。ARNO1DCHIARI畸形伴发的脑积水，65是由于中脑导水管阻塞所致。在无导水管阻塞的病例中，脑积水可由几种形式引起，并且同一病例可能几种形式共同作用。324第四脑室正中孔和侧孔闭锁第脑室正中孔和侧孔的先天性闭锁非常少见，多为炎症引起，如急性化脓性脑膜炎的炎性渗出物可能会导致第1V脑室正中孔和侧孔闭塞从而导致阻塞性脑积水。325颅内良性囊肿与脑积水相关的常见囊肿是蛛网膜囊肿和室管膜囊肿。发生于后颅窝的蛛网膜囊肿很可能阻塞第四脑室出口处而导致阻塞性脑积水。室管膜上皮囊肿最常见于第三脑室、四叠体平面和桥小脑角区域也可以引起阻塞性脑积水。326血管畸形发生于大脑中线部位的血管畸形也可能引起阻塞性脑积水，这类病人很罕见。9神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究327炎症可由细菌引起常见的是细菌感染，也可由上皮样囊肿、颅咽管瘤的内容物等内源性物质溢出引起，炎性渗出物进入脑室系统阻塞脑脊液通路如中脑导水管处或第四脑室出口等处，进而引起阻塞性脑积水。328其他出血、创伤或者开颅术后都可能导致血凝块或者炎性物质阻塞脑脊液通路，进而引起阻塞性脑积水。33神经内窥镜下脑室系统应用解剖神经内窥镜由侧脑室前角进入侧脑室可以看到以下4个解剖结构1室间孔INTERVENTRICULARFORAMEN，即MONORO孔；2室间孔基底部的侧脑室内脉络丛PLEXUSCHOROIDEUSYELLTRICU1IL,ATERALIS；3中隔静脉SEPTALVEIN1丘脑纹状体静脉THALAMOSTRIATAVEIN等。后三者构成类似“Y”字形结构，三者汇合点即为同侧室IBJ孔位置。神经内窥镜通过室问孑L即可见到第三脑室前后部，前部可见到双侧对称呈白色的乳头体HAMILLARYBODY，其前方呈橘红色条纹状的部位为漏斗隐窝INFUNDIBU1UMRECESS，乳头体与漏斗隐窝之间即为脚间窝，此处的膜中央有一无血管区，即为穿刺造瘘的所在部位。ZOHDI认为选择位置相对固定的基底动脉BASILARARTERY和斜坡作为解剖标记，这样可以使造瘘口尽量接近鞍背而远离搏动的基底动脉以防止损伤基底动脉及其分支。见图2、3。34神经内窥镜下第三脑室造瘘术的优点目前普遍认为非交通性脑积水是神镜内镜手术治疗的良好适应证，第三脑室底造瘘术后，23以上的患者无需再行分流术川。，成功率在5090以上，并发症率在5以下，手术病死率低于1以下一6一扎旧一引。被认为是有效率最高，并发症最少，最易接受的手术方式。文献报道脑积水分流术后一年内有33失效，2年内有50失效，10年内有70失效OH业。相对于传统的脑室一腹腔分流术而言，第三脑室造瘘术有以下优点1没有异物植入，避免了与分流装置有关的分流管梗阻、感染等多种并发症以及心理负担及生活上的不便_3_H引2手术创伤小，符合微侵袭神经外科的原则，只需在颅骨钻一直径为ICM的骨孔就可将神经内窥镜植入进行操作；手术时间较短一般40MIN左右06；3整个手术在直视下进IO内蒙古民族大学硕士学位论文行，能够清楚的辨别颅内结构，了解神经内窥镜的位置，从而避免了造瘘的盲目性；4对于小儿患者，一旦手术成功就可避免因生长发育而多次换管的痛苦；5脑脊液通过造瘘孔进入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，脑脊液的循环与传统颅外分流术相比更接近于生理循环川，可以有效的维持颅内正常的压力平衡，发挥脑脊液的生理功能；6三脑室造瘘术后的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流；7部分禁忌行脑室一腹腔分流术的患者如腹水，腹腔感染者也可以通过该手术治疗。引。CINAL1I曾把三脑室造瘘术用于分流失败或感染粘连的非交通性脑积水患者，也获得了较好的疗效成功率7684。“。对于多次分流管堵塞而致分流失败的患者来说，三脑室造瘘术无疑是一种比较合适的替代疗法。35手术适应症及禁忌症国内外越来越多的临床实践表明，内窥镜已经从很多方面改变了神经外科手术，而阻塞性脑积水可谓是神经内窥镜应用中最好的适应症。”。术前手术适应征的选择不当将可能导致术中操作无法进行或者是造瘘术虽获成功但术后效果不佳而致手术失败。因此，选择恰当的手术适应征是避免手术失败的首要因素。HOPF等报道用神经内窥镜治疗17例阻塞性脑积水，有效率为8L。1年后他又报道100例阻塞性脑积水，有效率为769，疗效显示占位性病变和中脑导水管狭窄引起的阻塞性脑积水效果最好，有效率分别分别为95及83。合适的手术适应征应符合以下基本条件1CT或MRI证实为阻塞性脑积水自中脑导水管至第四脑室正中孔水平各种原因致狭窄或闭塞所引起的阻塞性脑积水；松果体区及后颅凹占位引起的脑积水在摘除病变后脑积水无改善；阻塞性脑积水合并交通性脑积水者，除单纯行第三脑室底部造瘘术外，应同时脉络丛烧灼术，以减少脑脊液分泌；三脑室造瘘术后因造瘘口太小或术后瘘口闭合导致的脑积水症状无明显改善或脑积水复发者。其他如脑积水颅外分流术后分流装置堵塞或继发感染者“1叫。颅内感染或脑室内、蛛网膜下腔出血后脑积水一”；第四脑室出口堵塞“及脑室内血肿破入脑室形成全脑室铸型以及伴有脑积水的患者；2室间孔直径和第三脑室的宽度须大于神经内窥镜的直径，且第三脑室内无巨大占位阻挡便于神经内窥镜的顺利操作5J；3患者脑脊液吸收功能正常且蛛网膜下腔脑脊液循环通畅。4思想观念的影响，操作者的经验以及仪器设备的配套情况也是影响是否采用神经内窥镜第三脑室造瘘术的决定性因神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究素。有统计表明U叫不同神经外科医师对相同的脑积水病例采用三脑室造瘘作为第一选择的比例从0100不等，平均为13。手术禁忌症包括1第三脑室底宽度小于5MM；2中间块过大，可能阻挡内镜通过3严重的第三脑室底下疝，造成鞍上池和脚间池的局部粘连；4有头部放疗史；5通常情况下，交通性脑积水不适合此手术。3；6脑脊液吸收障碍或静脉闭塞7基底池闭塞；36术前准备及手术方法361术前CT和MRI等影像学资料的研究1确诊为阻塞性脑积水；2判断手术可行性。室间孔直径和第三脑室的宽度须大于神经内窥镜的直径，无大的中间块阻挡手术入路，脚尖池无闭塞。谰二；3确定手术钻孔BURRHOLE位胃。通过LRI矢状位和冠状位片，室间孔和靶点造瘘口的连线向皮肤表面延伸，交点即钻孔位置，一般位于冠状缝前L2CM、中线旁开23AM。选择证确地颅骨钻孔位置很重要，应根据具体病例详细制定手术轨道；4避免损伤基底动脉。基底动脉损伤将会引起致命性的出血，如果要避免这一严重并发症，就需要更加全面细致的观察三脑室底的各个结构基底动脉顶端、大脑后动脉、后交通动脉、斜坡与乳头体的毗邻关系，防止因解剖变异而增加并发症发生的几率。BURTSCHER采用虚拟内镜技术以导航软件对第三脑室底进行RI三维重建来虚拟真实的内镜画面瑚，在一定程度上减少了手术风险。另外通过矢状位MRI来测量漏斗隐窝和基地动脉顶端的距离也可以增加手术的安全系数。“。362手术器械的准备1准备神经内窥镜手术系统。该系统主要由神经内窥镜包括硬质内窥镜和纤维软镜、光源、摄像机和监视器组成。硬质神经内窥镜简称硬镜，硬质神经内窥镜的外径一般应小于8MM，否则不仅直接损伤脑组织，而且还将损伤小血管，造成脑室内出血。所以目前常用以45MM和6MM，而外径4MM以下的硬质神经内窥镜只有照明系统、光纤系统和冲洗通道导致用途受限。内窥镜视角有0。、15。、30。、45。、60。、90。和11O。之分，实际操作过程中多采用0度和30度。硬质神经内窥镜具有视角广、成像清晰、光彩还原逼真和耐高温高压灭菌等优点，但同时应注意视野中物体变形。纤维内窥镜又称纤维软镜或软镜，纤维软镜的外径一般为07512内蒙古民族大学硕士学位论文4OMM，具有镜体柔软、可屈伸的特点，头部可根据需要进行成角或偏侧位转动，最大视角可达L60。，因此又称为可操纵内窥镜。光源现在一般多采用高亮度的氙灯冷光源。监视器和录像机监视器是是设备的重要部分，所有的神经内窥镜图像都在监视屏上显示；录像机则用于保存手术操作资料。其他其他如摄像头和冲洗设备等也是必不可少的。2准备操作器械。包括球囊导管、光导纤维激光、单极或双极电凝、微型钳、甚至内镜本身日。球囊导管操作简单、安全和有效，多做为首选。激光、电凝等可能误伤脚I8J池内的基底动脉，因而有些学者不建议采用。术前器械的消毒。脑室内窥镜手术对无菌要求较高，而神经内窥镜管腔狭小不易彻底消毒，因此要注意神经内窥镜的消毒工作，对于患者最好术前预防性应用抗生素。363麻醉和体位手术多采用气管插管全身麻醉下进行。仰卧位，颈部屈曲，使钻孔位置位于最高点，这样可以减少术中脑脊液丢失，减少术后颅内尤其脑室内积气的发生，通常将手术床摇成头高20。的头高嘟低位，然后再将顶枕部挚高2030度左右，用头架固定。也有报道在局部麻醉下进行的。364神经内窥镜下第三脑室造瘘术的手术方法1颅骨钻孑L麻醉成功后，为了使骨孔、室J日J孔、造瘘口在一条直线上，最佳入颅点为第三脑室底部与右侧室间孔连线的延长线在右额颅骨的投影点，一般采用位于冠状缝前L2CM、中线旁丌23CM处作长约3OCM的头皮切口，成人采用直形或小弧形切口，而儿章的头皮和颅骨很薄，若硬膜缝合不全，易发生脑脊液漏，故可采用小骨瓣开颅，弧形切开硬膜，术后还纳骨瓣，然后进行钻孔，骨孔直径大约LCM。J“2侧脑室前角穿刺切开硬脑膜后，电凝止血，先用脑室穿刺针试穿额角，放出稍许脑脊液，确定脑室位置，记住穿刺方向和深度，穿刺方向为两外耳孔假想连线中点，略偏向中线。将神经内窥镜镜鞘顺脑室穿刺针方向和深度缓慢送入侧脑室。最佳内镜方向为沿骨孔、室间孔、造瘘口连线指向第三脑室底部。第三脑室和双侧侧脑室均扩张明显的非交通性脑积水，在手术中应注意用平衡冲洗液进行低流速冲洗以保持术野清晰和避免术中脑皮质塌陷。3确认靶点通过电脑监视器观察内窥镜到达的位置，找到侧脑室内神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究脉络丛、中隔静脉、丘脑纹状体静脉构成的“Y”字形结构，将内窥镜通过室间孔送入第三脑室内，如室间孔被脉络从遮盖内镜难以进入三脑室时，可旋转内镜、改变角度后即可进入；辨清三脑室底的双侧乳头体及前方的漏斗隐窝部，在双侧乳头体之前与漏斗隐窝后的区域选择无血管区进行第三脑室造瘘。如果斜坡与乳头体间的间隙较为狭窄，造瘘口应在乳头体的正前方。立体定向则有助于引导内镜以合适的角度进入侧脑室及室间孔，当内镜进入脑室后，就可以在直视下进行操作。对于某些由于颅内占位而导致解剖变异的患者，或者由于颅内出血、感染导致脑脊液混浊的患者就十分有必要在立体定向神经导航下操作。运用无框架神经导航系统的立体定向神经内窥镜，通过立体定向设计最佳的轨道，在立体定向的引导下和神经内窥镜内窥镜的直视帮助下，可以精确定位靶点，而且不影响周围重要的神经、血管组织。术中则可以利用微血管多普勒探头经内镜进行术中的实时定位，从而避免造瘘时损伤血管。M。这些辅助措施在血管走行变异尤其是在术中直视下无法清晰辨认三脑室底部的解剖结构时发挥非常重要的作用。见图4。4造瘘最常用的是球囊导管，采用球囊导管的优点在于导管质地较软、头端钝圆，在穿通过程中若遇到血管可以自动滑丌。多数报道认为5MM以上的造瘘口已经足够。虽然球囊扩张损伤血管的机会大大减少，但是仍然有一些相对空间位置固定的小血管可能在急速球囊充盈过程中断裂，所以球囊充盈应缓慢进行，必要时进行小体积反复操作，最后才达到满意直径。若三脑室底过韧或很有弹性致钝性穿刺难以成功，则可以用电凝或微型钳等进行锐性造瘘，同样瘘口直径应大于5MM，以确保造瘘口的完全畅通。瘘口边缘可有少量出血，用双极电凝止血。操作时，动作要轻柔，以免损伤穿通动脉，造成严重后果。不少作者报告认为钝性造瘘较锐性造瘘更为安全埔一H”，多数学者认为不管采用那一种方法都应该有一个共同的前提既能够形成足够大的瘘口、又尽量避免损伤基底动脉及其分支。造瘘术中的重点就是对术中出血的处理，要着重于预防出血，尤其是三脑室底造瘘时一旦损伤基底动脉出血将难以控制。造瘘时的操作要非常轻柔，以37平衡液持续冲洗随时保持术野清晰避免误伤血管和重要结构，注意灌洗液中加入庆大霉素可以使术后感染率大大降低。造瘘时若三脑室底部较厚，手术应当格外小心轻柔，造瘘困难时不可勉强进行，应当及时改行分流术。5确认造瘘口完全畅通中间无软脑膜分隔是手术成功的关键。造瘘完成后，将内镜通过造瘘口，仔细观察脚间池内结构，有时会发现邻近第14内蒙古民族大学硕士学位论文三脑室底部的第二层膜，即LILIEQUIST氏膜，对这层膜同样要进行内镜丌窗疏通。我们支持文献中的建议，在造瘘后常规将纤维软镜送过造瘘口，以确认脑脊液是否沿基底动脉自由通过。如果造瘘成功，镜下可通过瘘口清晰的见到以下结构基底动脉及其分支、双侧大脑后动脉起始段、脑干腹侧面和动眼神经，并可见到脑脊液随脑搏动流入到脚间池。确认术野清晰后，将神经内窥镜及镜鞘逐渐退出。国外有学者采用数字动力学减影脑室造影来证实脑脊液循环通路的恢复情况，从而控制三脑室造瘘的开放程度阳驯。术中注意应用37林格氏液或生理盐水间断冲洗，神经内窥镜完全退出侧脑室腔前应将脑室内充满林格氏液或生理盐水，以防颅内积气以及大脑皮质塌陷所致的硬脑膜下出血和或积液。术毕在骨孑L置一明胶海绵并严密缝合皮下及头皮。有作者一虬报告采用明胶海绵封闭效果不理想，改为采用直径约5MM、长18MM的圆柱状止血灵填塞皮质隧道后大大减少了硬脑膜下出血和或积液的发生。见图5。6关于脑室外引流传统上术毕常规放置脑室外引流管，并连接测压装置。除了为了引流脑室内血性脑脊液为目的而进行引流脑脊液外，一般不常规引流脑脊液。如果术后34D内患者术前高颅压症状改善和或脑室内压力趋于萨常，可除去脑室外引流管反之应认为造瘘无效，及时行分流手术。37常见并发症及其预防和处理371术中并发症及其处理I脑室壁出血部分患者在对脑室底穿刺时可能会出现少量的出血，切忌盲目电凝止血，经术野持续冲洗37林格液或生理盐水后观察大多可自行停止，较明显的出血应尽可能找到出血点用双极电凝烧灼止血。一O。大量出血可使得手术视野模糊，影响操作，或者术后血凝块堵塞造瘘口而导致手术失败，因此造瘘时应尽量选择在无血管区域，对于无法避开的小血管应先电凝止血，然后再行造瘘，一般可避免这种情况的发生。2脑室内占位病变出血部分患者存在第三脑室内占位病变，在造瘘术前处理占位病变时可能出现病变出血导致造瘘术不能顺利进行。对于这种情况，术前应作好处理术中处理出血的思想准备，出血较多又不易止时应终止手术改行开颅手术。3第三脑室底部增厚第三脑室底部增厚是较为常见的解剖变异，有文献报道发生率在L6左右H靶，而有颅内感染病史的患者发生率更高。对于第三脑室底部增厚的患者，由于在进行造瘘时对下丘脑结构的牵拉力量神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究比F常人要大的多，对手术操作可造成一定影响，并增加术后发热、尿崩等并发症的发生，因此操作要轻柔，不可过度牵拉5。372术后并发症及其处理1发热一些患者术后可能出现短期轻微程度的发热，一般是因为术中冲洗液对脑室壁特别是对第三脑室底刺激所致。38例病人中仅2例发生非感染性发热，发热率为526。术中尽量减少冲水，尤其在第三脑室底部操作时可不冲水或少冲水可减少此类情况的发生。对于发热的患者，可采用少量地塞米松处理，而高热病人应想到颅内感染的可能。2颅内感染POPLE等报告工作初期术后颅内感染率为1O，我们通过术前预防性应用抗尘素、术中灌注液中加入庆大霉素等有效地降低了感染的发生率，38例病人中无L例发生感染。造成术后脑室内感染的原因往往是多方面的，脑室内窥镜手术对无菌要求较高。”一，术中无菌操作不严格或是内窥镜消毒的不彻底均有可能导致颅内感染。有学者认为神经内窥镜管腔狭小致使管腔内消毒不彻底可能是术后感染的主要原因引。一旦出现颅内感染应及时全身应用敏感且易透过血脑屏障的抗生素，必要时行脑室穿刺双侧置管引流，抗菌素盐水冲洗。3颅内积气多因神经内窥镜退出侧脑室前冲洗液灌注不足所致。少量的颅内积气可自行吸收消散，可不予处理。积气较多者，应行穿刺排气。4硬膜下出血和或积液多发生在术前大脑皮质较薄且术中脑室腔内冲洗液灌注不足的患者。部分因内窥镜较粗，经皮层进入脑室时相当于作了脑室、皮层造瘘，脑脊液由内镜造成的创道流至硬膜下形成硬膜下积液O0。因此对于大脑皮质较薄的患者，神经内窥镜退出侧脑室前应用冲洗液保持一定压力持续灌注。少量的出血和或积液，若无症状可不予处理，可自行吸收。出血和或积液量较多且有症状者，可行局部钻孔置外引流。5多尿或尿崩在第三脑室底操作时，由于刺激了下丘脑下部或损伤垂体柄者可导致尿崩。38例病人中L例出现了暂时性尿崩，发生率为263。因此术中造瘘口定位要准确，操作要轻柔，避免过分牵拉，一般可避免这些并发症的发生。术后出现多尿多为暂时性，若尿量较多200MLH时，可泵注垂体后叶素或者口服长效药物弥凝片。6手术无效或效果欠佳术前诊断错误或同时合并交通性脑积水的患者可出现手术无效，另外阻塞性脑积水同时伴有脑脊液吸收障碍的病例，CT和MRI也无法明确诊断，也可能会出现手术效果欠佳。其它可因为手术时造瘘口未完全畅通或是瘘口畅通后由于脑室内出血或炎症致赘生物生成16内蒙古民族大学硕士学位论文堵塞瘘口引起手术效果欠佳。对于这样的病例，应当术前明确诊断，严格掌握手术适应症。术中造瘘后必须确认瘘口通畅，在造瘘成功后，将内窥镜回撤几毫米，可观察到瘘口的分叶状边缘象海草一样向前向后漂浮不定可证实脑脊液的流动。引。这时将纤维软镜送过造瘘口，可确认脑脊液是否沿基底动脉自由通过。如果造瘘成功，镜下可通过瘘口清晰的见到以下结构基底动脉及其分支、双侧大脑后动脉其始段、脑干腹侧面和动眼神经。在确认瘘口通畅，确定脑室内无活动性出血后方可进行下一步手术处理。对于瘘口通畅而手术无效或疗效欠佳者应及时行脑室腹腔分流术。另外对于手术无效或者效果欠佳的患者，有文献报道的以下因素也与造瘘术的高失败率有一定关系病例中包括因脑积水颅外分流术后分流装置故障或继发感染而实行三脑室造瘘术的患者；早期采用脑室造影引导下造瘘的患者手术失败率较高老年患者或婴幼儿伴有四脑室积水的患者术前或术后有颅内感染的患者术后瘘口闭合的发生率较高等，具体原因尚不完全明了。其它并发症尚有因术中损伤穹窿致记忆力障碍；脑室底操作时误伤动眼神经致动眼神经麻痹脑内及脑室内迟发性出血；偏瘫中脑损伤引起的意识障碍基底动脉损伤引起致命性出血”。等。通过术中严格操作，术后处理得当一般可避免这些并发症的发生。38辅助技术的应用381术前影像学检查术前通过矢状位MRI可以了解第三脑室底部的神经血管结构，从而有助于术中准确选择造瘘点大大提高手术的成功率和安全性。6。382立体定向技术和神经导航技术的应用立体定向技术对第三脑室造瘘的顺利进行有很大帮助。立体定向仪能够借助CT和MRI的资料为第三脑室造瘘提供准确的术前定位，同时也能够提供可靠的固定。对于解剖结构变形和各种原因导致视野不清晰的患者尤其有帮助。MUACEVIC等报道了结合导航技术的第三脑室造瘘术，认为在孟氏孔偏小、三脑室不规则或术中出血等原因致视野不清晰的情况下，应用神经导航技术可以减少并发症的发生_一。然而，立体定向技术同样也存在着操作费时，术中脑漂移直接影响定位的准确性、安全性等问题，并且由于神经导航装置过于昂贵和复杂，在一定程度上也限制了其在临床中的应用。17神经内镜三脑室造瘘治疗阻塞性脑积水的临床研究383术中超声引导和监测技术的应用AUER于L992年首次报道了超声技术在神经内镜手术中的应用，应用超声技术使手术在内镜直视、超声显示屏或多普勒频移示波器的同时监测下进行，能够清楚辨别颅内血管、神经及内窥镜所到达的位置，大大降低了手术中误伤的风险，更有效的保证了手术的安全性。在神经内窥镜三脑室造瘘术中利用微血管多普勒探头进行血管超声探测能对基底动脉和大脑后动脉进行术中实时定位从而避免造瘘时损伤血管。RICHIRD曾报道利用术中超声技术成功的避开了一例紧邻三脑室底中线纵向走行的基底动脉，并认为利用术中超声引导有利于内窥镜顺利通过室间孔，并较立体定向技术更加简便、快捷柚。39术后疗效评价体系的建立由于神经内窥镜三脑室造瘘术在临床上丌展的时间相对较短，因而目前对于三脑室造瘘术的疗效尚无公认的明确有效的评价体系。而这项评价体系对于手术适应证的选择和术后的疗效分析等都具有重要意义。因此我们认为这是一项急待解决的问题。根据一些文献报道。“L第三脑室底造瘘后3个月症状消失的患者预后很好，因此我们目前将术后第1次随访的时I刨定为术后3个月，随访内容包括颅内压的测量、症状、体征和影像学检查等。然而应当引起注意的是许多颅内压降低以及症状改善的程度与脑室大小的减小程度并不同步。有文献报道三脑室底造瘘后颅内压降低、症状消失的患者中有1138左右的患者脑室大小无明显变化。38。因此有学者把颅内压是否恢复正常作为疗效的根据分为有效和无效两类的评价引，但这种评价对于一些颅内压有改善而脑室大小未恢复至正常的患者的评价成为空白。因此我们认为术后评估依据应该是主要以颅内压降低、症状体征的消失等为准，影像学检查作为辅助手段。对于颅内压的观察强调进行眼底检查，以观察视乳头边界是否清楚来衡量。如果患者视乳头仍水肿，则有必要行腰穿测压与术后早期腰穿压力对比。影像学随访的作用为1辅助判断造瘘口的通畅情况。2在疗效差或完全无效时可以帮助寻找原因。3观察脑室大小以及脑沟回的变化。因此我们认为在术后3个月或是症状无改善的第1次复查时应该行MRI检查。由于三脑室底造瘘口有可能在术后出现封闭，有报道卟卜发生率约为10，因此我们认为长时间的随访是必要的。由于三脑室造瘘术在临床开展的时间相对较短，尚无大宗病例的长期疗效的报道，因而对于神经内镜三脑室底造瘘治疗阻塞性脑积水内蒙古民族大学硕士学位论文的长期疗效仍有待于进一步丰富和总结经验。总之，神经内窥镜镜第三脑室底造瘘术具有微创，简单，并发症少，术后恢复快等优点，并且一旦手术成功可能终身免去分流装置的植入，能够为患者建立更接近生理性的脑脊液循环，因此正逐渐成为阻塞性脑积水患者手术治疗的首选方法。4结论神经内镜第三脑室底造瘘术治疗阻塞性脑积水，具有疗效确切、微创、手术时间短、而且并发症的发生率比较低，安全系数高等特点。手术在直视下进行，能清楚地辨明颅内的血管、神经及内镜所到达的位置，避免了盲目性，使手术更加安全；脑脊液通过造瘘EL进入正常生理性的循环吸收过程；避免了体内置管给患者带来心理上的负担及生活上的不便，避免了分流术所带来的堵管、感染、分流过度或不畅等并发症；部分禁忌行脑室腹腔分流的病人亦可行该手术，还适用于分流术失败的病人；小儿患者还可避免多次换管的痛苦。总之，我们的结果表明ETV是治疗阻塞性脑积水最有效的方法。ETV对炎症后和脑室内血肿导致的脑积水也有很好的疗效。ETV的潜在的并发症较分流术更严重，经过术前精心准备、术中辨明解剖、轻柔操作等可减少或避免并发症的发生。在我们38例ETV中，无永久致践或致死者。为了正确客观的评价三脑室底造瘘术的术后疗效，建立准确、适用的评价体系和进行长期的随访时有必要的。EVT已被许多学者认为对于阻塞性脑积水来说是一种有效而且安全系数高的治疗方法。在某种意义上克服了分流术的局限性，降低了术后并发症，减少了手术费用，在欧美许多国家EVT已逐步取代分流术而成为治疗阻塞性