二级综合医院评审第三章患者安全制度规范流程汇编.

二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存1患者身份识别制度及重点环节的流程程序为了严格执行查对制度，准确识别患者身份，保障住院患者权益及生命安全，特制定宜良县第一人民医院患者身份识别制度及重点环节的流程程序。一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。三、我院患者身份识别采用患者姓名、年龄和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人“你是XXX吗”，而是要询问病人“请问你叫什么名字”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。四、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。五、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。六、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。七、要求各科室对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。八、“腕带”牌记载患者信息包括科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。九、要求重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、进入手术室以及处于昏迷状态的所有患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。十、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。十一、完善各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全交接程序与记录。十二、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。一手术患者识别采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对依据手术通知单和患者病历查对患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位左、右等。接患者之前手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后麻醉医生查对。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存2麻醉之前手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。要求规范填写手术安全核查表，并入病案保存。二输血患者身份识别采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、住院号并与患者核实后方可抽血配型。输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型含RH因子及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型含RH因子，无误后方可输入。三血液透析患者身份识别对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。1长期进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采取三种方法识别1患者姓名、性别、年龄；2核对患者身份证明；3患者家属确认。2临时进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别1患者姓名、性别、年龄；2患者家属确认。3透析室医务人员双人核对并签字。四ICU患者身份识别采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”方法中的两种方法识别。五急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别1患者由急诊科转入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于病人交接登记本中。2患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于病人交接登记本中。3患者出产房进入病房，由妇产科产房护士和病房护士共同确认患者身份并双签名于护理记录中。六昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前识别患者的手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好转科交接登记记录。护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。七门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实现信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存3输血查对制度一、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含RH因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。二、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。三、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含RH因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。四、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含RH因子），无误后方可输入。五、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。六、输血单应该保留在病历中。手术查对制度一、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位左、右。二、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。三、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。四、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。五、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。六、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。医疗操作查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存4二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。6、对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏4、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存53、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。护理操作查对制度一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对；每周大查查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查操作前、操作中、操作后查对；七对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。四、输血取血时应和输血科发血者共同查对。三查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍，在医嘱上两人签名。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。五、服药、注射、输液须经两人查对后再执行。1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查操作前查、操作中查、操作后查。七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。4、摆药后必须经第二人核对方可执行。5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存6对，用后保留安瓿。6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。介入手术术前患者确认制度1、为患者实施介入手术前，必须进行确认，保障每一位患的安全。2、术确认的内容为姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术方式、手术部位示、麻醉方式、术前准备、患者手术和麻醉同意书的签署情况、既往手术史和感染史、医技检查报告等。如有不符，立即核实。3、在实施介入手术前，操作者要主动与病人进行沟通，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。4、在进行介入手术前，实行“暂停”程序，术者、护士在执行再次确认，无误后方可进行手术。5、认真做好确认文件记录，参加确诊者须签字。急诊与病房之间管理流程和交接规范一、管理流程1、对急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化做好各项记录。2、急诊科首诊医师在接诊患者后，须初步检查（包括必要的医技检查），作出初步诊断，认为可在观察室接受治疗的，不应收入病房，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊病人要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天。3、对于需要住院的患者，应按照“专病专治”原则收入相应专业病房，如患者病情复杂，接诊医师一时难以界定收治，须立刻请示急诊科主任（白班）或院领导指定收治科室。4、疑难、危、重症病员应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人。二、交接规范1、患者在转入病区的途中，急诊科须安排护士/医师护送，危重患者还须做好途中抢救的准备，二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存7确保患者安全。2、患者进入病区后，急诊科护士/医师与病区护士/医师进行床旁交接，交接内容包括姓名、性别、年龄、现病史、既往史、过敏史、印象诊断、医技检查资料、其它情况、注意事项等，以及患者的相关物品。3、双方护士/医师交接完毕后在交接单上做好记录，核对无疑后签字。急诊与手术室之间管理流程及交接规范一、管理流程1、对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室施行手术。2、送病人之前，急诊科室应完善术前检查（包括体温、血压、脉搏、呼吸等常规检查及B超、CT、血常规等医技检查），进行心电监护，配好术中用血，必要时马上输血。3、认真填写手术通知单，电话通知手术室。4、手术室接电话通知后，立即做好急诊手术准备，安排护士在门口等候。5、在护送患者的途中，要注意观察病人的呼吸、心跳情况，有静脉通道的要保持通畅，各种管道要连接紧密，保持通畅。6、病区护士、手术室护士交接所需的文件资料与物品（如病历影像资料、术中特殊用药等）。二、交接规范1、手术患者做好术前准备后，由病区护士填写交接单，并护送患者至手术室。2、患者送至手术室，手术室巡回护士与病区护士根据手术病人交接单逐项核对，进行交接签字。交接事宜如下（1）核对病人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、术前诊断、手术名称、手术部位、药物过敏、血常规、术前四项化验（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）、X光片、术中带药、备血等，进行患者识别。（2）术前准备是否完善（皮肤准备，是否插好胃、尿管，术前点滴时候已经执行等）；（3）病人身上的首饰、假牙是否取下；（4）一起核对带手术室的物品；3、交接完毕后，双方护士/医师在交接单上做好记录，核对无疑后签字。手术（麻醉）与病房管理流程和交接规范一、管理流程1、严格执行宜良县人民医院关于施行手术和常施手术分级管理的规定（见职工手册）。2、术前一天，病区发手术通知书至手术室（麻醉科），麻醉医师进行术前查房，签署麻醉前与二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存8病人家属谈话记录。3、手术当天，病区护士送病人至手术室，双方严格进行查对和交接，签收交接单。4、手术室巡回护士将患者送至指定的手术间，为病人建立静脉通路，协助麻醉师做好麻醉。5、手术开始前，手术室洗手护士与巡回护士共同清点物品并记录，安置手术体位，配合手术，及时提供术中所需物品，共同清点及时记录。6、手术完毕，由麻醉师、巡回护士共同护送病人；全麻病人护送至恢复室；硬膜外麻醉、局部麻醉病人护送到病房，做好交接工作。二、交接规范（一）手术室人员与病房医生、护士交接，全面了解病人的情况，并按患者识别制度进行患者识别。（二）交接内容包括1、一般情况病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2、麻醉前状态（1）简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。（2）心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。（3）病人对术前药物反应及监护导管置入情况。3麻醉情况（1）麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。（2）麻醉中遇到的问题，如困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。（3）麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。（4）目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。（5）预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4、手术情况（1）所施手术及术中遇到的问题。（2）术后应特别注意观察的问题。（3）预测可能遇到的问题，如止血问题、血液制品补充等。（三）交接无误后，做好交接记录，双方在交接单上签名。产房与病房管理流程和交接规范一、管理流程1、产房医护人员热情接待产妇，严密观察产程，并注意听胎心音，观察产兆，及时记录，适时送产房，发现异常情况及时通知医师。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存92、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、评分、交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带。用标明同样内容的包被包裹。（分娩后，必须让产妇确认新生儿性别，仔细进行体格检查，戴手腕标记，留脚印和产妇指印。）3、剖宫产手术，应由手术医生告之产妇婴儿的性别。清醒的产妇让其看性别，不能将婴儿随意交给家属，应由助产师（士）将婴儿抱回病房，以免被冒领。4、产妇分娩后产房留置观察二小时,观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房/病区病房,并与病房护士进行床头交接。5、建立新生儿（婴儿）交接手续。除沐浴时，必须由产妇或家属随同前往。因医护工作需要母婴暂时分离时，应有简易的凭证供产妇执存。二、交接规范1、由产房助产师（士）护送产妇及新生儿（婴儿）至病区病房。2、产房助产人员与病区医师/护士双方进行床头交接，交待注意事项，并进行患者识别。3、交接时新生儿（婴儿），邀请产妇家属参与，共同进行确认。4、认真做好交接记录，并在交接单上签字。检验科查对制度及患者识别管理流程一、查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄住院号、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检查后、查对目的、结果。进修、实习人员检验时，要由带教人员负责复核。5、发报告时，查对单位；并签署全名或盖章。二、患者识别管理流程（一）目的规范检验标本的送检和接收，确保结果的准确、可靠。规范检验结果的登记及保存制度。（二）适用范围临床血液、体液、尿液、大便、生殖道分泌物的送检和接收。检验科各专业组检验结果的登记及保存。（三）支持性文件全国临床检验操作规程。（四）操作人员检验科全体人员（五）具体步骤1、血液、体液标本门诊患者采血时，首先应该确认病人姓名，并且将姓名和编号写在真空采血管的标签处。如果一次采血要采取几个标本时，应推荐按以下顺序采血血培养管；无添加剂管；凝血试验管；有添加剂的管不同添加剂管按以下顺序采血1枸椽酸盐管；2肝素二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存10管；3EDTA管，4草酸盐氟化物管。各病区于清晨采集完血液标本，并填写/打印完标本清单后，由送标本人员立即送至检验科，检验人员对标本进行核对签收。核对的内容包括姓名、床号、检验项目、样本种类。核对无误后由检验人员在签收单上签名。采血人员采血时应签名登记，对标本管要准确无误地做标记，对标本的采取时间年、月、日和具体时间及有关情况必须认真记录。2、生殖道分泌物标本由经管医师采集样本后，交由病人立即送至检验科。尿液、大便标本由病人自己留取后立即送至检验科。检验人员按照血液标本的方法进行核对和签收。3、急诊标本病区采集完病人的急诊检验标本后，填写急诊签收单。由送标本人员立即送至检验科，检验人员核对无误后签名并注明收到标本的时间（精确到分钟）。4、收到标本后，检验人员应对标本进行编号。根据检测项目的种类，分别从1号开始编。任何检测项目均应一次性注明所有申请单的检验日期，以便唯一标识标本。5、检验人员收到各种标本后，均应立即进行检验，如遇班外时间送来的非急诊标本，不能保存的标本（如脑脊液，血糖测定等），必须马上测定。若需长期保存的标本，则应分离出血清于冰箱冻存。6、样本的送检过程中应注意轻取轻放，不可剧烈震摇。亦不可被雨水、尘土等杂质污染。7、检验报告单发出后，将血液标本分门别类放置4冰箱保存三天。8、每天日常检验工作结束后，由负责具体检验的检验师或高年资的检验师在电脑终端上对检验结果进行认真的审核，审核结束后结果即自动保存在电脑中。保存在服务器中的检验结果必须与通常的检验报告单完全一致，含有病人的基本信息、标本种类、检验结果、检验日期和审核日期等。9、所有的检验报告单均为正式医学文书。病区检验报告单生成后每组均放在指定的地方，于当日下午4点半钟由清洁员带检验标本送检清单至各病区，由病区护士签收，不得无故拒绝；签收后的检验标本送检清单由检验科保存。涉及急诊的检验单均专门另行放置，以便快速传递。病区报告单不可直接交给病人。门诊检验报告单原则上由本人或其委托的亲属凭报告单领取通知单领取。如遇领取通知单丢失，需查阅病人的病例后方可领取报告单。报告单由专人发放给病人，严格注意保密，不可向无关的人员泄漏病人的检验结果。原则上不接受电话查询，如遇特殊情况，亦要求病人提供详细的个人身份信息，确定无误后方可告诉病人结果。X线、CT检查及放射介入治疗查对制度及患者识别管理流程一、查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存114、发报告时，查对科别、病房。二、患者识别管理流程1、接到申请单时，责任人要主动与患者或家属沟通，核查姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、部位等情况，共同进行患者身份识别。2、对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，要对照腕带信息进行识别。3、在患者识别中，如有疑问不可进行检查，立即查实，确认误后方可检查。4、禁止仅以房间或床号作为识别的依据。5、开始X线、CT检查前，再次对患者进行身份识别，确保准确无误。6、在介入治疗实施前，实行“暂停”程序，术者、护士在执行最后确认程序后才可开始实施介入治疗。特殊检查室（心电图、脑电图、超声等）查对制度及患者识别管理流程一、查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。二、患者识别管理流程1、检查前，核查患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、部位等情况，并主动邀请患者或家属参与识别。2、对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，要对照腕带信息识别。3、在患者识别中，如有疑问不可进行检查，立即查实，确认误后方可检查。4、禁止仅以房间或床号作为识别的依据。高压氧室查对制度及患者识别管理流程一、查对制度1、工作前，查对舱内各种抢救物品、器械及常规用物的应备情况，保持常备状态。2、治疗前，查对病员姓名、性别、科别、床号、住院号（门诊号）、诊断。3、多人同时治疗时，认真清点入舱人数，做好记录；出舱后再次清点，不可将病人遗忘在高压氧仓内。4、患者进舱前，查对禁止带入舱内物品（香烟、火柴、打火机等易燃品以及是义齿、首饰、手表等）是否取出（下）。二、患者识别管理流程1、高压氧室护士与病区/门诊护士，共同对患者姓名、性别、科别、床号、住院号（门诊号）、二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存12诊断进行识别，并主动邀请患者或家属参与。2、对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，要对照腕带信息识别。3、在患者识别中，如有疑问不可进行治疗，立即查实，确认误后方可检查。4、禁止仅以房间或床号作为识别的依据。患者腕带标识制度与操作程序为认真落实患者安全目标，高度重视病人安全，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，真正树立“以病人为中心”的核心服务理念，提高医务人员对患者识别的准确性，最大限度地减少诊疗操作错误，提高检查、治疗的安全性，特制定宜良县第一人民医院患者腕带标识制度与操作程序。一、腕带标识制度1、全院各临床科室，尤其是ICU、重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等，须使用腕带对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者进行标识。2、腕带作为辨识患者的一种手段，进行各项诊疗操作前须与腕带上的信息进行核对。3、手术患者使用红色腕带，昏迷、神志不清、无自主能力等危重症患者使用蓝色腕带，婴幼儿使用专用的腕带（红色）。4、严禁医务人员或患者及家属随意将腕带标识取下。5、患者佩戴腕带如出现过敏反应，应立即拆除，并及时作相应处理。二、操作程序1、对确定使用腕带的患者，医护人员需向患者及家属说明腕带标识的重要性，取得对方的合作。2、认真书写患者的病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄等腕带标识信息内容，须准确无误，字迹工整，不得潦草难以辨认。3、正确选择腕带佩戴的部位，一般为皮肤完整，无擦伤、血运行良好的手部，特殊情况的佩戴于下肢。4、小心为患者佩戴腕带，松紧适宜，不得划伤患者的皮肤。5、患者出院或转科时由护士用剪刀拆除腕带。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存13医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱开写需以书面方式下达，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师开出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率行为。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、医嘱执行流程1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存14处方评价制度一、目的建立医院处方评价制度，提高处方质量，促进合理用药。二、范围中、西药处方、用药医嘱单。三、责任者医务科、药剂科。四、制度（一）处方评价的形式对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方。（二）处方用药合理性的评价依据各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。（三）处方评价的标准处方管理办法。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。1、处方格式（1）前记中“医疗、预防、保健机构名称，处方或医嘱领药单印刷顺序号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断（暂不能下诊断时为写上初步印象），开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；（2）正文未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；（3）后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项；（4）处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。2、处方书写规范（5）开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致；（6）开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；（7）每张处方未限于一名患者的用药；（8）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；（9）处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。（10）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”“备用”等含糊不清字句；剂量与数量没有用阿拉伯数字书写；（11）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；（12）西药、中成药、中药饮片未分开开具；（13）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；（14）中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎煮的特殊要求未二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存15注明在处方所列药品之右上方，及加括号，如布包、先煎、后下等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明；（15）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；（16）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案；3、处方用药合理性（17）对规定必须做皮试的药品，未注明过敏试验及结果的判定（皮试需注明皮试结果、做皮试人员签名、皮试时间、做皮试药品批号）；（18）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；（19）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；（20）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求；用药量可酌情延长的适应范围主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药等）。（21）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；（22）有重复给药现象；（23）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（24）选药不合理，存在用药禁忌；（25）抗感染药物滥用。4、其它（26）非本医疗机构注册医师开具的处方；（27）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药品。四、处方评价的方法1、采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式；2、医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议；3、定期汇总各类不合格处方的频次情况，通过医院内部刊物药讯和院内网络等方式进行通报公示。4、通过引入奖惩制度，对不合格处方进行院内公示并限期整改，对开具不合格处方的医师进行经济处罚，对处方开具、调配、审核过程中出现的违反处方管理办法的责任人进行经济处罚。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存16一、口头医嘱制度1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，得到医生确认无误后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。9、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理二、口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱护士复诵一遍与医生共同核对药物实施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名医嘱查对制度一、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。二、主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。三、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。四、护士长每周总查对医嘱一次。特殊情况下医务人员沟通制度一、医务人员要坚持“以本人为中心”的思想，转变服务理念，加强相互间的沟通，以提高医疗质量，保证医疗安全。二、医疗工作中发现患者及其家属对医疗服务质量和服务水平以及收费等存在异议或者医疗工作存在某些缺陷，以及某些特定情况，有可能发生医疗纠纷时，医务人员须及时沟通，保持口径一二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存17致，并注意保护病人的合法权利。三、在通常诊疗活动中，医务人员之间保持有效沟通，在特殊情况下医务人员之间应加强沟通的力度，保证医嘱的正确执行。四、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即组织医务人员进行预防性沟通。五、对于疑难、危重患者以及治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊、院内会诊进行沟通。六、医务人员之间的每次沟通，须详细做好记录。手术患者术前准备管理制度一、凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的患者必须检查血型及术前感染筛查（肝功能、乙肝三项、HCV、HIV、梅毒抗体）。二、择期手术患者，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。三、手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，内容包括患者病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或抢救患者不能签字，患者或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科或总值班处理，并在病历上详细记录。四、主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容必须记录在术前讨论记录本及病程记录中，并上报医务科或业务院长审批。五、手术医师的确定应严格按手术分级授权管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，并及时上报医务科备案。六、手术时间安排提前一天通知手术室，术前应检查护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。七、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。八、严禁在未完成术前充分准备及评估前为熟人提前手术。九、手术室有权拒绝未完成相关术前准备的患者进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存18十、医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。十一、当日参加手术的成员（手术者、助手、麻醉师、器械护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。十二、认真核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。十三、术中需输血时，严格按临床输血技术规范执行。十四、手术前及手术后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。十五、对需使用特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物的患者按国家有关规定执行。十六、各科室应切实做好围手术期患者的相关管理及准备工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医务科处理。患者手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定宜良县第一人民医院患者手术部位识别标示制度。一、目的提供病人安全医疗环境，确保病人手术部位正确性，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。二、方法医师在手术交接核查表注明手术的部位，并在病人手术部位皮肤上做标示，特别是涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。三、标示时机急诊手术接诊后由手术医师取得病人及家属签字同意后做标记。择期手术手术前一天由手术医师取得病人及家属签字同意后做标记。四、标示原则（一）经病人签字同意才能在皮肤上注记手术记号。（二）凡有左右侧之分的术式均需做手术部位注记。1、左右脑手术2、左右耳手术3、左右眼手术4、左右侧颈部手术5、左右侧乳房手术6、左右侧胸腔手术7、左右上肢手术二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存198、左右下肢手术9、左右侧肾脏手术10、左右侧腹股沟手术11、脊椎融合手术12、外周血管手术（三）以上手术部位，不管是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需执行手术部位标示。五、标记方式（一）使用不掉色油性记号笔。（二）以不掉色油性记号笔，在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。（三）患处已有纱布、石膏、牵引等，统一标记位置在包扎物上方23横指约45公分处。六、手术部位辨识及标记操作（一）手术医师确认病人的手术部位后，以不掉色油性记号笔划记。（二）病人送至手术室后，由手术室接待护士确认手术部位，并在手术交接核查表签字确认1、意识清醒的病人，请病人说出医师要执行手术的部位，核对手术交接核查表及确认手术部位标记是否正确。2、未成年、老年人或意识不清病人，请家属说出医师施行手术的部位，核对手术交接核查表及确认手术部位标记是否正确。3、数据不完整时，通知手术医师至手术室等候区，完成手术交接核查表及手术部位标记。（三）病人进入手术间后，手术室巡回护士再次确认手术部位，并在手术安全核查表签字确认1、意识清醒的病人，请病人说出医师要执行手术的部位，核对手术交接核查表及确认手术部位标记是否正确。2、未成年、老年人或意识不清病人，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术交接核查表及确认手术部位标记是否正确。3、在手术操作前，手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士一起再次确认手术部位。七、禁止将无手术部位标示的病人接入手术室。手术部位识别标识工作流程二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存20手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医生蓝笔“”标识手术部位手术室护士检查标识无“”标识有“”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉医师手术手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，经治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适合每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定宜良县第一人民医院手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一）、术前24H手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。、评估内容如下（1）手术切口清洁程度二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存21手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1正常的患者；P2患者有轻微的临床症状；P3患者有明显的系统临床症状；P4患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5如果不手术的患者将不能存活；P6脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。（4）属急诊手术在“”打“”。（5）手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。（6）随访切口愈合与感染情况在患者出院后24H内由主管医生填写。手术风险评估流程手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估二级综合医院评审标准（第三章）患者安全制度流程规范汇编内部资料注意保存22本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标