安全生产(保卫)、规章制度和操作程序及安全生产责任制

襄阳市第五人民医院2012年加强安全生产制度建设保障医疗安全后勤部门2012年10月目录安全维稳规章制度1安全生产管理制度3医疗安全管理制度5消防、保卫安全管理制度7防止术式错误相关制度13质量管理制度18医院安全责任制度19医疗废物管理责任制23医疗废物管理责任追究制26医疗废物各种管理制度28医疗废物管理要求33医疗废弃物流失泄露扩散和意外事故应急预案39医疗废物发生流失、泄漏和意外事故时的报告制度41医疗废物流失、泄漏等事故紧急处理流程43医疗废物收集处置工作流程图44医疗废弃物收集办法及流程图45医疗废物分类目录（1）46医疗废物分类目录（2）47部门医疗废物分类收集操作流程48医疗废物管理培训知识测试参考题52医疗废物管理条例培训试题59加强医疗设备质量活动实施方案63进一步开展安全生产隐患排查治理工作实施方案71医疗设备保养维护管理制度76医疗设备维护保养方法80医学装备使用评价制度85医疗设备的应急管理程序与规范86医疗设备报废制度90医疗器械设备报废更新制度92医院安全生产规章制度93安全生产应急预案96应急物资储备管理制度98安全生产教育培训制度101应急预案演练记录102应急准备与响应流程图1032012年应急预案演练计划104医院保安工作制度105襄阳市第五人民医院111医院保安人员在岗违规处罚细则112医院消防安全管理制度114医院特种设备的安全管理115安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制1安全维稳规章制度为进一步深化“安全维稳”各项工作任务的落实，切实做好安全事故的防范工作，坚持“安全第一，预防为主”的方针，确保不发生安全生产责任事故，推进经济社会和谐协调发展，特制定安全生产规章制度一、进一步提高对做好当前安全生产工作重要性的认识，加强领导，落实安全责任深刻认识做好安全生产工作的重要性，牢固树立“以人为本”的理念，坚持科学发展观，扎实做好安全生产工作。主要负责同志作为安全生产第一责任人，要亲自研究部署当前安全生产工作。分管负责同志要亲自督促检查安全生产工作的落实情况，组织力量对本单位的安全生产工作逐项排查，针对薄弱环节制订严密的防范措施，认真落实整改到位，坚决杜绝重特大安全生产事故的发生。二、全面落实安全生产工作措施，抓好事故防范工作，消除安全生产隐患广泛深入地开展安全生产知识宣传教育，提高各级各类人员的安全技术素质和事故防范能力，落实安全生产措施，全面强化安全生产管理。一切实加强用电安全和单位消防管理。定期组织对单位内的电线线路进行全面检查，发现线路老化等问题要立即着手整改。要对照国务院关于进一步加强消防工作的意见（国发15号）的要求，重点对消防通道、灭火器功能状态和消火栓功能状态进行检查，排除安全生产隐患，对消防通道一时难以整改到位的要明确专人负责发生事故时的疏散工作，对重点物品酒精、氧气瓶要落实专人进行管理，严格执行各项管理规定，对任何违反安全生产规章制度的行为和个人都要严肃处理，不得姑息。二切实加强麻醉品、危险化学品的安全管理。针对卫生系统的特点，重安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制2点对麻醉品及有毒化学试剂强化管理，对麻醉品及有毒化学试剂购买、运输、储存、使用和废弃处置等环节制定严密的管理措施，加强监管，落实管理责任，每日对麻醉品、有毒试剂特别是剧毒试的使用情况加强自查，确保不发生被盗、散落等情况。三切实加强对人员出行及救护车辆出勤的安全管理。加强对出行人员的安全教育，大力宣传交通安全法，重点对救护车辆驾驶人员进行监管，严防疲劳驾驶、酒后驾驶，对各类交通运输工具的技术性能和状态进行检查，防止带病出车，对救护车随车携带的氧气瓶认真进行检测，确保随车易燃易爆物品的使用安全。（四）确实加强对高压锅的安全管理。专人负责定期对高压锅进行全面安全检查，重点检查高压锅的供电线路及自动减压设备情况，发现老化立即更换。高压消毒有专人负责，消毒值班人员要坚守岗位。五切实加强医疗卫生质量管理。按照“医疗卫生质量管理年”要求，不断提高依法执业水平，规范卫技人员执业行为，严格执行十二项核心制度，加强医患沟通，持续提高医疗质量和卫生服务水平，确保人民群众就医安全。六切实加强夏季传染病的防治工作。根据夏季高发传染病的特点，调整疾病控制的重点，针对夏季疾病谱的特点，加强对各级防保人员的知识培训和考核，严格落实各类人员的工作职责，分区包干，确保不发生疾病流行。襄阳市第五人民医院安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制3安全生产管理制度医疗卫生行业是一种高风险的职业，医院存在有很多危及病人、医护员工安全和利益的潜在因素，为了维护医院的正常工作秩序，保障国家财产和医护人员、患者的生命财产安全，医院成立安全生产委员根据有关法律法规和上级主管部门要求制定其管理制度如下1、安全生产委员会设主任一人，副主任委员12人，委员若干人，并设秘书一人。按照“谁主管、谁负责”和“主要责任人是安全生产第一责任人”的要求，院长任主任委员，分管院长任副主任委员，相关职能部门负责人任委员。2、安全生产委员会的主要工作职能是（1）加强对医院安全生产工作的领导，按照院科两级负责管理体制，各部门、各科室的主要负责人为该部门安全生产工作第一责任人，医院保卫科为安全生产委员会的日常工作机构，负责督促和监督医院各项安全生产管理制度的落实和执行，并定期组织安全生产工作的检查和评比，发现问题及时纠正和处理。（2）加强安全生产教育，提高全院职工的安全防范意识，做到群防群治，看好自家人，管好自家门。（3）制定和完善符合我院工作实际的各项管理制度。（4）加强与公安机关、所在市区行政管理部门的联系和配合。（5）协调医院各部门、各科室的安全防范工作。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制4（6）评议医院安全生产方面出现的问题性质、责任科室和责任人承担的责任程度。3、医院的安全生产概念包括如下范畴（1）加强医院的社会治安防范，包括及时妥善处理医疗纠纷以及防盗、防抢、防止打架斗殴等事件的发生，维护医院的正常工作秩序和病人、医务人员的人身、财产安全。（2）按照“预防为主，防消结合”的方针，对消防工作依法进行管理。（3）加强高压设施的安全管理，包括锅炉、蒸汽灭菌器及其它压力容器，落实专人负责，建立值班制度。（4）加强对医用毒、麻、精神药品和其它有毒制剂的管理，建立专门仓库进行集中保管。（5）加强对放射性物质的管理，按照有关规定，相关工作人员应持证上岗，定期检测放射防护效果，做好记录。（6）加强对重点、要害部门的监控和管理，水、电、气、贵重物资、大型设备等均应建立安全防范措施。（7）医疗安全管理制度另行规定。4、加强医院保卫组织建设，充分发挥保卫队伍的作用，不断提高治安保卫工作人员的责任感和业务水平，加强医院的治安、巡逻，尤其是非正常工作日的治安防范，及时发现隐患，及时采取补救措施，争创社会治安先进单位。5、医院的安全生产委员会每年召开12次会议，遇有特殊情况可由主任委员随时召集会议，重要决议和决策应上报院办公会议讨论决定。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制5襄阳市第五人民医院安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制6医疗安全管理制度一根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等相关法律、法规，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，各医院的医疗管理部门应当建立医疗安全管理制度和重大医疗不良事件监测与报告制度。二医疗管理职能部门应与医疗质量管理、药品管理、医疗器械管理、输血科及其他相关部门建立医疗不良事件监测网络。通过对临床医疗全过程的监测管理，对关键流程实施中可能发生的不良事件，应制定重点应急与优先方案，保证医疗质量持续改进。三医院应重点建立医疗纠纷事故登记、处理、报告制度。建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。建立药物不良反应报表的收集、整理、报告制度。建立医疗器械不良事件监测，报表的收集、整理、报告制度四为防止发生医疗不良事件医疗工作中遇下列情况，必须及时向医疗管理职能部门报告，由医疗管理职能部门依据相应规定逐级上报。1、发生严重工伤、重大群体事故、大批中毒、意外伤害、甲类传染病及必须动员多科室力量抢救病人、伤员等突发公共卫生事件。2、重大手术、重要脏器切除、截肢。3、紧急手术而病人的单位领导和家属不在时。4、首次开展重大的新手术、新疗法、新技术应用。5、发生医疗争议、医疗事故或医疗隐患等医疗不良事件。6、收治涉嫌伤害事件或非正常死亡的病人。7、发现传染病疫情、严重院内感染或群体性不明原因的疾病。8、病人死亡，申请进行尸体解剖。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制79、发生急性中毒和严重职业病。10、发生药物不良反应，贵重药品、成批药品变质。11、发生医疗器械不良反应或其它不良事件。12、发生输血反应或输血错误。13、重要病人病情变化报告收治两院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。14、急诊室重大抢救，各科室危重病人抢救。五报告程序1、请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告。2、有报告方式要求的，应按专业要求的方式填报表格、卡片等及时报告。六受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。七重大医疗不良事件监测与报告制度是医疗安全的保证，任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制8襄阳市第五人民医院安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制9消防、保卫安全管理制度为规范消防安全工作管理流程，明确重要事项与责任目标，保障医院消防安全与运营秩序，制定本制度。内容21库房消防管理211各级各类库房的消防工作必须由科室领导主抓并负责，专职专人管理，建立昼夜值班巡逻制度，并对新职工进行业务和消防知识的培训，考试合格后方可上岗。212库存物品应分类、分垛储存，垛与垛间距不小于1米，主要通道宽度不小于2米。易相互发生反应的物品必须分间、分库储存，并醒目标明物品名称和灭火方法。213易自燃、易分解的物品，必须有良好的通风设备，严格控制温、湿度不超标准。物品入库应当有专人检查，禁带火种入库。对包装破损的应及时进行安全处理。214库房内不得堆放大量纸箱、被褥等易燃物品，不得存放汽油、酒精及化学物品。215库房内不准设办公室休息室，绝对不许吸烟和使用电炉，库房内电线应穿管，不得使用超过60W以上的白炽灯并加装防爆罩，不准设置移动式照明灯具，不准使用火炉取暖。216仓库应当设置明显的防火标志牌，库区内的消防设施必须处于良好状态，灭火器不得挪用。仓库出口严禁堆放物品。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制10217对爆炸物品、剧毒物品、精神麻醉物品要执行双人保管、双本帐册、双把门锁、双人领发、双人使用的“五双”制度。22手术室消防管理221手术室其火灾危险性主要与使用易燃易爆的麻醉剂有关，其吸入浓度大都在空气中的爆炸极限范围之内。必须落实如下防火防爆措施2211手术室内应有良好的通风设备，排风不得再循环使用。2212控制易燃物。操作要谨慎，绝对禁止任何火种。不得使用盆装酒精泡手消毒。易燃药品应随用随领，不得储存。其中氧化亚氮必须与其它可燃品分开存放。222应有静电消除措施。应采用特制的导电软管，铺设接地的铜板或金属网，用易燃性麻醉药的过程中，禁止使用电灼、电凝器、激光刀。凡需使用心电图、除颤器、内窥镜等带电器械，各项检查工作均应在手术前做好；手术室内非防爆型开关、插头，应在麻醉前插好，并需等手术完毕，乙醚蒸气排除干净后，方可切断或拔去插头；手术室内禁止使用电炉、酒精灯等明火，电源、动力系统的电源设备绝缘性能必须良好，防止短路产生火花。23氧气站消防管理231严格按规定使用电源。氧站周围架设高、低压电缆应大于安全距离。232做好避雷和防静电保护。233氧站工作区严禁烟火，杜绝明火。严禁将火柴、打火机等火源带进工作区。234工作人员熟悉操作规程，熟悉管道、阀门使用方法，并制定应急处理的预案，进行演练。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制11235按规定进行加氧等操作，加氧时清理四周火源，无关车辆不得进入，确保进出安全。236做好其他相关人员的防火工作。进入氧站工作区一切人员事先应经过消防安全教育，服从管理。24放射科消防管理241线机室除了保证安装机器所需的面积外，还必须有足够的余地，做到环境宽敞、通风良好，以保证正常工作和机器的散热。242中型以上的诊断用线机，应设置一个专用的电源变压器。为保护高压电缆，线机用的电缆应敷设于电缆沟内，缆沟应封闭，防止老鼠咬坏电缆。243线机及其设备部件应有良好的接地装置。244控制台应置于空气流通、整洁、干燥的场所，切忌潮湿、洒水并应定期检查和保养。245组合机头散热不强，其连续工作时间不可太长，温度高时，可用电风扇帮助散热。246高压发生器及机头不应随意打开观察窗口和拧松四周的固定螺丝，以防落入灰尘。247在工作中要经常察听高压发生器或机头是否有异常声响，如有吱吱或啪啪的放电声，应立即停止使用，进行检查维修。25药库、药房、制剂室消防管理251药库2511药库位置应设在医院一角，不得与门诊病房等病员密集的地方毗邻，不得靠近胶片室、手术室、锅炉房等建筑。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制122512易燃药品或含有较多易燃品的药品，如酊剂、醑剂等，应分放在不燃材料砌成的药品架中，乙醚应避光储存，室温不超过。2513在储存乙醚、乙醇、二甲苯等易燃品时应分库或单独存放，并有排通风设备，开关、照明应设在室外，中药库中存放大量中草药时，应定期翻堆、散热，以防自燃。2514药品储存时，氧化性的药品与乙醇、丙醇、乙醚等易燃药品等不得混放，应分间储藏；苦味酸、叠氮钠、大量的硝酸甘油片剂，亚硝异物酸等药品应单独存放；叠氮纳应储存在沙盘内，高锰酸钾、重铬酸钾、双氧水等氧化剂不得与其他药品混放。252药房2521含醇量高的酊剂、醑剂等，大包装存量不宜超过日量。乙醇、乙醚等易燃液体以日量为宜，乙醇等易燃液体以瓶装为宜，配方配制高锰酸钾等氧化剂时，不得用纸袋包装，并不得与其他药品配伍或混放。2522化学性质相互抵触或相互作用后有着火或爆炸危险的氧化剂与还原剂、氧化剂与可燃品、苦味酸与金属盐等药品均属配伍禁忌，苦味酸应溶成水溶液配出，不宜将苦味酸结晶直接发出。2523药房内有大量废弃的纸盒说明书等可燃物品，应集中放在金属桶中，不得随地乱丢。253制剂室2531制剂使用的乙醇、丙酮等易燃溶剂，应分室储存，远离明火热源；液状石蜡、酊剂、凡士林等应注意保管，与明火及性质相抵触的药物进行隔离。2532使用火棉胶套封口时，应在排气罩下进行；剥下的零星火棉胶必须放在有盖的搪瓷桶内；废火棉胶应及时处理掉或浸没在水中。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制132533配制比例乙醇溶液时，注意不得破碎、外溢，出现意外应立即打开门窗、熄灭明火。26生化检验室消防管理261平面布置2611生化检验室不宜设在门诊病人密集的地区，也不宜设在医院主要通道口。2612试剂橱应放在室内一角，电烘箱，高速离心机应设在另外一角。2613室内必须通风良好，使有毒、易燃气体蒸气能及时排出。262试剂的储存与保管2621乙醇、甲醇、丙酮、苯等易燃液体应放在试剂橱底层阴凉处；高锰酸钾、重铬酸钾等氧化剂与易燃有机物必须隔离储存，不得混放；乙醚应避光储藏，未用完的不能储存在普通冰箱，以免发生爆炸。2622用作防腐剂的叠氮钠有爆炸危险且剧毒，应包装好放在黄沙桶内，专柜保管，平稳防震，双人双锁，苦味酸应先配成溶液后存放，避免触及金属。2623试剂标签必须齐全、清楚，以防弄错后发生异常反应引起危险，应专人保管，定期检查清理。2624乙醇用量较大应另室单独存放，有液化气的也应分室储存。263主要操作2631多次回收套用溶剂，应注意产生过氧化物的危险，特别是乙醚。2632使用各种烧瓶，瓶内外均有可靠温度计。2633使用烘箱操作时，含有易燃溶剂样品不得用电烘箱烘干，可用蒸汽箱或真空烘箱，严格按说明书操作注意事项执行。2634加热用酒精灯的点火灯头应为瓷质，不得用铁皮；正燃烧的酒精灯不得添加酒精；熄灭酒精灯火焰时应加盖熄灭，不得口吹；必须使用的电炉安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制14采用封闭半封闭式；玻璃仪器不得直接放在电炉上，而应下衬专用石棉网。2635对易分解的试剂或强氧化剂（如过氮酸）在加热时易爆炸，务必小心，应在通风橱内操作；每次操作完毕后，应立即将易燃剧毒品归回原处，不得在台上存放；室内检验的电气设备，应合格安装，定期检查，防止漏电、短路、超负载等不正常情况；一切烘箱等发热体不得直接放在木台上，烘箱铁皮架与木台之间应有砖块、石棉板等隔热材料垫衬襄阳市第五人民医院安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制15防止术式错误相关制度主要措施与适用范围目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性11多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）12实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作13完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施14建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）15职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录目标二、提高用药安全21诊疗区药柜内的药品管理22有误用风险的药品管理制度/规范23所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明24在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制1625输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施26病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明27临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导28合理使用抗菌药物目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱31在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱32只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查33接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误41择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成42建立手术部位识别标志制度43多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制17目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求51手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施52操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性53器材。使用合格的无菌医疗器械54环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求55手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度61制定出适合本单位的“危急值”报告制度62“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者63“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等64对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制1871对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生72建立跌倒报告与伤情认定制度和程序73认真实施有效的跌倒防范制度与措施74护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为104）。目标八、防范与减少患者压疮发生81建立压疮风险评估与报告制度和程序82认真实施有效的压疮防范制度与措施83有压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九、主动报告医疗安全（不良）事件91建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施92鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动93进行“医院安全文化”建设活动94将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。目标十、鼓励患者参与医疗安全安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制19101针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择102主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时103教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性104公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。襄阳市第五人民医院安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制20质量管理制度1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审襄阳市第五人民医院安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制21医院安全责任制度为进一步强化我院的安全工作，营造良好的安全环境，维护稳定的工作秩序，根据上级有关文件精神，结合工作实际，特制定我院安全管理责任制度。一、安全工作小组组长高淑庆（院长）副组长徐元克（副院长）成员各科室主任、护士长责任分工1、组长院长主持全院安全工作，对安全工作负总责。2、副组长协助组长做好全面安全工作，对安全工作负分管责任。3、科室主任、护士长具体负责医院的安全管理工作，重点落实消防、治安的管理工作；参加各种安全保卫工作会议，与上级及相关单位建立经常性联系，转达、发放有关安全、消防等方面的文件、精神和材料；落实安全工作小组交代的具体工作。二、按职责范围划分安全责任结合我院工作布局，安全责任按医疗、护理、医技、药房、行政职能与后勤五个责任区划分。（一）医疗1、责任划分院长负总责；副院长负分管领导责任；科室主任负直接管理责任；各临床医生是安全岗位责任人，对医疗安全负直接责任。2、安全责任主要内容1）负责日常诊疗活动，严格按医疗卫生管理法规、诊疗规范和常规进行医疗。2）定期总结分析本单位医疗安全形势，及时发现和消除医疗安全隐患。3）严格执行医院各项规章制度和安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制22人员岗位责任制，强化医疗质量管理工作，坚持医疗质量持续改进，从源头质量、环节质量和终末质量经常自查控制，规范诊疗行为。4）诊治病人和值班期间要做好各种医疗文书（记录）规范书写，医院实行首诊负责制，不允许推诿病人；遇急，危，重病人要先行采取紧急措施。5）按规定做好住院和留观病人的医疗巡视，遇重大问题必须逐级上报。6）值班医务人员负值班期间的管理责任。7）负责完成上级领导交办的其他安全管理工作。（二）护理1、责任划分院长负总责；副院长负分管领导责任；护士长对护理安全管理负直接管理责任；各护理岗位责任人负安全直接责任人。2、安全责任主要内容1）负责日常护理工作，严格遵守护理工作制度、护理常规和操作规程。2）治疗时必须严格遵守“三查、十对、一注意”；3）青霉素，破伤风等规定应做皮试药物必须做过敏试验；4）输液病人必须要有详细输液卡以免差错；5）严格执行医嘱，处方，发现问题要及时报告；6）密切观察病人病情变化，详细记录护理治疗情况，备查。7）急救药品需置于易取处，急救器材部门负责人责成专人经常养护。处置室、手术室设备和器械要定期检查，定期消毒，摆放整齐有序，标记清楚，避免出现差错；8）手术室、供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。高压消毒容器工作时必须严格遵守操作规程；工作人员持证上岗，注意各仪表、安全阀门、电器部分是否完好；随时观察高压锅内的仪表情况，异常情况随时处理，避免出现意外事故。9）负责完成上级领导交办的其他安全管理工作。（三）医技安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制231、责任划分院长负总责；副院长负分管领导责任；医技科主任对科室的安全管理负直接管理责任；各医技岗位责任人负安全直接责任。2、安全责任主要内容1）负责各项医技检查，必须熟悉设备的安全操作规程，注意安全养护，做好相关记录；2）房间，仪器和设备保持清洁，定期消毒；3）仪器和设备定期检修，校正，发现安全问题及时解决或向领导报告；4）所有电器必须经常检查线路，开关及各部件的工作状况，定期保养并记录，避免出现短路、触电事故，及时发现故障；5）贵重设备及精密仪器应按规程操作，避免机件受损。6）剧毒试剂、易燃易爆物品、强酸强碱按规定严加保管。7）放射科注意患者放射保护和个人防护。8）负责完成上级领导交办的其他安全管理工作。（四）药库（房）1、责任划分院长负总责；副院长负分管领导责任；药房主任对所辖区域的安全管理负直接管理责任；具体岗位责任人负安全直接责任。2、安全责任主要内容1）负责药品采购，严把安全质量关，严禁假冒，伪劣，变质的药品进入；2）负责加强药房、库房安全管理，定期巡视检查；避免被盗，损坏，霉变，失效；3）贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法等有关规定。4）处方药、非处方药分柜摆放；麻醉药品专人专柜保管，发放后要有记录；报废药品按有关规定处理，不能随便丢弃，避免出现意外。5）司药人员要加强药品及其管理知识的学习，做到规范管理。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制246）认真及时做好药品的出入库管理，严防差错事故发生。7）药房工作人员负责做好药品发放登统计工作，药品发放严格执行处方管理制度和查对制度，严防差错事故发生。（五）、行政职能与后勤1、责任划分院长负总责；副院长、院长助理负分管领导责任；各科负责人负安全直接责任。2、安全责任主要内容1）行政职能部门做好下巡下视、督导检查、信息汇总、分析等工作；严格履行各部门的岗位职责。2）后勤部门负责医院日常维修、维护工作；负责医院办公用品管理，做到帐目清楚，帐物相符、下收下送等工作。三、本制度自2012年7月1日起执行。襄阳市第五人民医院安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制25医疗废物管理责任制根据医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定“医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。”特制定本院医疗废物管理责任制。一第一责任人的职责带领医疗废物管理领导小组制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案等。二院内感染管理科的职责1负责起草有关医疗废物的管理制度，交医疗废物管理领导小组讨论并组织实施。2负责医疗废物分类、运送、暂时贮存等工作的咨询、指导。3协助有关医疗废物管理的指导、检查和培训工作。4负责监督使用合格的包装袋或者容器。5负责医疗废物档案资料的管理。6协助医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。组织有关人员尽快按照应急方案，对发生泄漏、扩散的现场进行处理。三护理部的职责1协助组织有关医疗废物管理的培训工作。2负责检查、指导病区、相关科室医务人员对使用后的一次性医疗废物的安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制26分类放置及部分一次性医疗废物使用后的处理制度的制定、落实、执行。3严格按照医疗废物管理办法的规定，要求各部门做好医疗废物的分类、包装等工作。4检查内部转运时与收集人员是否作好交接登记记录。5协助医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。四综合保障部及专职监控人员职责。1负责组织有关医疗废物管理的培训工作。2配合作好相应的后勤工作。并负责安排专职人员对医疗废物的收集、登记、运送、贮存和无害化处理工作，制定相应规章制度。3负责提供专职收集人员的个人防护用品，并检查专职收集人员工作时是否做好个人防护，如穿戴工作衣、口罩、帽子、手套、袖套、饭单、胶鞋等。4负责全院医疗废物的收集、处置与日常管理。登记资料保存3年。5负责院内两套污水处理系统保持正常运转，以确保污水处理达到国家规定标准后再排入区污水处理系统。6负责监督检查使用合格的包装袋和容器。7负责监督检查医疗垃圾的去向，杜绝医疗废物逆行转运及流入社会。8负责医疗废物泄露时现场应急处理的安全保卫工作。9负责实施医疗废物泄露时的应急处理方案。医疗垃圾发生流失、泄露、扩散时，紧急组织人力物力采取相应的补救措施，并及时向医疗废物管理领导小组汇报。10负责及时分析和处理医疗废物管理中的有关问题。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制27五专职收集人员的职责6严格执行“医疗废物暂存处的工作制度”，保持暂存处室内外环境整洁。7自觉履行医疗废物暂存处工作人员职责，防止医疗废物在暂存处流失、泄漏、扩散和意外事故的发生。8负责在收集过程中检查每个包装是否符合要求，对不符合要求的包装应该拒收，要求该部门立即改正，并待包装符合要求后再收。9负责对医疗废物进行分类登记，登记资料每天按要求交相关科室。10负责对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。对外交接后，对容器和设施进行消毒清洗。11医疗废物按类别分置于专用容器内，并定点放置，所有医疗废物必须密封存放。六各级医务人员的职责12各科室医疗废物由科主任及护士长负责监管督查。重点科室应结合本部门工作，制定具体医疗废物管理制度。13各科室指定专人兼管医疗废物分类收集的管理工作。14每个医务人员都应当根据医疗废物分类目录见附3，及时分类收集本岗位产生的医疗废物，并将废物分别放置于指定的容器。15各科室必须在锐器盒与包装袋外贴上标签，填写内容包括医疗废物类别、科室、年、月、日，并与专职收集签收三联单。交接后对容器、场所进行清洗消毒。16每个医务人员都应当掌握医疗废物管理知识。均有义务做好医疗废物的分类工作，监督医疗废物的管理工作。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散、环境污染事故，必须按松江区中心医院医疗废物流失、泄漏等安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制28事故紧急处理流程见（附1）的程序处置，保护现场并且立即上报感染管理科、综合保障部、分管院长，节假日报行政总值班。医疗废物管理责任追究制依据医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法中的规定，特制定本制度。一发生下列情形之一的，追究综合保障部或者专职监控人员的职责1未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。2未对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施。3在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。4医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫生要求。5医疗废物的暂时贮存设施和运送工具不符合要求。6院内两套污水处理系统未正常运转，使污水处理未达到国家规定标准而排入区污水处理系统。7由于设施原因，医疗废物在暂存处发生流失、泄漏、扩散和意外事故发生。8未保存医疗废物登记资料。二发生下列情形之一的，追究专职收集人员的职责1未对使用后医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制292未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器内。3未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料。4未对包装进行检查，将不符合要求的包装带回暂存处。5私自转让、买卖医疗废物。6由于人为疏忽，使医疗废物在暂存处流失、泄漏、扩散和意外事故发生。三发生下列情形之一的，追究院内感染管理科的职责1未建立医疗废物管理制度。2为对医疗废物管理工作进行监督。3未保存医疗废物登记资料。4未协助相关科室对有关人员进行法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。5私自转让、买卖医疗废物。四发生下列情形之一的，追究护理部或相关部门责任人的职责1未组织医疗废物管理知识的培训。2未指导、检查医疗一线医疗废物分类收集管理工作。3在某护士长管辖范围内，非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。4未将锐器放入锐器盒。5未指定专人兼管医疗废物分类收集和管理工作。6未按照医疗废物管理办法的要求做好医疗废物的分类、包装、交接签名等工作。7未将传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾作为感染性废物处安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制30理。8私自转让、买卖医疗废物。医疗废物各种管理制度一、医疗废物的管理制度1各部门应当根据医疗废物分类目录见附3，及时分类收集医疗废物。2院内两套污水处理系统必须保持正常运转，以确保污水处理达到国家规定标准后再排入区污水处理系统。3医院“医疗废物暂存处”，应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。4运送人员应每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物，用防渗漏、防遗撒、并标有明显的专用医疗废物标识的专用运送车辆，按照规定的时间和路线运送至“医疗废物暂存处”。转运车辆和工具使用后应在指定地点及时清洗和消毒。5从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员，必须按要求加强卫生防护，防止受到健康损害。6科室管理人员应与专职收集人员做好内部交接。暂存处管理员应做好对外交接工作。资料至少保存3年。7各部门及“医疗废物暂存处”应采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散，应立即按应急预案报告、处理。8禁止任何部门和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制31物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。二、医疗废物分类收集制度1各科室应按照“医疗废物分类目录”见附件3，将废物分置于相应的包装袋或容器内。2感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及放射性废物不得混合收集。3锐器放入锐器盒。其余医疗废物均放入黄色专用包装袋。4病理性废物使用双层黄色垃圾袋包装。5批量的过期、淘汰、变质的废弃一般性药品，以及废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品极其相关废物，由药剂科回收，报药监局统一处理。并登记保存备查。6化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门部门处置。7含有汞的体温计、血压计等交设备科报废。8病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在检验科分类收集点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，每锅进行化学监测并做好记录（资料保存3年），然后按感染性废物收集处理，用双层垃圾袋。9传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物（包括生活垃圾）应当使用双层黄色包装袋，并及时密封，按感染性废物处理。三、医疗废物交接管理制度1严格遵守医疗废物管理条例，执行危险废物转移联单制度。2医院内部收集交接规定（1）各部门应定人或定班负责与废物收集人员进行交接。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制32（2）当专职收集人员到达各部门时，部门管理人员应将完好无损的包装袋（否则就加一层包装）交给专职收集人员，当面称重量。填写记录单，内容包括日期、垃圾名称、科室、重量等内容，贴在包装外。（3）交接时，专职人员必须检查包装袋或容器的标识，标签及封口是否符合要求，有无渗漏等情况，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存处。（4）交接时应填写交接三联单，内容包括日期、科室、种类、重量或数量、交接时间等。（5）三联单填写后，由双方核对确认后签名。交接单由收集人员提供，一式三份。一份由产生部门留存，一份交医院感染管理科，一份由暂存处管理员保存。资料保存3年以上。（6）专职收集人员另外登记一份，每日作全院各类废物统计，月底总计。3离院交接规定在每次医疗废物交给市指定单位时，应填写危险废物转移联单，按规定登记医疗废物的来源、种类、重量、交接时间，车牌号、并有双方签名。月底将第一联和第二联交医院感染管理科，由医院感染管理科将第二联送区环保局，第一联由医院感染管理科保存3年以上。四、医疗废物贮存制度1专职人员收回的医疗废物，包装袋或者容器的标识、标签及封口应符合要求，不得将不符合要求的医疗废物贮存于医疗废物暂存处。2医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。3医疗废物暂时贮存设施、设备应符合要求。不得露天存放4病理性废物收回后放入冰箱内。其余废物放入专用收集箱内密闭保存。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制33五、医疗废物暂存处的工作制度1专职人员应严格执行医疗废物管理条例。2每天使用专车、专用工具、走指定路线，及时收集各科室产生的医疗废物，并按照类别分置于有明显警示标识和警示说明的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或密闭容器内。3不得露天存放医疗废物。五大类医疗废物分开放置。医疗废物暂时贮存时间不得超过2天。4做好防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。5医疗废物不得买卖，不得交给无许可证的单位或个人，必须密闭存放。6每日用紫外线消毒室内空气二次，每次至少半小时。地面、墙面、垃圾筒每日用1000PPM有效氯拖、擦二次，每天使用后的运送工具和车辆必须及时进行消毒和清洁。医疗废物转运出去后，及时对贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。保持暂存处室内外环境清洁。7严格执行医疗废物交接登记制度。每日对全院的医疗废物进行分类统计，月底总计并留存备查。8禁止在非收集地点、非暂存处倾倒、堆放医疗废物，禁止医疗废物混入其他废物和生活垃圾。9暂存处不得带入或存放与处置无关的用品及个人生活用品，禁止吸烟、饮食。六、医疗废物管理培训制度1所有医务人员包括工勤人员都应当接受医疗废物管理知识的培训，以提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。2从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制34应掌握废物管理相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识。3医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本院制定的医疗废物管理的各项规章制度、工作流程和工作要求；（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。（4）掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。（5）掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。七、医疗废物的奖惩制度1各科室和责任人必须按本办法的相关规定，做好医疗废物的分类收集、登记、包装、贮存工作。凡有下列情节之一者，按医院奖惩条例处理。（1）对医疗废物未按要求进行分类收集的，包装袋不符合要求的。（2）对医疗废物未进行登记或者未保存登记资料的。（3）医疗废物存放地点、设备不符合卫生要求的。2各科室和责任人必须按本办法的相关规定，做好防护工作。凡有下列情节之一者，按医院奖惩条例处理。（1）未按要求加盖密封运送医疗垃圾的。（2）收集、运送过程中未按要求作好个人防护的。3各科室和责任人必须按照本办法的相关规定，做好医疗废物、生活垃圾的管理处置工作。凡有下列情节之一者，按医院奖惩条例处理。安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制35（1）将医疗垃圾混入其他垃圾和生活垃圾的。（2）对传染病或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按医疗废物进行管理和处置的。4医院废物一律由综合保障部统一处理，任何科室和个人不得私自处置和倒卖。凡私自处置和倒卖医疗垃圾的，按医院奖惩条例处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。医疗废物管理要求一、医疗废物分类收集方法各科室应按照“部门医疗废物分类收集操作流程”见（附4）、“医疗废物分类收集规章制度”、“医疗废物贮存规章制度”、“医疗废物交接管理制度”及其他规章制度管理医疗废物。1每次治疗护理后产生的废物，应由产生废物的人直接根据“医疗废物分类目录”及时分类，并按照类别分置于专用包装袋或容器内。“医疗废物分类目录”见附3。2隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，使用双层包装袋，按感染性废物处理。3少量的药物性废物可以混入感染性废物（针剂丢入锐器盒）中，但应当在标签上注明。4化学性废物如过氧乙酸、戊二醛等，可灌入原来的空桶中，外面贴上标签。5批量的含有汞的体温计、血压计等交设备科报废。无汞的破碎体温计丢入安全生产（保卫）、规章制度和操作程序及安全生产责任制36锐器盒。6病理性废物使用双层黄色垃圾袋包装（产房胎盘先在冰箱存放），收回暂存处后放入冰箱冷冻保存。7损伤性废物直接放入锐器盒。二、特殊科室医疗废物处理方法1口腔室使用后一次性血透器均放入专用周转箱内双层包装袋中，严防遗失。2手术室使用后一次性吻合器、手术锯、骨科钢板等可放入专用周转箱内双层包装袋中，严防遗失。3病理科病理性废物均放入专用周转箱内双层包装袋中，、严防遗失。4药剂科将近失效药物性废物放入专用包装袋中，严防遗失。5检验科一次性使用玻璃涂片放入锐器盒中，严防遗失。6化学性废物大量的危险化学性废物均放入专用桶中，严防遗失，交有关单位处理；某些可燃性的可采用焚化处理（含大量卤代有机溶剂的不能焚化处理）；也可采用化学法处理；但不能排入下水道系统，也不能采取封存或填埋方法处理。三、两地运送的工作要求1专职收集人员每天2次到各科室将医疗废物运送至医疗废物暂存处。2必须使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。3每天在规定时间内使用专车，走指定路线