残缺肢指修复重建后的康复

残缺肢（指）修复重建后的康复无锡市手外科（骨科）医院无锡市第九人民医院寿奎水概述劳动创造世界手是劳动的工具概述不论临床医师多么心灵手巧，手术设计多么完美，手术操作多么娴熟如果没有适时康复训练，没有积极开发患者自身的智慧，是不可能获得理想的疗效。病例简介奚X，男，40岁5岁时严重冻伤，历经十三次截肢（指）手术，最终失去双小腿（残留膝下10CM），左前臂（残留肘下5CM），右手5个手指、掌骨头及部分掌骨。8岁时靠双膝行走，在母亲陪护下开始上学至初中毕业，成绩优良，写得一手好字，后又学习制图绘画、电脑操作。病例简介（放射学表现上肢）伤残的左前臂伤残的右手病例简介（放射学表现下肢）伤残的双下肢病例简介（影像资料部分）我们撷取了他数段日常生活的影像资料他的生活饮食起居、穿戴假肢、骑电动车、使用手机他的工作用前臂残端和虎口绘画、写字、制图、操作电脑、剪裁影像资料拧毛巾洗脸影像资料扣纽扣解纽扣影像资料穿戴假肢影像资料写字影像资料拧开瓶盖喝水影像资料整理物品影像资料使用勺子影像资料爬楼梯概述手术是治疗的开始，康复才是治疗的全过程。概述虽然手指的修复重建的术式繁多，如整指（趾）移植、再造手指，也可以将手、指的皮肤、神经、肌腱、韧带、骨与关节分别或组合移植修复手指。但是由于康复治疗未能及时跟上，功能并不尽如人意。概述手功能康复不理想的原因临床医师未能为手功能康复创造良好条件（包括手术设计和操作技巧）。多数医疗单位尚缺少经过正规培训的康复理疗师而失去最佳康复时机。临床医师和康复师缺少良好沟通。概述手功能康复的理想三部曲术前邀请康复师参加对残缺指（肢）进行完整的功能、外观评估。术后及时和康复师沟通订出康复计划，开具各阶段康复处方，并且反复评估并修正康复处方。最终考量手术价值和康复疗效。我们的终极目标达到手术与康复互促、互补，为病人获得最大疗效。截肢患者的康复康复的意义恢复残肢的部分功能、培养独立生活的能力，甚至再就业。截肢患者的康复术前评估有无全身系统性疾病，尤以是呼吸系统和循环系统相关肌肉的肌力大关节的主动和被动活动范围行动和生活自理水平等截肢患者的康复术前心理辅导截肢的必要性截肢的具体方法截肢后可能给生活带来的暂时性困难，以及克服困难的办法术前训练的目的和方法有关假肢应用的问题，如假肢类型、使用方法等。必要时，可请截肢术后恢复良好的病人演示。截肢患者的康复术前训练截肢侧肢体训练目的增强截肢术后保留部分的肌力和关节活动范围，保证术后更好地使用假肢下肢截肢架拐行走和单肢平衡训练、增强上肢及腰背肌肌力训练。健肢代偿性功能训练下肢截肢持重和平衡训练上肢截肢日常生活生活训练为主，尤其是对截除利手者更为重要。增强体质的全面训练。截肢患者的康复术后早期训练保持良好的体位防止关节挛缩股截肢应伸髋、内收髋，以防止髋屈曲及外展挛缩小腿截肢应伸膝位防止屈膝挛缩前臂截肢应处于肘伸位，防止肘屈曲挛缩。防止肌肉的萎缩应用临时假肢（术后即刻假肢）截肢患者的康复术后晚期训练测量、设计并装配永久性假肢永久性假肢训练体疗重点仍在防止挛缩、增加或保持关节活动范围、矫正不良姿势等。日常生活活动训练。职业疗法为就业做准备。残端并发症的处理水肿、疤痕或粘连、皮肤炎症、残端痛、幻肢痛手外伤修复术后的康复手创伤后遗功能障碍主要是因瘢痕挛缩、肌腱粘连、关节僵硬、肌纤维化和萎缩瘫痪、神经失能、组织缺损、伤口不愈等造成的运动和感觉障碍，与创伤类型和严重程度有密切关系。手外伤修复术后的康复手的功能特点评定方法关节功能康复屈肌腱的康复伸肌腱的康复感觉训练反射性交感神经营养不良手外伤修复术后的康复手的功能特点手有精细解剖结构手的休息位手的功能位手的基本动作捏、挟、摄、握、提、钩、推、旋转等手的感觉手有丰富的神经纤维和感受器，神经有髓纤维多，轴索与感受器比例为11左右，因此感受区小，分辨力强。手外伤修复术后的康复评定方法观察检查完整性、活动性，有无瘢痕、感觉、僵硬及畸形。定量检查肌力检测定如握力计、捏力计关节活动度测量手指关节总活动度测定法（TAM）。即测定MP、PIP、DIP关节屈曲活动度之和减去各关节伸直受限之和（过伸不计），即为关节总活动度。指关节伸直位均为0，正常值MP80，PIP110，DIP70，总活动度等于260。总活动度大于健侧的75为良，大于50为可，小于50为差。指尖至掌横纹间距离测定法。正常为0，良20，可40，差40。手外伤修复术后的康复评定方法感觉评定测定各种感觉功能。浅感觉痛、触、温度觉；深感觉震动、位置和运动觉；复合感觉粗细、光滑、质地、形状、轻重和两点辨别觉。S0感觉完全消失。S1有深感觉，无浅感觉。S2有深感觉，部分浅感觉。S2有深感觉，部分浅感觉，并由过敏感觉。S3有深、浅感觉，感觉过敏消失。S3有深、浅感觉，感觉过敏消失，有定位能力，有两点辨别觉，但不正常。S4感觉正常。手外伤修复术后的康复关节功能康复原则将掌指关节固定于功能位，并争取早期活动。骨折内固定微型指骨钢板螺丝钉、克氏针、钢丝十字交叉固定消除肿胀创伤、手术修复和术后制动都可促使软组织和关节囊肿胀，影响功能康复，应争取早期消除。手外伤修复术后的康复屈肌腱的康复术后2周内石膏固定于屈腕30，屈掌指关节70，指骨间关节可伸直位。术后36周仍屈腕30位固定，解放掌指关节固定。掌指关节和指骨间关节可同时作主动伸、被动屈活动。术后712周去掉腕关节屈曲位固定，逐渐加大伸腕至中立位，最后至腕伸位。手外伤修复术后的康复伸肌腱的康复伸肌腱修复术后，后遗症较少，如不注意，也常导致重度粘连、区6周内远指骨间关节过伸位固定710周开始作屈远指骨间关节练习，允许屈曲1030，训练后及夜间继续指伸直位外固定。1116周可作握拳活动，间断性去外固定或夜间仍作外固定手外伤修复术后的康复伸肌腱的康复、区6周内近指骨间关节内或外固定于伸直位。710周在无阻力下作伸屈指活动，训练后指骨间关节伸直位固定11周开始若关节活动度还未完全恢复，可用持续夹板（伸直位）或弹力带包扎（屈曲位）。手外伤修复术后的康复伸肌腱的康复、区术后4周内制动于腕背伸30、掌指关节0位，指骨间关节可自由伸屈活动。术后58周，腕仍背伸，掌指及指骨间关节可自由伸屈活动，后期可活动至腕中立位，不活动时仍作腕背伸固定30度位支具保护。术后912周，去外固定加强阻力训练，增强肌力，准备复工。手外伤修复术后的康复伸肌腱的康复区术后4周内腕背伸30位固定，掌指关节、指骨间关节可自由伸屈。术后58周，可作尺或桡偏伸腕活动，训练尺、桡侧伸腕肌力。增加训练力度，平时仍于保护性伸腕位固定68周。手外伤修复术后的康复感觉训练感觉训练是手部神经外伤后特殊的康复项目。手的感觉恢复顺序是痛觉温度觉32HZ振动觉压觉移动性触觉固定性触觉256HZ振动觉两点辨别觉。手外伤修复术后的康复反射性交感神经营养不良病因目前尚不完全明确。多数小周围神经受损，导致交感神经过度活跃。也可能与个人性格内向有关。手外伤修复术后的康复反射性交感神经营养不良病程大致分为三个阶段第一阶段（前3个月）表现为严重的灼性疼痛，水肿，局部发热，指甲、毛发生长加快，多汗，血管舒缩紊乱，手关节不能活动，骨质疏松第二阶段（39个月）表现为畏寒、疼痛，水肿变硬，关节强直，毛发脱落，外观皮肤变得细腻（皮肤萎缩），血管挛缩，骨质疏松明显第三阶段（912个月）肌萎缩而疼痛可能好转或消失，出现血管萎缩，手干燥，严重骨质疏松。手外伤修复术后的康复反射性交感神经营养不良治疗原则早确诊、早治疗。第一阶段如及时治疗，可能效果极佳。首先是有效止痛，包括药物止痛和电疗止痛（如经皮神经电刺激疗法），也可作星状神经节封闭（有人建议做星状神经节神经纤维切断术）说服病人配合康复，作有规律的、轻柔的（病人能接受的）主动和被动运动或按摩，再造手指的康复内固定方式的选择95以上再造手指病例采用用克氏针贯穿指、趾骨作骨支架固定，再造手指处于完全伸直位。术后46周拔去克氏针骨性连接不牢固，不可能作较强的被、主动活动伸屈肌腱吻接处与周围软组织粘连已相当牢固，需要积极有效的物理治疗才可能会有较好的效果，否则绝大多数病例再造指的指骨间关节僵硬，失去伸、屈功能。从康复角度看，极希望不用克氏针作贯穿指、趾关节的内固定，为再造指功能留有余地。再造手指的康复康复训练的时机原则越早康复疗效越好早期康复训练尚未解决的一些具体问题，如过早活动，由于疼痛或其他刺激可能导致血管危象，甚至手术失败。再造手指的康复康复方式的选择第1周紫外线、太阳灯。第2周电疗为主，如局部敷料已减少，也可用频谱、红光、太阳灯。第3周中药浸洗、频谱、超短波、局部按摩等，以加快消肿，减轻瘢痕，让能活动逐渐恢复和增大活动度。第56周拔去内固定克氏针，继续上述理疗，作功能活动，逐步增强肌力康复训练。但事实上，56周后，虽然局部消肿无痛，病人也较能配合康复训练，但此时作康复训练为时已晚，功能满意者不多。再造手指的康复后期康复方式的选择程国良介绍的徒手伸指锻炼法，即平常作的弹指动作。协调动作和手灵活性训练断肢（指）再植的康复断肢（指）再植的目的是要使病人获得一个有用的肢（指）体和良好的外观。再植成活的肢（指）体但没有功能，那再植就没有什么意义了。断肢（指）再植的康复康复训练的时机原则尽早进行物理治疗和康复功能训练但正确而及时地选择康复治疗时机，需要临床医生和康复医生密切配合。时机过晚，肌肉已萎缩，关节僵硬，康复疗效就不理想，时机过早或康复方法不合适，同样会发生不良后果。如再植肢（指）体，过早作过大幅度的运动，会使吻接的神经、肌腱断裂，出现血管危象。断肢（指）再植的康复康复方法的选择方法在不发生血管危象的前提下，术后23D，由经治医生会同康复医生，对再植指远端（指中、远节）作被动屈指活动，任其自然弹回原位。断肢（指）再植的康复理疗方法的选择止痛中频、脉冲磁疗、局部磁块贴敷消肿、改善血循环按摩、被动运动、太阳灯、频谱、超短波、脉冲电磁疗、蜡疗（早期冷敷）、中药浸洗促进伤口愈合紫外线、太阳灯、红光、频谱促进骨愈合脉冲磁疗、透皮脉冲电刺激防止肌腱骨关节粘连超声波，按摩，主、被动活动，CPM机应用增强肌力被、主动活动，抗阻力活动防止肌萎缩经皮电刺激，中频、按摩，被、主动活动减轻和消除瘢痕按摩、压力（弹力套）、漩涡浴、中药浸洗断肢（指）再植的康复早期康复