冠心病病人护理查房

冠心病病人的护理查房,1,简要病史,入院日期：2016-03-12,患者：陈秀兰床号：30床,主管医生：汪琳 副主任医师,性别：女年龄：70岁,住院号 453579,主要诊断：1.冠心病、心功能IV级2.高血压3级 很高危,2,现病史,5年前因活动量大时出现胸闷、心悸、无放射胸痛，持续3-5分钟，休息后缓解，冠脉造影示：三支血管病变，诊断为“冠心病、心绞痛”，多次建议行“冠脉搭桥术”患者坚持保守治疗至今，曾在我院多次住院应用硝普钠，呋塞米，地高辛等药物治疗，症状好转后出院。一周前症状加重，常出现夜间阵发性胸闷，纳差，多汗，恶心，无呕吐，为进一步诊治于2016年3月12日14：22以“冠心病，心功能IV级”为诊断入我科继续治疗。,3,现病史,T:36.5 P:114次/分 R:22次/分BP:120/70mmHg神志清晰，精神差，间断胸闷、心悸、胸痛，口唇紫绀，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，半坐位，鼻导管氧气吸入，3L/分，心电监护示：窦性心动过速，心率波动在110-120次/分，I级护理，告病危。,4,既往史,冠心病病史5年高血压病史10年（药物控制尚可）,5,家族史,父母已故，死因不详3儿2女均体健 否认家族遗传性疾病,6,主要用药,1.硝普钠避光泵入（3.12）2.益气复脉粉针（3.12-3.18）3.泮托拉唑粉针（3.12）4.甲氧氯普胺注射液（3.12）5.呋塞米注射液（3.12-3.18）6.依诺肝素钠注射液（3.12-3.18 3.27）7.昂丹司琼注射液（3.14-3.16）8.头孢吡肟粉针（3.14-3.21）9.托拉塞米注射液（3.18）10.大株红景天注射液（3.18）11.复方氨基酸注射液18AA-V8.06g（3.19）12.还原型谷胱甘肽粉针（3.21）,7,主要用药,阿司匹林肠溶片（3.12）阿托伐他丁钙片（3.12）螺内酯（3.12）氢氯吡格雷（3.12）地高辛（3.12）莫沙必利（3.12）四磨汤口服液（3.12）美托乐尔片（3.12）盐胶囊（3.14）,8,主要检查及结果：,1.体格检查表情自如，口唇无发绀。神志清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，头颅无畸形，无眼脸水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，调节反射存在，对光反射灵敏，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉博动正常，无颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺正常，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，下肢轻度指凹性水肿。,9,化验室检查,1.血常规：WBC:14.2109/L （3.17）WBC:10.2109/L （3.20）WBC:8.9109/L2.血生化：肌酐：122Umol/l,尿酸：505umol/l葡萄糖：7.19mmol/l钾：2.88 mmol/24h钠：127mmol/24h氯：82mmol/24hC反应蛋白：34.6mg/L (3.15) 钠：128mmol/24h氯：80mmol/24h (3.17)肌酐：299Umol/l,尿酸：871umol/l葡 萄糖：7.19mmol/l钾：3.45mmol/24h钠： 122mmol/24h氯78mmol/24h (3.20)丙氨酸氨基转移酶;1340u/l 门冬氨酸氨基转移酶：207u/l 肌酐：234umol/l 钠131mmol/24（3.26）丙氨酸氨基转移酶;261u/l 门冬氨酸氨基转移酶：42u/l肌酐：131umol/l 钠131mmol/24,10,化验室检查,3.肌钙蛋白：1255ng/LBNP:18907pg/ml（3.20）肌钙蛋白：613ng/L BNP:15741pg/ml（3.26）肌钙蛋白：215.2ng/L BNP:12228pg/ml4.血凝常规正常5. 尿常规 潜血（+）,11,心电图,窦性心律 ST-T段改变（陈旧性心梗）,12,心脏彩超,左心扩大、左心功能减低，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，主动脉轻度关闭不全，肺动脉高压（2015-12-26）,13,该疾病相关 知识学习,14,冠心病,15,概念,16,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,17,什么是动脉粥样硬化?,是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。,18,动脉粥样硬化疾病,“现代文明病” 愈演愈烈,19,冠状动脉粥样硬化,20,冠心病特性,心脏猝死80%为冠心病发病率:欧美极为常见，我国急剧，较20世纪50年代增加15倍死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4%性别差异大：男女 可防可控,21,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,病因,肥胖,职业(劳累),22,不能改变的因素,性别男女,年龄50岁；脑力劳动者多见,遗传,病因,23,无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,临床分型,24,*心绞痛*心肌梗死,冠心病,25,在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。,心绞痛概念,26,急性心肌梗死 是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,概 念,27,一.病因和发病机制,28,病因与发病机制,最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心绞痛/心肌梗死,心肌血氧供应暂时减少/心肌血氧供应持续减少1小时以上,29,二. 临床表现,30,冠心病临床表现,心绞痛： 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分钟后迅速缓解心肌梗塞： 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。,31,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,心律失常低血压或休克心力衰竭,全身症状：发热，心动过速，白细胞增高 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛,32,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,33,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,34,ECG 心绞痛（1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变（2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变， ST段压低，T波低平或倒置。,35,心肌梗死动态改变,正 常,急 性 期,36,特征性改变： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置,37,三 诊断心绞痛：典型症状检查易患因素,38,心肌梗死诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,39,心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。即心功能代偿期。,心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。亦称一度或轻度心衰。,心功能分四级,40,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。亦称二度或中度心衰。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。亦称三度或重度心衰。,41,四、治疗要点,42,1、心肌再灌注（1）冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（3）冠状动脉搭桥术（CABG）,43,2、一般治疗：休息、吸氧、监护。3、止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、对症（1）心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤 除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。,44,5、抗血小板治疗（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替罗非班6、抗凝药物 低分子肝素7、他汀类药物，8、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂,45,治疗原则,46,针对该病人提出的护理问题 /护理措施/效果评价,47,护理诊断,1.气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及心脏负荷过重有关2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关3. 体液过多 与心功能差及心脏负荷增加有关4.营养失调：与饮食少低于机体需要量有关5.睡眠型态紊乱:与作息时间及本身疾病有关6.焦虑：与病情重，病情反复发作担心预后有关7.皮肤完整性受损的危险：与病情重，长期卧床 有关8.有便秘的危险：与不习惯床上排便有关9.知识缺乏：与缺乏该疾病相关知识有关10.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、猝死、导管滑脱,48,（一）P:气体交换受损 与心力衰竭导致的肺淤血有关（12/3)目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。I:1.协助病人取有利于呼吸的端坐位，绝对卧床休息 2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，密切观察SPO2及呼吸的频率及节律变化 3、遵医嘱应用抗感染药物治疗； 4.避免再次受凉，交代家属开窗通风时要注意保暖O：病人呼吸平稳，SPO290%，可取平卧位休息，（15/3）,49,（二）P:活动无耐力 与心肺功能差，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。（12/3）目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。I：1. 端坐位或半卧位休息，生活护理由护士及家属协助完成。2.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。3.病情好转后，逐渐床上适量活动，自己翻身及改变卧位，至少每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生，必要时协助肢体被动运动。O：患者可取平卧位休息（15/3）,50,（三）P:体液过多 与心功能差及心脏负荷增加有关（16/2） 目标：病人心功能较前改善，水肿减轻或消失，电解质平衡。I:1.遵医嘱应用硝普钠及利尿剂。应用心电监护严密观察病人心律、心率、体温、血压、血氧饱和度改变，严格控制泵入速度，根据血压适时调节。观察药物疗效与毒副作用2.按医嘱严格控制其他输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。3.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。O:病人心功能较前改善，双下肢水肿消失，但出现电解质紊乱。（24/2）,51,应用利尿剂时应注意：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物。4、尽量避免夜间使用利尿剂。,52,（四）p：营养失调 与进食少低于机体需要量有关（12/3)目标：病人保持良好的营养状态电解质恢复正常I: （1）鼻饲流质饮食，少量多餐（2）进食有足够的高蛋白高维生素高热量的食物。（3）进食含钾高的食物，定期检测电解质的值O:仍低钠，但出于回升状态（28/3）,53,（五）P：睡眠型态紊乱 与心脏负荷重呼吸困难有关（12/3),目标:患者夜间睡眠质量提高能达到3-5hI:(1)创造安静的睡眠环境,根据情况测量生命体征 (2)取舒适卧位，保持气道通畅 (3)必要时可使用镇静剂0：夜间间断入睡，平卧位休息（28/3）,54,（六）P:焦虑 与病情重，病情反复发作担心预后有关（12/3）目标：情绪稳定，能积极配合治疗I:（1）责任护士做好心理护理，让患者树立正确的观念，以提高病人的信心 （2）让家属多陪伴，与患者多沟通交流，了解其心理需求，尽量满足O:患者情绪稳定，配合治疗（28/3）,55,（七） P：皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 （12/3)目标：皮肤完整无破损I:1）保持床单位干燥整洁2）协助 q2h翻身拍背，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素含钾高的食物。4）每日温水擦浴，排便后及时清理5）观察穿刺部位皮肤，及时更换留置针，注意做好静脉保护。O:皮肤完整无破损（28/3）,56,（八） P:有便秘的危险：与不习惯床上排便有关（3.12）目标：病人排便正常，家属能描述预防便秘的措施和治疗方法。I:1.多食水果及含纤维素高的食物 2.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰 3、指导腹部按摩促进肠蠕动 4.必要时使用缓泻剂O：病人排便基本正常（28/3）,57,（九）P：知识缺乏 与缺乏该疾病相关知识有关（12/3),目标:让家属及患者了解该方面的知识，配合治疗I:(1)评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 2）向患者家属宣教该疾病的基本知识,了解患者真实病情，注意护理的重要性 3)必要时教会患者家属该疾病的护理技能 4）教会患者配合操作的要点0：家属及患者基本了解，自觉配合治疗（28/3）,58,(十）P:潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、猝死、导管滑脱（16/2)目标：无并发症发生(12/3)I: 1)防范措施到位，严格床旁交接班 2）熟练掌握抢救流程 3）严密观察病情变化 4）鼻导管、留置针固定良好，保持通畅0：目前无并发症发生 (28/3),59,出院指导1.选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识： 冠心病、心力衰竭的原因、治疗、病程。2.避免心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。3.按时服药，了解心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。4. 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、劳累。天气变化时及时增减