急性心肌梗塞PPT课件

急性心肌梗死Acute myocardial infarction,1,定义,在冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供 ，使相应的心肌 的急性缺血所致。,急剧减少或中断,严重持久,心绞痛冠脉供血不足,心绞痛心肌暂时缺血,2,病因和发病机制,一、基本病因1. 多见2.冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛等,冠状动脉粥样硬化,3,动脉粥样硬化脂质斑点,4,冠状动脉粥样硬化斑块,5,6,二、发病机制：斑块破溃,血栓形成休克、脱水、出血、外科 手术或严重心律失常。重体力活动、情绪过分激动、或血压剧升。,斑块破溃,血栓形成,斑块导致管腔狭窄或部分分支闭塞，但斑块是相对稳定的，血管内无血栓形成,心绞痛？,7,动脉粥样硬化脂质 斑块破裂伴血栓,8,冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔,9,相应冠脉的供血范围 1 .左冠脉前降支：左心前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 二 尖瓣前乳头肌。 2.右冠脉：左室间隔（右优势）、后间隔、右室、SAN、 AVN。 3.左冠脉回旋支：左心高侧壁、隔面（左冠优）、左心房。 4.左冠脉主干；右室、左、右心房MI少见。,10,11,图示：3个主要冠状动脉阻塞引起的左心室心肌梗死部位 A示左冠状动脉旋支(LC)阻塞引起的左心室侧壁心肌梗死 B示左冠状动脉前降支(LAD)阻塞引起的左心室前壁心肌梗死 C示右冠状动脉(RC)阻塞引起的左心室后壁心肌梗死,12,前降支血栓,右冠脉血栓,13,AMI冠脉造影,前降支中段局限性狭窄,14,心梗时心肌的病理改变 20-30分钟，心肌少数坏死； 1-2小时，心肌凝固性坏死，间质充血、水 肿、细胞侵润； 以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始形 成； 1-2周后坏死组织开始吸收，纤维化； 6-8周，疤痕愈合，称陈旧性心肌梗死。,15,局灶心肌梗死,16,17,临床表现 一 、先兆症状： 乏力、胸部不适 活动时心悸、气急、烦躁 心绞痛,18,二、典型症状 1. 胸骨后疼痛：与心绞痛类似，但程度重 ，持续时间长 ,休息及含服硝酸甘油缓解不明显。 2. 全身症状：低热 心动过速 3. 胃肠道症状：恶心 呕吐 4. 心律失常：以室性心律失常最为常见 5. 低血压和休克 6. 心力衰竭,临床表现,19,三 、体征（非特异性） 1.心脏体征: 心脏浊音界增大 心率增快 S1减弱 奔马律 收缩期杂音。2 .血 压: 早期可增高，后均下降。,临床表现,20,辅助检查： 一、心电图： 1.特征改变: 病理性Q波 ST段弓背向上样抬高 T波倒置 2. 动态改变： 数小时内可出现高大不对称T波 数小时后ST段弓背向上抬高 1-2天内病理性Q波，T波平坦或倒置 数周-数月 T波对称倒置,21,AMI心电图的演变过程,正常QRST,AMI超急期QRST,AMI充分演变QRST,22,3. AMI心电图定位：,导联 前间隔 局限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 前壁 前壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVRaVL aVF ,23,急性前壁心肌梗死,24,急性下壁心肌梗死,25,急性下侧壁、正后壁心肌梗死,26,肌红蛋白 CKMB 肌钙蛋白测定,实验室和其他检查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB;乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶LDH1诊断特异性较高，且其增高程度可以反映梗死的范围。,主要有肌钙蛋白I和肌钙蛋白T两种，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死3小时后即有升高，可持续12周。,27,肌红蛋白 CKMB 肌钙蛋白测定,实验室和其他检查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB和乳酸脱氢酶（LDH）诊断特异性较高，且其增高程度可以反映梗死的范围。,主要有肌钙蛋白I和肌钙蛋白T两种，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死3小时后即有升高，可持续12周。,28,辅助检查,三 超声心动图：室壁运动异常、厚度异常、室壁瘤、心梗并发症（室间隔穿孔、附壁血栓等）四 放射性核素检查五 冠状动脉造影六 血管内超声,29,诊断和鉴别诊断：,诊 断： 典型的临床表现 特征性的心电图改变 心肌酶检测鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉 栓塞、急腹症、主动脉夹层,讨 论,30,并发症 1.乳头肌断裂和功能不全 2.心脏破裂 3.心室壁瘤 4.栓塞5.梗死后综合征：10%，数周-数月出现 可出现心包炎、胸膜炎或肺炎,31,治 疗,一、治疗原则：保护维持心脏功能； 挽救濒死的心肌，防止梗死面积 进一步扩大； 及时处理严重心律失常、泵衰竭 和各种并发症，防止猝死。,32,二、具体治疗（一）、监护和一般治疗 卧床休息一周，环境安静，解除焦虑。 吸氧，最初几日间断或持续吸氧。 监测生命体征5-7天，建立静脉通路 减少活动，进食不宜过饱，保持大便通畅。,治 疗,33,镇静安慰地西泮肌注 解除疼痛 罂粟碱，杜冷丁，吗啡，硝酸甘油 止吐 胃复安 肌注,治 疗,34,（二）、再灌注心肌（3-6小时内） 治疗1溶解血栓法 常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活 剂（t-PA） 用药途径：外周静脉 冠状动脉内直接给药,治 疗,35,溶栓再通的判定： 直接证据冠脉造影 间接证据ECG示ST段2小时内下降50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB提前出现。,治 疗,36,37,纤溶后的斑块,38,再灌注心肌治疗2经皮穿刺腔内冠状动脉 成形术（PTCA）,术中放置支架,造影示前降支中段狭窄消失,39,40,41,42,（三）药物治疗： 1 硝酸酯制剂：早期硝酸甘油静点，注意监测血压、心率。 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 抗凝：肝素、低分子肝素 4 -受体阻滞剂：早期使用，减小心梗面积 5 ACEI：影响心室重塑，降低心衰发生率 6 促进心肌代谢药物维生素C、辅酶A、肌苷、1，6-二磷酸果糖 7 极化液治疗氯化钾+胰岛素+葡萄糖,治 疗,43,（四）、对症治疗 1、消除心律失常 （1）快速型室性心律失常： 偶发室早-密切观察 多发室性早搏利多卡因、胺碘酮； 室颤、室速非同步直流电复律；,治 疗,44,（2）快速型房性心律失常 房性早博-不需特殊处理 阵发性室上性心动过速-电复律、心房起搏 房颤：心室率快，直流电复律 心室率未影响血流动力学-受体阻 滞剂,治 疗,45,治 疗,（3）缓慢型心律失常 无症状的窦性心动过缓-观察 明显的心动过缓、房室传导阻滞-阿托品、可选用临时起搏器治疗；,46,治 疗,（四）、对症治疗2、控制休克（1）补充血容量，（2）血管活性药物：多巴胺、间羟胺、 多巴酚丁胺、酚妥拉明（3）仍无效时，主动脉内球囊反搏（IABP）,47,治 疗,（四）、对症治疗3、控制心衰 左心衰竭：吗啡、利尿剂、硝酸甘油 亦可用多巴酚丁 胺 24小时内慎用洋地黄制剂,48,课后思考题,1.心梗和心绞痛应如何鉴别？ 2.上网查找相关资料 1) 国内外冠脉介入治疗的进展 2) 急性冠脉综合征的概念？,49,3. 女，