急性心肌梗塞的治疗进展

急性心肌梗塞的治疗进展,1,一 入院前急救流行病学资料:AMI死亡的5%在发病后1小时内主要死因是致命性心律失常从发病至治疗时间延误基本任务:迅速转运到医院缩短就诊延误时间和院前检查处理时间措施: 停止任何活动立即舌下含硝酸甘油,每5分钟可重复救护车配有专业医务人员,急救药,除颤器等设备到急诊室后力争10-20分钟内完成病史,临床检查及18导联心电图ST段抬高的AMI,30分钟内入CCU溶栓或90分钟内行急诊PTCA,2,二 ST段抬高或伴LBBB的AMI的治疗(一)一般治疗1监测:心电,血压,血氧饱和度2卧床休息3建立静脉通道4止痛:硝酸酯吗啡3mg缓慢静注,必要时每5分钟可重复,总量10mg出现呼吸抑制可用拮抗剂纳洛酮0.4mg静注,每3分钟一次,最多3次5 吸氧:鼻导管,面罩加压,气管插管机械通气6 硝酸酯制剂:硝酸甘油10-20ug/分开始,静滴2448小时后改口服消心痛7 阿司匹林 150-300mg即刻8 纠正水,电解质及酸硷平衡失调9 饮食和通便,3,(二)再灌注治疗1 溶栓治疗(1)适应症: a. ST段抬高(胸导联=0.2mv,肢导联=0.1mv)或提示AMI病史伴LBBBb. 起病时间12小时c. 年龄180/110mmHg)或慢性严重高血压史f.已用抗凝药;已知有出血倾向g.近期创伤史,外科大手术,大血管穿刺h.用过链激酶或过敏者,不能重复用链激酶i.妊娠j.活动性消化性溃疡,5,(3) 溶栓剂的用法:a.尿激酶(UK) 150万u左右,30-60分钟内静脉滴注b.链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)150万u,1小时内静脉滴注c.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pA)先静注15mg,继之30分钟内静滴0.75mg/kg (不超过50mg)再60分钟内静滴0.5mg/kg(不超过35mg).给药前静注肝素5000u,继之1000u/h静滴,根据APTT调整剂量,使APTT维持在60-80秒,6,2. 介入治疗(1) 直接PTCA或支架置入术a. 适应症: (a)ST段抬高和新出现LBBB的AMI者(I类)要求条件:能在入院90分钟内进行球囊扩张(b).并发心原性休克,年龄3秒,17,5.机械性并发症(1)游离壁破裂: 急性心包填塞突然死亡亚急性心脏破裂发展为亚急性心包填塞或假性室壁瘤,争取冠造后手术修补及血运重建术(2)室间隔穿孔: 血流动力学稳定,保守治疗6周后择期手术血流动力学不稳定,早期或急诊手术(3)急性二尖办关闭不全:乳头肌功能不全或断裂血管扩张剂,利尿剂及IABP治疗,稳定后手术,18,三.非ST段抬高的AMI的处理(一)药物治疗1. 血小板膜糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗(abciximab)依替非巴肽(epifibatide)替罗非班(tirofiban)2.低分子肝素依诺肝素(enoxaparin)(克赛)达肝素(delteparin)(法安明)速避凝(Fraxiparine)(二)介入治疗 是否优于保守治疗,尚无充分证据,19,四.恢复期处理(一)无创检查评价1.心肌缺血:症状限制性负荷心电图试验动态心电图201TI或99mTC-MIBI心肌灌注显像2.存活心肌:铊显像正电子发射体层摄像(PET)小剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图3.心功能:左室收缩末期容积(130ml)左室EF(40%)4.室性心律失常:动态心电图(二)有创检查评价1.溶栓后延迟PTCA,目前无大规模研究评价2.未溶栓者恢复期行PTCA(1)有缺血症状者应行延迟PTCA(2)既往有心梗者(3)未溶栓或溶栓未成功,提示有存活