急性心肌梗死课件篇

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）,1,AMI概念（concept）, 是由于冠状动脉病变引起心肌血供急剧 而持久的减少或中断，导致心肌严重的 缺血并坏死（necroses）。即心肌缺血 性坏死，属冠心病的严重类型。,2,正常动脉壁,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,3,早期动脉粥样硬化,脂质,脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关,4,脂质,早期动脉粥样硬化,活化的内皮细胞 表达粘附分子 吸引炎症细胞, 主要为单核细胞,5,脂质,早期动脉粥样硬化,单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。,6,移行的平滑肌细胞 由收缩型变为修复型,由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子 促使平滑肌细胞移入内膜,7,动脉粥样硬化后期,内膜平滑肌细胞衰老,活化的巨噬细胞诱导平滑肌细胞死亡并且降解纤维帽中的基质,后期动脉粥样硬化,8,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在破裂/浸润的部位,9,adventitia,lipid core,lipid core,thrombus,Thrombus forms and extends into the lumen and the plaque,10, 稳定性冠状动脉性疾病 稳定性心绞痛 不稳定性冠状动脉性疾病 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 心源性猝死,冠心病分型（Type）,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）,AMI,11, 共同特征： 冠脉斑块发生破裂、表面血栓形成，导致 病变远端血管完全或非完全闭塞，发生心 肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌坏死。 STEMI 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白 的红血栓所致冠脉完全性闭塞； NSTEMI：通常发生于富含血小板的白血栓导 致的冠脉非完全性闭塞。,急性冠脉综合征（ACS）病理,12,病理、病理生理：冠脉闭塞2030min，心肌细胞开始坏死，612h后几乎全部凝固性坏死，心肌纤维溶解，同时肉芽组织形成，心肌纤维化，在68周时形成瘢痕愈合，称陈旧性心肌梗死或愈合性心肌梗死所谓Q波与非Q波心肌梗死，透壁与非透壁梗死,急性冠脉综合征（ACS）病理,13,AMI发病状况,美国患AMI 90万/年，至少50死于症状发作后1h内和到达急诊科之前2000年1月1日2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2,14,AMI临床表现（clinical findings）, 诱发因素： 如剧烈运动、情绪波动、饱食等。 先兆： 多为不稳定型心绞痛尤其是恶化性 心绞痛表现。,15,AMI症状（symptoms）, 最先出现，多发于清晨，程度较重， 持续时间较长（3060min以上）； 休息或含服硝酸甘油多不能缓解； 常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恐惧或 濒死感； 少数无疼痛，或直接表现为休克、心 律失常或急性心力衰竭。,疼 痛,16,AMI症状（symptoms）, 发热：疼痛后2448h，38左右， 持续可长达1周； 心动过速或过缓； 白细胞增高、血沉（ESR）增快等。 频繁恶心、呕吐和上腹痛等。,全身症状,胃肠症状,17,AMI症状（symptoms）, 可出现各种心律失常，以室早为多 见，易蜕变为室速或室颤； 大都出现，多发生于发病12天， 尤其在起病24h以内多见； 快速性心律失常多发生在前壁心肌梗死 和心力衰竭患者； 房室传导阻滞多见于下壁梗死。,心律失常,18,AMI症状（symptoms）, 主要为急性左心衰竭，偶为右心衰 竭，易发生于起病最初几天内。表 现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁、 肺水肿、颈静脉怒张和水肿等。 休克多发生在起病后数小时至1w内， 为心肌广泛坏死所致。,心力衰竭,低血压或休克,19,心电图特征性变化，动态演变,A.梗死前正常心电图B.超急性期T波改变，T波增宽，振幅加大，ST段也可能抬高C.ST段显著抬高，T波仍是超急性期改变D.病理性Q波，ST段抬高程度压低，T波倒置E.病理性Q波，T倒置F.病理性Q波，T波直立,20,定位和定范围,导联 前间隔 局限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 前壁 前壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVRaVL aVF ,21,急性前壁心肌梗塞,22,23,24,非ST段抬高心肌梗死心电图,25,26,诊断和鉴别诊断,诊断：典型的临床表现、特征性的 心电图改变、心肌标记物 鉴别诊断：心绞痛，急性心包炎， 急性肺动脉栓塞，急腹症，主动脉 夹层,27,AMI治疗（therapy）, 尽快开通梗死血管，恢复心肌血流灌 注，缩小缺血心肌范围，挽救濒死心 肌，防治梗死面积扩大，保护和维持 心脏功能； 处理并发症，防治心源性猝死； 二级预防,治疗,28,AMI治疗（therapy）, 休息 吸氧 心电监护：心率、心律、ST-T、血压 护理：饮食、大小便、活动 建立静脉通道，保持给药途径畅通 缓解疼痛：镇静剂、吗啡、杜冷丁、硝酸酯 类、受体阻滞剂,一般治疗,29,AMI治疗（therapy）,药物治疗, 硝酸酯：无禁忌证时最好应用； -受体阻滞剂：无禁忌证时必须用； 抗血小板、抗凝：无禁忌证时必须用； 降脂药：无禁忌证时必须用； ACE-I或ARB：无禁忌证时最好用； GIK：可用可不用，最好不用，但现在都用,30,AMI治疗（therapy）, 目的：尽早、充分、持续开通梗死相关血管。 研究发现，在有效期（12h）内，再灌注 治疗每延迟 1 h，每 1000 个病人中就多损 失2.6个生命 因此有人提出 时间就是心肌！心肌就是生命！,心肌再灌注,31,AMI治疗（therapy）, 溶栓治疗：溶解血栓； 介入治疗（PCI）：挤压血栓； 外科搭桥（CABG）：跨越血栓闭塞处建 立新的血流通道。,再灌注方法,32,AMI溶栓治疗, 是AMI治疗史上的一个里程碑； 早期（90min）开通率分别为： UK 4868%、SK 4555%、tPA 6872%；,33,溶栓治疗的适应证, 2 个或 2 个以上相邻导联的 ST 段抬高； （胸导联0.2mV、肢体导联0.1mV） 起病时间612h，年龄180mmHg和/或舒张压110mmHg； 活动性消化性溃疡； 近期（24w）活动性内脏出血（月经除外）； 近期（24w）有创伤、外科大手术或在不能压迫 部位有大血管穿刺史； 既往任何时间发生过脑卒中； 颅内肿瘤； 可疑主动脉夹层； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药； 曾使用链激酶或对其过敏者不能重复使用链激酶； 妊娠。,AMI溶栓治疗,溶栓治疗的禁忌证,35,1.溶栓开始后2h内胸痛明显减轻或消失； 2.给药开始后2h内ST段在抬高最明显的导联下降 50%； 3.溶栓开始后23h内出现再灌注性心律失常，如 加速性室性自主心律， 或下壁梗死新出现的窦 性心动过缓或房室传导阻滞等； 4.酶峰前移，即CK-MB峰值提前至距发病后14h 以 内或总的CK值提前至16h以内。 至少同时具备任意2条（1和3除外）即视为再通,AMI溶栓治疗,临床再通标准,36,AMIPCI,PCI 为目前最安全、最有效的心肌再灌注方法； 包括直接PCI、溶栓后PCI（即刻PCI、补救 性PCI、延迟PCI）和联合PCI；,37,优点：不需要特别条件对操作者的经验技能要求低能够在现场立即实施可一次静注给药缺点：成功率低，50%80%出血风险大残余狭窄适用范围小,溶栓治疗的优缺点,38,AMIPCI,优点：早期开通率高 ：95%以上减少残存狭窄、缺血复发和再梗死更少颅内出血更低早期死亡率适于有溶栓禁忌证患者不足：效果与操作者的经验密切相关需要很高的硬件条件和一批训练有素的人员开始治疗前的时间延搁,39,AMICABG,AMI行CABG仅限于 PCI失败； PCI时冠状动脉突然闭塞； 不适合溶栓或PCI治疗患者； 部分合并心源性休克患者； 需要同时行其他心脏手术的部分患者。,40,冠心病外科搭桥治疗CABG,41,AMI预后（Prognosis）, 20世纪60年代以前，住院死亡率为2530%； 20世纪60年至80年代中期，推行冠心病监护 病房，AMI平均死亡率降为1518%； 20世纪80年代中期以后，广泛开展了抗血小 板治疗和再灌注治疗，总死亡率已降至目前 的 67%。,42,特殊心肌梗死的处理,非Q波心肌梗死：同UAP治疗右室梗死：开通血管，低血压预防及处理，大量补液，利尿剂、硝酸酯禁用,43,一级预防：尚未患有冠心病，采取措施以 防止发生或延迟发生冠心病。二级预防：已患有冠心病，采取措施以防 止冠心病加重或预防冠心病事 件的发生。,冠心病预防概念,44,控制或改变危险因素, 戒烟 长期有效控制高血压 控制体重和减肥 控制血糖 调整血脂尤其是高胆固醇 缓解精神压力 增加运动 避免不健康饮食,冠心病一级预防,45,冠心病二级预防,减少冠心病及其等危症人群发生或 再次发生急性事件的危险，保护心 肌，提高病人生存率和生存质量。,目 标,46,冠心病二级预防, 戒烟； 健康膳食，适当体力活动，控制体重； 控制血压和糖尿病； 控制高低密度脂蛋白胆固醇； 抗血小板、抗凝； -受体阻滞剂和ACE-I； 血管再通措施（急性冠脉综合征急性期）。,具体措施,47,四个基础： 合理膳食，坚持运动， 戒烟限酒，平和心态。简而言之： 管住嘴，迈开腿，不吸烟，笑常随。,调整生活方式,健康的生活方式有助于预防动脉粥样硬化性疾病,冠心病预防,48,预防动脉粥样硬化性疾病“八荣八耻”,49,一、以健康的 以不健康的 饮食结构为荣 饮食习惯为耻,50,二、以坚持适度的 以好吃懒做, 体育活动为荣 不锻炼身体为耻,每周运动3-5次,每次30-45min，或一周累积体育锻炼时间达150min。,51,三、以劳逸结合, 以不爱惜身体, 适当放松为荣 不会休息为耻,52,四、以毅然决然 以说戒不戒, 地戒烟为荣 不戒还标榜戒为耻,53,五、以控制体重为荣 以贪吃没有节制为耻,肥胖定义：体重指数（BMI）30kg/m2减肥目标：BMI为18.5-24.9kg/m2；或腰围男性102cm