慢性心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗

慢性心力衰竭的心脏再同步治疗(CRT)从指南到实践,1,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,2,心衰的患病率和发生率,患病率 全球：2250万 美国：500万发生率 全球：每年 200万 新病例 美国：每年 4070万新病例,3,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 0.9 %估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7% 女性 1.0% 中国北方 1.4% 中国南方 0.5% 城市人口 1.1% 农村人口 0.8%,4,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的67倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。荷兰Rotterdam Study对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加46倍。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。,慢性心力衰竭的预后与转归,5,慢性心力衰竭的治疗策略,药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者心脏移植：宗教信仰、供体有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段,6,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,7,舒张期,收缩期,正常心脏收缩,8,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,9,房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在,10,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,11,左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（右心室 收缩延迟）时，右心室收缩较左 心室收缩延迟,12,13,14,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,15,16,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,17,18,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能 II-IV级病人电子扫描3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,60%,70%,80%,90%,100%,QRS Duration (msec),220,19,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,20,21,22,23,151,24,25,26,27,改善室内同步 二尖瓣返流减少,28,29,30,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,31,1998年适应证依据,长PR间期的患者多数受益长期疗效有限,Hochleitenr 首次报告起搏治疗心衰,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,DDD起搏短AV间期,32,2002年适应证依据（1）,CRT,住院率,33,2002年ACC/AHA/NASPE适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证 类适应证（略）,IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),34,2005年适应证依据（1）,全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义,荟萃分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,35,2005年适应证依据（2）,全因死亡率降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下 任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,36,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）,2005年ESC适应证,37,I类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年ACC/AHA适应证,38,2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证,类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步 （QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III- IV级 （类，A级）,a 类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）,39,2008 ACC/AHA/HRS 关于再同步化治疗装置的最新指南,I类 LVEF35% 窦性心律 心脏不同步 （QRS120ms) 尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（ LOE：A） IIa类 （1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下 心功能为NYHA III级或ambulatory IV级患者（LOE：B） （2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或ambulatory IV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）,40,2008年CRTCRTD适应证的更新和进展,CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（2002年仅为II a类）新的CRT的II a 类适应证房颤患者和起搏依赖患者拓展的CRTD适应证条件与CRT相同,41,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,42,CRT临床试验进展累计图,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CARE HF的数据,53,全因死亡率下降40%,54,心衰恶化死亡下降45%,55,猝死危险下降45%,56,57,58,平行、随机临床试验,OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.,Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.,COMPANION: 研究设计,目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡; 增加总生存率;改善运动能力,59,主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点,60,二级终点全因死亡风险：CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059,61,MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）,研究旨在明确：ICD早期CRT-D治疗研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数30，QRS间期130ms，NYHA分级I或II随机以3：2的比例分入CRT-D组（n1089）或ICD组（n731）主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年结果显示: 主要终点事件：CRT-D组187例（17.2） ICD组185例（25.3）（HR=0.66,P=0.001） 同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34、心衰事件发生率达41。无论缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。,ESC 报道 2009年9月,62,PACE研究（心功能正常的常规起搏适应症患者）,起搏避免心脏扩大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement ,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层，按1：1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者程控为基于心房同步的DDDR模式，低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms；对于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。主要终点：随访12个月时的LVEF和LVESV,63,PACE研究结果公布在2009年ESC会议,64,心