盆腔炎症性疾病

1,盆腔炎症性疾病,2,盆腔炎症(PID),定义： 女性内生殖器及周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症。,3,各国PID发病情况差异很大，与社会经济状况、婚姻家庭道德观念有关。性混乱、多性伴是主要发病因素。在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁的妇女中，15%罹患输卵管炎。 PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段，以2029岁为高发年龄组，可达20/1000妇女。,的流行病学情况,4,PID 主要致病原,几乎所有致病原是通过阴道感染宫颈并上行3 组致病原:STI相关致病原: 淋菌, 沙眼衣原体需氧菌: 大肠埃希菌等 厌氧菌50%以上PID 为混合感染,5,许多病例没有典型的症状或没有被诊断许多病例目前在门诊治疗现在,住院病人多数症状较重或有合并症,6,淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。,美国PID病原体,LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959,7,美 国40%-50% PID是由淋病奈瑟菌引起10%-40%PID分离出沙眼衣原体对下生殖道淋病奈瑟菌及衣原体的筛查及治疗,已使盆腔炎发病率有所下降,8,郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期,天津200例PID病原体分布,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%,9,青岛325例PID病原体分布,解脲支原体,沙眼衣原体,混合感染,淋病奈瑟菌,孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0,10,全国7家医院PID调查(444),大肠杆菌43.8%表皮葡萄球菌15.6%衣原体检查5.2%，阳性率60.9%淋菌检查率5%，阳性率45.5%,11,高危因素,下生殖道感染 ：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良 避孕措施邻近器官炎症直接蔓延,12,的并发症（后遗）,复发性盆腔炎 不孕宫外孕 腹痛,输卵管 -卵巢脓肿肝周围炎骶髂关节炎,13,的诊断,14,PID诊断面临的问题,临床诊断：不准确诊断有症状的PID为65-90%（腹腔镜金标准）一些人群:性活跃的年轻妇女、性病门诊.,15,PID诊断面临的问题,腹腔镜诊断优势对诊断较重的输卵管炎好并可进行病原学诊断腹腔镜诊断缺欠不容易接受轻的输卵管炎不敏感内膜炎无法诊断无任何单一病史、体征或实验室检查既敏感又特异,16,PID诊断面临的问题,PID症状及体征(静止性或隐匿性） 做出正确诊断比较困难延迟诊断及治疗又可导致一系列后遗症的产生（即使轻微的甚至亚临床的PID) 不孕 异位妊娠 慢性盆腔痛 盆腔炎反复发作及时地诊断及治疗尤为重要,17,中国盆腔炎性疾病诊治草案,最低诊断标准(minimum criteria)宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 若三者均必须具备，那么就会导致诊断敏感性下降,18,PID的诊断,若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准,19,PID的诊断,附加标准(Additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 开始）红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,20,PID的诊断,特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象,21,PID的诊断,腹腔镜诊断PID标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性,22,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,23,经验用药,根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素,24,静脉给药A方案,第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦2g, 静滴,1次/12h或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用 甲硝唑 及 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,25,静脉给药B方案,克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿联合应用的副作用值得重视,26,静脉给药替代方案(1),喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg， 静滴，次12小时,或 左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星400mg, 静滴,1次/d不用加用甲硝唑,27,静脉给药替代方案(2),青霉素类药物 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h, 加用 甲硝唑 及 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。,28,非静脉药物治疗,症状轻， 能耐受口服抗生素， 并有随访条件， 可门诊给非静脉抗生素治疗。,29,非静脉药物治疗A方案,氧氟沙星400mg, 口服,2次/d，或 左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用 甲硝唑500mg, 口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg, 口服，1次/d，共14d 不加用甲硝唑,30,非静脉药物治疗B方案,头孢曲松250mg肌注,单次给药 或 头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次； 或其他三代头孢类药物 均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,31,PID治疗的随访,对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体,32,入院后经积极治疗，4872h后效果不明显或脓肿增大；脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者；脓肿破裂；肠梗阻；包块存在，诊断不清。,手术治疗指征,33,性伴侣治疗,由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交,34,PID的中药治疗,中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病的认识，临床特点可散见于“热入血室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“瘕癥”。 中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，常用药物很多如为妇炎舒胶囊，桂技获苓胶囊，妇科千金片等。,35,中药治疗,妇炎舒胶囊1.显著改善下腹痛、腰骶酸痛、下腹坠胀、经 期腹痛、带下量多、炎性包块等症状2.抗菌效果显著而不耐药3.清除盆腔瘀血,解除粘连，消除包块4.长期服用安全可靠,36,用药建议,用法: 口服用量: 一次5粒,一日3次, 饭后服用 14天为一疗程禁忌: 经期、孕期妇女禁用,37,用药建议,PID后遗症： 妇炎舒胶囊3个疗程PID发作： 妇炎舒胶囊+西药（静脉、口服） 治疗时间：妇炎舒胶囊，1-2个疗程 西药为1个疗程,38,许多基层医院无法对PID进行病因学诊断及其必要的化验室检查，应用女性下腹痛病征处理具有实用价值 在临床应用时，对急性下腹痛病人，应该注意排除外科或妇产科急症后，方可给予抗生素治疗,39,PID的病征处理,将疾病的症状及体征进行分类及归纳，每一类相关的症状及体征即为病征病征处理：根据病症的不同，评价相关的危险因素、应用响应的流程图，对患者进行快速的诊断与治疗，健康教育、及性伴通知等综合服务 下腹痛是PID的病征,40,主诉有下腹痛,采集病史及体检，包括窥器检查和双合诊,消除顾虑如疼痛持续，3天后复诊,有任一下列情况？月经周期不规则新近有分娩/流产史下腹部肌紧张或反跳痛阴道异常出血盆腔肿块,立即转诊至有外