缺血性心脏病患者全面心脏康复

IHD患者的全面心脏康复,1,主要内容,现代IHD治疗的新挑战,运动耐量对IHD患者的治疗产生全面、有益的影响,多层次干预手段实现全面心脏康复,2,PCI/CABG+最佳药物治疗后10年死亡风险仍超过30%,PCI+药物治疗,CABG+药物治疗,仅药物治疗,无事件生存率,10年总生存率 69%,10年总生存率 66%,10年总生存率 63%,P=0.93,N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%,随访时间(年),Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,3,即使经过最佳治疗，IHD的管理仍有许多挑战,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12,JAMA. 1997;277(9):715-21马俊等. 中国公共卫生. 2010;26(5):555-556Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40,4,IHD的治疗目标包括：使患者尽快回归正常生活,2012 AHA/ACC稳定性IHD诊治指南,对大多数患者来说，治疗的目标应该是同时最大化生存和实现迅速而完全或几乎完全消除心绞痛的胸痛并恢复患者的正常活动。,Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126:e354-e471,5,主要内容,现代IHD治疗的新挑战,运动耐量对IHD患者的治疗产生全面、有益的影响,多层次干预手段实现全面心脏康复,6,完整的IHD防治管理应尽可能涵盖从“病”到“人”全面治疗,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,7,2010欧洲心脏康复和二级预防指南运动耐量是指导康复训练的重要工具,2010 欧洲心脏康复和二级预防指南,Piepoli MF, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:117,8,“运动耐量”贯穿IHD治疗的的始终,症状,预后,生活质量,心理健康,回归社会,运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生,冠心病患者每增加1个Mets，死亡风险下降34%,运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面,冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高,9,研究显示：SCAD患者运动耐量显著下降40-60%,1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77,10,运动耐量是SCAD患者预后的最强预测因子,N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801,11,运动耐量下降是SCAD患者生存质量差的重要原因,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,运动耐量,高,低,仅能自我照顾,维持基本日常活动,进行社交活动,生活基本不受影响,7METs,5-7METs,3-5METs,3METs,吃饭、穿衣、洗漱、剃须、轻家务、伏案工作、站立、缓慢步行,正常步行、慢速爬楼、普通家务活儿、夫妻性生活、交谊舞、乒乓球,快走、慢跑、爬楼、搬运重物、铲土、锯木、羽毛球、滑雪、旅游,登山、跑步、攀岩、足球、干农活、林业工作、较重的挖掘工作,12,什么是运动耐量？,Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. 波洛克心血管康复教科书。 北京大学出版社。Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,运动耐量指机体所能达到/承受的最大运动1运动耐量反映IHD患者心、肺、骨骼肌的整体功能2,13,运动耐量如何测量？,多采用平板运动方式受检者按照适当的运动试验方案进行运动，连续进行气体采样和分析及心电图监护，在每阶段记录结果根据受检者的峰值耗氧量，计算出运动耐量METs值,常用康复治疗技术操作规范(2012年版)，卫生部,心肺运动试验是测定运动耐量的金标准,14,中-重度患者，可通过六分钟步行试验估算METs,六分钟步行试验：评估心功能的重要指标，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能的评价六分钟步行试验与运动峰值耗氧量具有良好的相关性，步行距离为150-425米时，其与运动峰值耗氧量的相关性最好研究显示：对于中-重度心脏、肺部疾病患者，六分钟步行距离可以精确预测METs值，其公式为： METs=(4.948+0.023*平均六分钟步行距离)/3.5,Zhang P. J Clin Electrocardiol，2007;16(3):236-237Boss RM, et al. BMC Pulm Med. 2010 May 26;10:31,15,根据问卷METs值可以精确预测平板试验的METs,Myers j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6,通过问卷可以估计患者METs值,16,主要内容,现代IHD治疗的新挑战,运动耐量对IHD患者的治疗产生全面、有益的影响,多层次干预手段实现全面心脏康复,17,现代心脏康复通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标,现代心脏康复：通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康，并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,18,运动种类：有氧运动、阻力运动、柔韧性运动运动时间：3060分钟，包括热身运动、整理运动时间运动频率：每周35次为最佳运动强度无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈或最大摄氧量的40%-60%心率计算：（最大心率-静息心率）*0.5-0.7+静息心率靶心率法：静息心率+20-30次/分BORG指数：11-13级 轻松-稍有疲劳感、6分钟步行试验,运动处方,19,有氧运动,准备活动即热身运动，采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟训练阶段时间：20-30分钟频度：每周3-5次强度：中等强度达目标心率种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等放松运动，5-10分钟,20,阻抗运动及其他训练,阻抗训练：用力时呼气，避免憋气阻抗运动的时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行每次8-10个肌群，每周2次方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次平衡训练,心理处方,详细询问病史做相关心血管病检查进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估；已确诊心血管病的患者，首先调整心血管病药物治疗，控制心绞痛、心衰如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需加药或换药,22,营养处方,膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一医学营养治疗作为二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、无副作用心血管医生有必要了解一般的营养膳食原则，以给予患者初步指导,23,药物处方心脏康复获益的基石,24,药物影响运动耐量的机制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,心率,外周阻力,冠脉阻力,能量代谢途径,心肌收缩力,骨骼肌摄氧能力,25,受体阻滞剂影响运动耐量的机制,运动耐量,心脏泵血能力,肺通气换气能力,骨骼肌运动能力,阻断1受体负性心率负性肌力,阻断2受体外周血管收缩骨骼肌供血减少,阻断2受体支气管平滑肌收缩增加气道阻力,Ladage D , et al. Cardiovasc Ther. 2013，31(2):76-83,26,受体阻滞剂：应用早期降低运动耐量,降低最大耗氧量 降低工作负荷 增加自感劳累度,Ladage D , et al. Cardiovasc Ther. 2013，31(2):76-83,27,荟萃分析显示受体阻滞剂未显著改善患者生活质量,Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 152-159,入选9项RCT，n=1954，慢性心衰患者,-1,-0.5,0,0.5,1,受体阻滞剂更佳,安慰剂更佳,28,CCB类药物影响运动耐量的作用机制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,运动耐量,心脏泵血能力,肺通气换气能力,骨骼肌运动能力,降低血压， 减小外周阻力 负性心率 负性肌力,29,Peter H, et al. Circulation 1990, 82: 1962-1972,Comparison of Propranolol, Diltiazem, and Nifedipine in the Treatment of Ambulatory Ischemia in Patients With Stable Angina-Differential Effects on Ambulatory Ischemia, Exercise Performance, and Anginal Symptoms,CCB类药物对运动耐量的影响,N=63，稳定性心绞痛患者，随机分为4组，分别接受普萘洛尔、地尔硫卓、硝苯地平和安慰剂治疗。评估药物对缺血、运动耐量和心绞痛症状的疗效,30,仅地尔硫卓延长运动时间,Peter H, et al. Circulation 1990, 82: 1962-1972,N=63，稳定性心绞痛患者，随机分为4组，分别接受普萘洛尔、地尔硫卓、硝苯地平和安慰剂治疗。评估药物对缺血、运动耐量和心绞痛症状的疗效,31,长效硝酸酯类影响运动耐量的作用机制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,运动耐量,心脏泵血能力,肺通气换气能力,骨骼肌运动能力,扩张外周动脉，降低后负荷 扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷 扩张冠脉，增加氧供,32,长效硝酸酯治疗增加运动耐量,Nyberg G, et al. European Heart Journal. 1986;7:835-842,*,工作负荷变化(给药后3h-给药前)(W),安慰剂,单硝酸异山梨酯 60 mg Qd,p 0.05p 0.01,(n = 19),ns,工作量变化：服用前与服用后3小时,N=19，稳定性心绞痛患者，双盲交叉研究，患者接受5-单硝酸异山梨酯60mg控释剂或安慰剂治疗，给药前和给药后3h测量运动耐量，治疗7天后交叉换组，在每个治疗期结束时同样2次测量运动耐量,33,长效硝酸酯具有10-18小时空窗期无法提供24小时持续保护,Braunwald第八版指出：,Braunwald, 第7版:1213；Circulation.1983,68:1074-1080. Br J Clin Pharmacol.1997 Mar;43(3):333-5.,8:00 am,8:00 pm,8:00 am,0,24,12,10,2,4,6,8,服药后时间（h）,清晨无硝酸酯,200,单硝酸异山梨酯血药浓度（ng/ml）,150,100,50,0,降低耐药性,清晨空窗期,n=24，心绞痛或健康志愿者(图为心绞痛患者)，均服用单硝酸异山梨酯25 mg，qd，观察24小时血药浓度特征,长效硝酸酯具有10-18小时空白期,A 10- to 12-hour nitrate-free interval is recommended.,34,曲美他嗪作用机制，优化“心”“肌”能量代谢,1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Bela