伤寒教学课件

伤 寒（typhoid fever）,1,概 述,伤寒（ Typhoid fever ） 伤寒杆菌引起 急性肠道传染病 持续发热 相对缓脉 神经系统中毒症状,2,概述,消化系统症状 玫瑰疹 肝脾肿大 白细胞减少 并发症：肠出血、肠穿孔,3,一、病原学,伤寒杆菌： 沙门菌属中的D群 革兰染色阴性杆菌 呈短杆状 有鞭毛，能运动 不形成芽孢，无荚膜 需氧及兼性厌氧菌 菌体裂解释放出内毒素（主要致病因素）,4,5,伤寒杆菌电镜照片,6,伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色),7,二、病原学,抵抗力强 耐低温，-20可长期存活 粪便中可存活12个月 但不耐热与干燥 60 15min或煮沸后即可杀灭 对一般化学消毒剂敏感,8,二、病原学,菌体“O”抗原 鞭毛“H”抗原 表面“Vi”抗原,可诱生相应的抗体,9,测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。,二、病原学,10,二、流行病学,流行特征： 地区：热带和温带多见 季节：终年散发,夏秋多见 年龄：儿童及青壮年发病率最高 水体污染常引起爆发流行,11,二、流行病学,传染源：病人（以第2-4周传染性最大） 带菌者（尤以慢性带菌者，排菌时间3月）为主传播途径：粪口途径易感性：普遍易感，儿童及青壮年发病较多 病后免疫力持久（伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力）,12,三、发病机制,伤寒杆菌 吞入并未被胃酸杀灭者 进入小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖） 经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖 胸导管 血液循环（第一次菌血症，无症状，潜伏期） 血流 肝、脾、胆囊、骨髓等器官内大量繁殖,13,三、发病机制,再次入血引起第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状（病程1周，初期） 血流继续播散全身各脏器及皮肤（病程第2-3周，极期） 经胆道进入肠道再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变 细胞和体液免疫等增强细胞内细菌渐被消灭、病变渐愈、病人康复（病程第4周，恢复期）,14,四、病理解剖,病理特点：为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。特征性病变：是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变：病程第周：肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起（炎症细胞侵润） “伤寒细胞” 病程第周：肿大淋巴结坏死病程第周：坏死组织脱落，形成溃疡，可引起肠出血、肠穿孔第周以后：溃疡逐渐愈合，不留瘢痕,15,四、病理解剖,其他脏器的病理改变 脾脏： 肿大 充血、灶性坏死 网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿 肝脏： 肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润,16,五、临床表现,潜伏期7-23天，平均10-14天典型的伤寒自然病程分为四期：初期（病程第1周）极期（病程第2-3周）缓解期(病程第3-4周)恢复期(病程第5周),17,1.初期(病程第1周)： 缓慢起病 发热，体温呈阶梯型上升达39-40oC 伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒， 少有寒战,五、临床表现,18,五、临床表现,2.极期(病程第2-3周)：伤寒的典型表现 高 热：多为稽留热，持续10-14d 消化系统症状：明显纳差、腹胀、便秘，右下腹 轻压痛等 神经系统症状：与疾病严重程度成正比。 表情淡漠、反应迟钝、听力减退 重者出现谵妄，昏迷或病理反射等 循环系统症状：常有相对缓脉；如并发心肌炎，则 相对缓脉不明显,19,20,21,五、临床表现,肝 脾 肿 大： 病程第周末即可有脾大、肝大，约半数病人出现肝功能异常（转氨酶升高），严重的可以出现黄疸玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，多在10个以下，约2-4天消失。 可并发：肠出血 肠穿孔,22,23,五、临床表现,3.缓解期(病程第3-4周)： 体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏回缩4.恢复期(病程第5周)： 体温恢复正常，食欲恢复，个月左右完全恢复健康,24,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期：1.起病大多缓慢发 1.高热、多呈 除第2周典型 1.体温开始 1.体温恢复 热体温呈阶梯形 稽留热型。 临床表现外， 2.食欲好转 正常。 上升，5-7天内达 2.相对缓脉 出现并发症 腹胀逐渐消 2.食欲好转。39-40，热前可有 3.NS中毒症状 1.肠出血： 失，肿大的 3.1个月左右 畏寒、但无寒战。 4.消化道症状 少量出血 脾脏开始回 完全康复。 伤寒不寒战、寒 5.皮疹 大量出血 缩。 战非伤寒。 6.肝脾肿大 2.肠穿孔 本期仍可出2.消化道症状：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 现各种并发 欲减退、腹胀。 症。3.全身不适、乏力4.咽痛、咳嗽等。,25,26,五、临床表现,普通型：具有前述典型临床表现者。轻 型：体温38左右，热程较短，全身中毒症状轻，其他症状少见。多见于发病初期已应用有效抗生素者或儿童。迁延型：发热持久，病程长达数月之久，肝脾肿大明显，见于血吸虫患者及免疫低下者。,27,五、临床表现,逍遥型：病情轻微，能坚持日常工作，常因肠出血或肠穿孔被发现。暴发型：骤发高热，全身中毒症状重（重型）,见于严重感染及免疫低下患者。小儿伤寒：年龄越小，症状越不典型，病情越重。老年伤寒：体温多不高，症状不典型，易出现严重并发症，病程迁延，病死率高。,28,五、临床表现,特殊表现：复发：少数病人退热后（体温正常）1-3周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。再燃：有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次上升，血培养阳性，称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制有关，再燃时症状要加剧。,29,30,六、并发症,1. 肠出血 ：最常见的并发症；2. 肠穿孔 ：最严重的并发症；3. 溶血尿毒综合症；4. 中毒性肝炎； 5. 中毒性心肌炎 6. 支气管炎或支气管肺炎,31,六、并发症,肠出血：常见并发症，多见于病程2-3周。 肠穿孔：最严重并发症，常发生在回肠末段， 多见于病程第2-3周。 诱因:随意起床活动；进食固体或纤维渣滓多的食物；过量饮食；用力排便；治疗性灌肠等。,32,六、并发症,中毒性心肌炎：第2-3周，发生率为 355 中毒性肝炎：第1-2周，发生率可达 50%，表现为肝大，压痛，ALT升高。,33,六、并发症,溶血性尿毒综合征：第1-3周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，PLT减少和RBC碎裂现象。其发生可能与内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。其他：支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，DIC，虚性脑膜炎等。,34,七、实验室检查,一般检查1.血液检查：白细胞总数减少（30-4.0X109L） 中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。 血小板一般正常或稍低2.尿液检查：常出现轻度蛋白尿，偶见管型。3.粪便检查：在肠出血时有血便或隐血试验阳性。4.骨髓检查：涂片可见伤寒细胞。,35,七、实验室检查,细菌学检查： 1.血培养：病程第1-2周的阳性率最高(80%-90%)。 2.骨髓培养：阳性率高于血培养，阳性持续时间亦 较长，较少受抗菌药物的影响。 3.粪便培养：第3-4周达最高（80%）。,36,七、实验室检查,4.尿培养：病程第3-4周的阳性率较高，应避免污染。 5.玫瑰疹的刮取物或活检切片可获得阳性结果。,十二指肠引流胆汁培养,用于带菌者的诊断与治疗评价。,37,七、实验室检查,免疫学检查1.肥达反应(伤寒血清凝集反应 Widal reaction)： 是通过凝集反应检测病人血清中的抗体 有辅助诊断价值 病后1周左右出现抗体 第3-4周的阳性率达70%以上，病愈后可维持数月 “O”抗体效价1:80以上 “H”抗体效价1:160以上 有诊断意义 “Vi”抗体效价1:32以上,38,肥达反应注意事项 抗原抗体的直接凝集反应 滴度：达到以下效价标准即为阳性。 “0”抗体凝集效价在1/80或以上 “H”抗体凝集效价在1/160或以上 “AH”抗体凝集效价在1/80或以上 “BH”抗体凝集效价在1/80或以上 “CH”抗体凝集效价在1/80或以上,39,“O”、“H”抗体的区别,40,近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 体普遍增高（6月内）：“O”“H” “AH”“BH”。免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热 时，可使已消失的“H”抗体再度出现。动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效 价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4倍的 升高，对诊断更有帮助。,41,肥达反应假阴性,1.早期第一周，抗体尚未产生；2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影响抗体产生；3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、 抗体效价可能不高；4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。,42,肥达反应假阳性,1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核 病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.免疫学上的回忆反应。*肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据,43,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达 E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+） （-） （+） （+） （+）3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培 80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+）4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+）5.粪、尿培（ + ）,七、实验室检查,44,七、实验室检查,2.其他免疫学检查： 被动血凝试验（PHA） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 免疫荧光试验（IFT） 对流免疫电泳（CIE） 协同凝集试验（COA）,45,七、实验室检查,分子生物学诊断方法 1.DNA探针（DNAprobe) 特异性高而敏感性低，一般用于菌种 的鉴 定和分离。 2.聚合酶链反应（PCR） 具有高度的敏感性和特异性，但易出现产物 污染。,46,八、诊断与鉴别诊断,诊断： 流行病学资料 典型临床表现：症状、体征 确诊：血、骨髓、尿、粪便、玫 瑰疹刮取物中，分离或培养出伤寒杆菌。 肥大反应阳性不能作为确诊的依据。,47,确诊伤寒以检出致病菌为依据,48,八、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断（与发热伴肝脾肿大，WBC减少）1.病毒感染：起病急，病程多在1-2周内，少有神经症状， 肥达反应和血培养均阴性。2.流行性斑疹伤寒：有虱咬史，多见与冬春季，起病急，多有结膜充血，明显头痛，第5-6病日出现皮疹，数量多且为出血性。外斐氏反应阳性。,49,八、诊断与鉴别诊断,3.钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型的发热与伤寒相 似，但此病有疫水接触史，表现为结膜充血，全身 酸痛，以腓肠肌疼痛为明显，伴腹股沟淋巴结肿大。血WBC增高。进行病原、血清学检查可确诊。4.恶性疟疾：起病急，不规则发热，伴寒战和出汗， 病久可有贫血，肝脾大，质地硬，血或骨髓查见疟原虫。,50,八、诊断与鉴别诊断,5.粟粒性肺结核：有结核病史或接触史，痰涂片或培养查见结核杆菌，胸片检查可提示。抗痨治疗有效。6.革兰阴性败血症：本病常有胆道、腹腔或泌尿系统等原发病灶。起病急，热型为弛张热，全身中毒症状明显，常有寒战易发生休克，DIC等。血培养可检出致病菌。,51,鉴别诊断,7.恶性组织细胞病 多见于青壮年，起病急，不规则热型。 进行性贫血，出血。 淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病 程约数月。淋巴结活检有助于确诊。 外周血象出现全血细胞减少。 抗感染治疗无效。 骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。,52,九、治疗,1.一般治疗： 隔离:体温正常后15天或大便培养两次阴性 卧床休息 护理：皮肤、口腔护理，防止褥疮和肺部感染。 饮食：高热量、高营养、易消化的食物。必要 时静脉输液。 退热后2周恢复正常饮食。,53,九、治疗,2. 对症处理 高热时物理降温。 便秘时开塞露，禁用泻药。 腹胀用松节油热敷及肛管排气，禁用新 斯的明类药物。 有严重毒血症状可在足量有效抗菌治 疗下使用激素。地塞米松2-4mg qd。,54,九、治疗,3、病原治疗1）喹诺酮类（首选）：作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制。因影响 骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。（1）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g po bid（2）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.5g,po bid 疗程：体温正常后继服用10-14d。,55,2）.头孢菌素类：在体外具有强大的抗菌作用，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。,（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）: 每次2g, iv、q12h 疗程10-14d. (2)头孢他啶（Ceftazidime）: 每次2g, iv、q12h ，疗程10-14d。（3）头孢曲松（Ceftriaxone）: 每次1-2g ， iv、q12h ，疗程10-14d. 由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年 人不作为首选药。,56,九、治疗, 其他：氯霉素、SMZ、氨苄西林等。4.慢性带菌者的治疗1.氨苄西林与丙磺舒联合治疗： 氨苄西林 每日36g，分次口服； 丙磺舒 每日11.5g，连用46周。.复方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片疗程13个月。3.氧氟沙星：300mg，Bid，疗程6周。4.内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手 术切除胆囊。,57,九、治疗,5.并发症治疗： 肠出血：禁食，密切观察生命体征，注 意水电解质 平衡，加用止血药， 必要时输血。内科治疗无效者考虑 手术治疗。 肠穿孔：禁食，胃肠减压，尽早手术治疗。,58,九、治疗,5.并发症治疗： 中毒性心肌炎：在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素和改善心肌营养状态的药物。卧床休息，加用肾上腺皮质激 素，VitB1，ATP,高渗葡萄糖液。若出现心衰，应积极抢救。 溶血性尿毒综合征：按急性溶血和急性肾衰处理。抗生素控制原发感染，输血，补液，使用肾上腺皮质激素，抗凝疗法，必要 时进行透析。,59,十、预防, 控制传染源： 隔离患者至体温正常后15d。 切断传播途径： 加强饮水、饮食卫生，搞好“三管一灭”，养成良好卫生习惯。 提高人群免疫力 口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50-96%，副作用较低,60,控制 切断 保护 传染源 传播途径 易感者 病人 水 、 食物 普遍 带菌者 蝇、蟑螂 治疗病人 三管：水、粪、饮食 预防注射普查饮食从业 一灭：蝇 可用三联疫苗人员隔离及治 注意卫生：公共、个人、饮食疗带菌者 预防的重点：切断传播途径 出院标准：体温正常后15天，或体温正常后，粪培养 5日一次 连续2