绩效奖金核算方法的改革

1、绩效奖金核算方法的改革学术研究绩效奖金核算方法的改革周国顺潘小丽李凯霖湖州市中心医院摘要分析国内医疗机构目前绩效奖金核算方法存在的问题,并结合我院引用美国普遍应用的rbrvs与医师费评估系统,对临床医师的绩效奖金进行改革与研究.具体根据不同医疗项目的技术含量,风险性及劳动强度设立高低不同的,以非货币单位表示的相对价值比率,并依据医师执行医疗处置的项目类别和数量来核算医师的工作量劳务奖.通过探讨临床医师绩效奖金量化的标准与评估把绩效奖金与医疗组的量(工作量),价(服务单价),质(医疗质量)进行挂钩,真正体现医师的工作量,服务质量和医疗技术含量的价值,从而提高医师的工作积极性.近几年来,面对医疗卫

2、生环境的新变化,医院正承担着越来越重的经营压力,医院管理者越来越关注医院的服务效率和经营效益,对医院评估的研究也由原来单纯的医疗质量评估转向医院绩效评估.为求得生存与发展,大多数公立医院采取所谓“全成本奖金核算”模式,即收入减成本支出再提成的奖金分配方式,鼓励临床创收.该制度是目前国内医院奖金核算和分配的主流模式,但在现代医院管理日趋强调集约和精细化的今天,该制度已逐渐难以适应医院对员工激励,服务风险与成本管理i目前医院绩效奖金核算面临的f,=,-ll不可否认,在政府财政补贴减少,医疗机构必须自收自支的情况下,”院,科两级的全成本奖金核算”模式在明晰医院,科室收入和成本结构,督促医护人员开源节

3、流方面起到了不可忽视的作用.但是在分配过程中尚存在不少问题与不足,迫切需要改革与完善.而且它毕竟只是一项单纯的财务管理方法,片面地强调财务指标所暴露出来的医院管理问的需求,尤其是片面地将其与绩效管理等同,更成为医院绩效管理中的误区.因此,如何利用好”绩效奖金”的激励效果提高医院的运营效率,成为摆在医院管理者面前的一道难题.医院管理论坛2.8年第12期第25卷总第146期i79题,却值得我们深刻反思.“全成本核算”难以区分医,护,技不同岗位的劳动投入价值医疗服务是医师,护理,技师等不同临床岗位人员集体劳动的结晶.临床岗位的差异对劳动投入和产出结果的要求自然也有所不同.医师具有处方权,负有对疾病预

4、期,判断,治疗和干预的责任;而护理的劳动主要体现在对病人的临床医疗照护上;技术员的工作主要涉及一些专用医疗仪器设备的操作,维修及保养.”全成本绩效奖金核算”对整个临床科室不同岗位的劳动投入和产出进行考核显得过于笼统和片面.“医疗经济价值”无法完全取代“医疗服务价值”医疗卫生服务并不能完全凭其经济价值大小来进行绩效衡量和评价.例如,药剂师在药房配伍同体积,同重量,而价格分别探索研究医师工作量绩效评估的依据医师是带动医院发展的火车头,体现的是医院经营的核心能力.对医师绩效评价指标应当着眼于不同”医疗服务项目”的技术含量,风险性及劳动强度上的差异.在欧美等一些以医疗服务项目向医师支付费用的国家,对”

5、医疗服务资源成本”的测定主要集中在三个方面:一是医师的总工作量(tw),包括工作时间和劳动强度(劳动强度包括3个不同层次:脑力消耗及临床判断,技术技能及体力消耗,承担风险的压力);二是开业成本(pc),包括医师的医疗事故责任保险;三是分期偿还医师所受专业培训的机会成本(ast).三方面要素组合构成了医疗服务的资源消耗的相对价值.这种以资源消耗为基础,以相对价值为尺度,来支付医疗劳务费用的方法简称rbrvs(resourcebasedrelativevaluescale).它是美国哈佛大学以肖庆伦(wi11iamc.hsiao)为首的课题组经过10年的研为10元和1元的两类药品,对执业药师本人来

6、说所需付出的劳动几无差别.但是,因为药品价格上的差异,却会导致两个配药动作的”劳务价值”差异十倍.如此,就会因药品销售价格的不同,而扭曲药事服务实际的劳动投人和产出,这明显有悖于绩效奖金的”公平公正”原则.“全成本核算”无法管理所有成本医院的经营成本根据不同属性,不同用途有不同的分类方式,并非所有的成本都在临床科室的管控范围之内,将科室不能管控的成本交给科室管理没有太大意义.追求”短期效益”的诱导作用医疗卫生事业的任何新技术和新设备从投人到创造效益都是一个漫长的,高风险,高投入的过程.在全成本的绩效奖金制度下,科室能拿到奖金的前提是收入高于成本.但科室成本的消耗量常常因科,因时,因需而异.一部

7、分需长期高成本,高风险投入,或由于政策等限制因素难以实现短期内超越成本的科室,其收入与工作量,工作难易程度就不相匹配,因而制约了专科的长远发展.究,提出以资源为基础的相对价值比率(resourcebasedrelativevaluesscale,rbrvs)这一新的医生服务酬金支付方法4151o实际上rbrvs成为医生比较工作量和效率的工具.在我国,公立卫生机构和卫生部门都是由国家给予固定薪资加上部分奖金的形式结算医师劳务费.而以医院为经营主体的医疗卫生体制,在一定程度上弱化了国内医师劳务费与投入价值的相关程度.因此,为突出绩效20l医院管理论坛2o.8年第12期第25卷总第146期i学术研究

8、奖金对医师工作的激励作用,我们在计算医师绩效奖金时应当尽可能地体现各种”医疗服务项目的非货币单位表示的相对价值比率”,如此才能医师工作量绩效评估的方法我院自2008年开始实施了以医疗服务的资源消耗的相对价值与工作量化评估为主导的绩效奖金制度改革.下面重点介绍对临床医师进行工作量绩效评估的方法.以医疗服务项目相对价值为基础的工作量绩效奖金核算参照rbrvs评估系统,我们根据对医疗收费标准表中各项医疗处置项目设定奖金核算比率,并遵循如下原则:第一,必须为医师亲自操作的项目,药品,材料完全排除.第二,技术,责任,风险要求高,其分配比率亦高,如手术.第三,以监督,指导辅助为主的项目,其分配比率相对较低

9、.第四,花费时间多者,分配比率高;反之则分配比率低.前者如血管造影,后者如胸部摄片.第五,使用设备贵,人员多者,分配比率低;设备便宜,人员少者,分配比率较高.工作量绩效奖金核算比率举例:(1)门诊挂号费:50%,急诊挂号费:100%;(2)门诊,急诊,住院诊疗费:外科系60%,内科系l10%;(3)手术费(不含材料费).10%15%(按手术一,二,三,四,特五个等级分类);(4)麻醉费:13%;(5)医师所做具有侵袭性之处置:18%25%(如心导管,穿刺等);(6)医师所做非具有侵袭性之处置:10%20%;(7)医师所做具有侵袭性之检查:12%18%(如内窥镜等);(8)医师所做非具有侵袭性之

10、检查:10%l5%(如b超,听视力检查等);(9)心电图操作与报告费:30%;(10)脑电图操作更公平合理地反映医师从事技术要求高,风险难度大的医疗服务付出.与报告费核算:35%;(11)病理检查报告:l0%25%(一般),50%(尸检);(12)放射科核算:(医师操作与报告费)一般x光片报告费:6%,ct,mri报告费:8%,特殊检查(造影,显像)操作报告费:10(13)远程会诊费:50(14)放疗治疗:6%10%.医师工作量绩效奖金核算计算公式医疗组医师工作量绩效奖金=(医疗项目1核算比例+项目2核算比例+.)一医师可控直接成本此外,医师绩效奖金的30%作为绩效考核奖,依据每月质量考核汇总

11、结果再行发放.确定医师可控直接成本项目医师绩效奖金的核算不但要体现医师不同医疗服务工作量的劳务价值,同时还应鼓励节约消耗性卫生材料的使用.在过去的奖金核算办法中,一味将所有成本打人科室核算办法中,有许多分摊性成本往往是临床人员无法直接管控的,将不可控的成本与绩效奖金核算挂钩没有实质意义.医疗成本中属于可控成本范畴的有三大类:一是科室的人员工资,二是不计价卫生材料,三是低值易耗品.将这些可直接管控的成本100%交给临床科室管理,并与工作量所产生的绩效奖金直接挂钩,除能充分体现权责相符的原则外,另外还能起到较好的节能降耗效果,实现科室与医院双赢.医院管理论坛2.8年第12期第25卷总第146期i2

12、7医师绩效奖金核算改革的实际成效医院总体效益明显增长我院实施奖金制度改革,新型的绩效奖金方案经过半年的运行已初见成效:医院整体收入较实施前同期增长32.24%,但总临床奖金占总收入比率整体仍维持平衡.另外医师人均产值也由实施前的每人均92,904元提高到每人均116,958元,可见工作量奖金制度具有一定激励效果,其中对手术,治疗,检查等劳务收入的有效提升尤为明显.至于诊查收入,床位收入,护理收入等项目,主要因为我院床位使用率已满负荷且无法再扩床,因此增长幅度相对较低.见表1.另外,由于我院病床使用率已满负荷,新奖金制度只有通过提升病床周转次数来提高医院与科室经营效益(另配合护理人员工作量奖金制

13、度的改革).同时,手术台次及每台次的手术收入也有所增加,这不仅体现了数量的增长同时也带来了质的提升.见表2.可控材料和低值易耗品等支出减少作为基础工作量项目之一的材料成本的管控相对取得较好成效.虽然材料收入增加(22.63%)与材料支出增加(18.79%)有些许控制成效,但进一步分析发现,主要因为检查,化验的工作量较上年有40%以上的增长,带来放射材料与化验材料的成本增加所致.然而其他材料成本则都能获得有效控制,最为突出的是在工作量总体增长的前提下,低值易耗品与氧气成本却不升反降.见表3.表1绩效奖金制度改革前后的差异比较开放床日数24,98725,7007132.85%手术台次1144.31

14、335.8191.516.74%手术收入/台次l,469l,543745.01%实际占用总床日26,24629,8233,57713.63%出院人数2,3382,58524710.56%22i医院管理论坛2008年第12期第25卷总第146期姗跎姗2数率次位用转床使周定床床核病病学术研究一体会领导的高度重视是改革绩效奖金的前提任何一项改革,如果没有领导的高度重视是很难贯彻执行的.我院领导凭着积极进取,勇于创新的精神,专门成立改革研究领导小组.小组成员前期对方案进行了充分的酝酿,做了周密的计划,反复调研,经过半年多的可行性论证,最后在台湾绩效专家的指导下,启动了改革医院绩效奖金核算制度的工作.在

15、实施过程中,医院主要领导亲自抓落实,使绩效奖金核算制度的改革得以顺利进行.医疗组长和大科主任的配合是改革绩效奖金的关键绩效奖金关系到广大职工的切身利益,而医疗组长和大科主任是否配合是改革绩效奖金的关键.因此,我们重点先做好医疗组长和大科主任的思想工作,多次召开座谈会,反复征求他们的意见建议,充分听取并尊重他们的建设性意见,统一各科的不同标准.加强上下沟通交流是保证顺利改革绩效奖金的基础以工作量,医疗技术难度,风险性为基础的奖金核算制度的主要优势在于核算方法本身,也就是在于绩效指标的不同选择能有效激励与合理反映医师的工作或劳务效益,同时避免过度的医疗资源浪费.在实施阶段我们及时加强上下沟通交流,

16、并进行不断的完善与差异调整,如依据内外科系统实际工作性质的不同,适当考虑科室综合分析,脑力判断,劳动过程,耗时差异等因素,经过大量合理的调整,修改,测算,最后确定核算项目和基准.政策合理倾斜是保障内部稳定的有力措施考虑到部分科室在其病人性质,收费结构及承担社会公益任务等特点,对特殊科室(如儿科),为充分体现劳务价值和专科发展需要,我们采用倾斜保障或优惠政策,即工作量劳务奖采取加成做法或医疗项目核算采用医院补贴办法计算.另外为避免固定资产配置不平衡对奖金分配的影响,我们取消了固定资产折旧纳入科室成本,将固定资产折旧及新增设备另外实行效益目标责任制进行管理.最后,我们应该清醒地认识到,医院绩效奖金核算制度的设计是一个复杂的系统工程,其有效性,合理性和公平性都将直接影响到医院人力资源管理的成败.唯有适应新的历史环境,才能永保医疗卫生事业的可持续发展!;【1蔡志明,王琦,王光明等.医院绩效评估与绩效管理.中国医院,2005,2(9):4246l21田宁.浅谈国有医院奖金分配制度改革.卫生经济研究,2004,4:373钱海波,胡善联.rbrvs研究评介.中国卫生经济,1993,9:6164