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文档简介

1、医疗器械网络交易服务第三方平台备案表 联系人* 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 备案主体 信息 企业名称* 住所* 办公场所* 社会信用代码* 互联网药品信息服务 资格证书编号* 法定代表人 姓名* 联系电话* 身份证件类型* 证件号码* 主要负责人 姓名* 联系电话* 身份证件类型* 证件号码* 医疗器械质量安全管理人 身份证件类型* 证件号码* 网站信息 网站名称* 网络客户端 应用程序名 网站域名* （网站主页面域名） 网站IP地址* （网站主页面IP地址） 服务器存放地址* 非经营性互联网信 息服务备案编号* 电信业务经营许可 证编号 本单位承诺备案填报信息和提交的材

2、料全部真头、合法、有效，并承担一切法律责 任。同时，保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位盖章： 年月日 姓名* 联系电话* 姓名*联系电话 填表说明： 一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名 称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写 、本表填报内容应使用 A4 纸双面打印，不得手写。 医疗器械网络交易服务第三方平台备案所需材料 1. * 签字并加盖公章的申请表扫描版； 2. *营业执照； 3. * 法定代表人或者主要负责人身份证明； 4. *医疗器械质量安全管理人身份证明； 5. *组织机构与部门设置说明； 6. *办公场所地理位置图、房屋产权证明文件； 7. 电信业务经营许可证； 8. *非经营性互联网信息服务备案说明； 9. *互联网药品信息服务资格证书； 10. * 医疗器械网络交易服务质量管理制度目录； 11. * 网站或者网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说 明； 12. 其他相关证明材料。 所需材料中 * 号为必须提供材料，备案材料应完整、清晰， 使用 A4 纸打印装订并附有

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