老人健康状况自我陈述书_第1页
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文档简介

1、长者姓名：性别：年龄:长者身高：米体重：千克/公斤、既往病史及现病史外伤否有骨折否有走失否有3个月内次老年痴呆症状否有手术史否有现有疾病无高血压糖尿病慢性关节炎白内障（左/右/双眼）其佈中风（脑梗塞、脑出血）恶性肿瘤慢性阻塞性肺病精神病心脏病帕金森传染病注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。、现服药情况（自己保管药物并自己服药统一派药并自行服用统一派 药并监护服用）序号药名剂量服药频次服药方法服药注意事项医院处方开具自备注：医院处方开具及自备项根据实际情况勾选即可。三、基本生活情况项目长者情况睡眠良好早醒易醒难入睡其他皮肤情况良好瘙痒皮损褥

2、疮饮食正常需喂食鼻饲硬饭软饭粥糖尿病餐素餐其他牙齿状况良好无牙脱落无假牙有假牙（上下全部口只）小便正常失禁尿管大便正常失禁疼痛无有，部位视力良好模糊失明（左口十、辅助器听力良好要大声失听（左口辅助器语言表达良好只能说简单句语不能通过过言语进行沟通理解能力良好只能理解简单语句不能理解活动能力卧床不需要辅助用具需要辅助用具：手杖四脚杖助行器轮子助行器轮椅其他3个月内跌倒无有次吸烟无有饮酒无有性格、兴趣爱好特殊生活习惯食物及药物过敏史其他需注意的事项陈述人： 与长者关系： 陈述时间： 签名：说明：本陈述书由入住长者（家属或监护人）填写，必须如实陈述，因隐瞒实情而造成的不良后果自负，陈诉的病史应患疾病的状况；特殊情况下，本陈述书可由入住长者（家属或监护人）口述，养老机构工作人员填写，经入住长者（家属或监护人）阅览无误后，

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