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文档简介

1、戒烟门诊登记表医院名称：XXXXXXXXXXX编号： 填表日期：年月 日 一、个人资料1、姓名： 性别： 男 女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：小学初中 高中或中专大专大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：未婚已婚离异丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：卷烟雪茄烟烟叶或烟丝4、吸烟量：卷烟支/日雪茄烟支/日烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？W 5分钟 630分钟 3160分钟 60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？困难不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？早晨第一

2、支其他时间&您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多?是否9、您卧病在床仍旧吸烟吗?10、您吸几次吸完一支烟？是否5次以下510次1020次20次以上11、您在什么情况下想吸烟？疲劳 烦闷 思考、写作、读书见他人吸烟开会饭后看电视无聊聊天 其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗？知道不知道（转24题）13、 您认为吸烟与下列哪些疾病相关？慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病肺癌周围血管病脑血管疾病食管癌胃癌肾癌胃溃疡14、 您知道吸烟损害他人健康吗？知道 不知道15、 您戒过烟吗？戒过 没戒过（转30题）16、 您戒烟的次数：次17、 您最长一次的戒烟时间： 天、周、月18、 您使用过的戒烟方法：凭毅

3、力尼古丁替代疗法盐酸安非他酮伐尼克兰其它：19、你戒烟失败的原因:烟瘾作用社交应酬工作或学习繁忙 工作不顺利逢年过节家人不支持生活中发生不愉快的事其它： 20、家庭成员对您的戒烟态度：支持 不支持 不关心21、 周围男性对您的戒烟的态度：支持不支持 不关心22、周围女性对您戒烟的态度：支持不支持不关心23、 您戒烟和原因：担心吸烟对自己的健康造成危害认识到吸烟是一种不文明的行为生于公共/工作场所禁止吸烟家人要求 受朋友、同事影响 经济问题 其它： 24、你对戒烟的信心：充足 一般 不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤 身高： cm 血压： mm Hg四、戒烟处方：医生签字： 日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗？复吸原因： 随访人： 日期：年月日2、第2周随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗？复吸原因： 随访人： 日期：年月日3、第3个月随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗？复吸原因： 随

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