二甲医院评审涉及“考核”的条款

1、涉及“考核”的条款1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力）3、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（1.5.3.1 开展继续医学教育工作）4、 2.1.2.1 检验科、ct室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。5、 2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和

2、技能要求”，有考核记录。6、 2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经icu专业培训，技能考核合格。7、 2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。8、 4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。9、 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。10、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。11、 4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。12、 4.2.4.2 组织“患者

3、安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。13、 4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。14、 4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（规范使用与管理抗菌药物）15、 4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。（规范使用与管理肠道外营养疗法）16、 4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。17、 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。18、 4.7.5.1 对麻醉

4、复苏的医护人员进行定期培训与考核。19、 4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。20、 4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（开展质量与安全管理培训）21、 4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。22、 4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（医护人员实行资格、技术能力准入几授权管理）23、 4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。（对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训）24、 4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率95%

5、。（定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练）25、 4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。26、 4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。（有康复相关的医疗文书书写要求和指控标准，有康复意外紧急处置预案与流程）27、 4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。28、 4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。29、 4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。30、 4.

6、14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。31、 4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。32、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、hiv 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）33、 4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。34、 4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。（有具备病理学诊断所规定资质的医师从事书中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作）35、 4.16.6.8 有免疫组化技术员经过

7、专门培训与考核授权的相关规定与程序。36、 4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量）37、 4.18.1.1 .有“临床输血管理实施细则”和考核办法。38、 4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。（输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求）39、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。（有输血不良反应及其处理预案，记录及

8、时、规范）40、 4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）41、 4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）42、 4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。43、 4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。44、 4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师）45、 4.23.4.2

9、 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。46、 4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。47、 6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）48、 6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。49、 6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。50、 6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。51、 6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科

10、室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。52、 6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。53、 6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。54、 6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。55、 6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。56、 6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。57、 6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。（将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责）58、 6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。59、 6.8.8.1 有对