儿童肥胖调查表

1、青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生 活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国 的花朵建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成 绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打V,谢谢！）1学校：年级：2性别： （ 1）男（ 2）女3年龄：周岁4身高：cm5体重：kg（二）父母基本情况1. 父亲：身高 cm体重kg2. 母亲：身高 cm体重kg3. 父亲文化程度：母亲文化程度：（ 1 ）小学及以下（2）初中（ 3 ）高中或中专（4）大专（ 5）本科研究生及以上4.

2、 父亲的职业：，母亲的职业：（ 1）机关，事业单位管理者（ 2 ）私营企业主（ 3 ）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（ 4）专业技术人员（ 5 ）办事人员（ 6 ）个体工商户（ 7）商业服务业员工（ 8 ）城市农民工（ 9 ）非农业户口的产业工人（ 10）农村农民工（ 11）农业劳动者）（ 12 ）城乡无业，试营业，半失业者5. 家庭月均收入：元6. 三代中有无肥胖者 （ 1）无（ 2） 有 是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（ 1）无（ 2 ）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（ 2）有是（请写出具体称谓）一）孩子基本资料6）预产期延迟 天2. 孩子出生是否顺产： （

3、1） 顺产（2） 用催产素或吸引产(3)剖腹产 （4）其他3. 孩子是否吃过母乳：(1) 是 (2)否4. 出生四个月以前是否完全吃母乳：(1) 是 (2)否5. 婴儿时期多大时断奶：岁月6. 孩子出生体重： kg，孩子周岁时体重：kg（四）孩子运动习惯情况1您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢 （ 2）一般 （ 3）喜欢（ 4）很喜欢（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月： （1） 足月分娩 （2） 早产，较预产期提前天 （3） 过期产，较2您家孩子是否有运动习惯？（1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3） 2-3 天 1次（4）3 一周两次（ 5）一周一次（ 6 ）不运动或很久

4、一次3您家孩子平均每次体育锻炼的时间？（1）15 分钟左右 （ 2）30分钟左右 （3）45 分钟左右 （ 4）一个小时左右 （5）75 分钟及以上4您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（ 1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）（ 2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例 : 快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山 ）（ 3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳） 5您家孩子的体育成绩如何？ 优秀（ 85分及以上） （2）良好（ 75-85 ） （3）一般（ 65-75 ） （4）差（ 65分及以 下）6. 您孩子上学最常用的交通工具是A.

5、 步行B. 自行车 C. 公共交通工具 D. 其他 （五）孩子娱乐休息情况1您家孩子喜欢看电视吗？（ 1）不喜欢 （2）一般 （ 3）喜欢 （4）很喜欢 2您家孩子每天看电视的时间有多长？（除了周末） ： ?（? 若无请填 0）3您家孩子在周末的时候看电视多少时间？?（? 若无请填 0）4您家孩子喜欢玩电脑吗？（ 1）不喜欢 （ 2）一般 （3）喜欢 （ 4）很喜欢 5您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末） ： ?（? 若无请填 0） 6您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：?（? 若无请填 0）7您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢（2） 喜欢8您家孩子一天中睡觉的总时间

6、是多少： 小时您的孩子是否经常熬夜A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D. 总是9您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？ 小时10. 您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？ 小时（六）孩子饮食情况1. 您家孩子喜欢吃水果吗？ （ 1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （ 4 ）很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率？（1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（3）2 天 1 次（4）3 天一次（ 5）一星期 2 次 （6） 不吃或很久一次3. 如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种： ?4. 如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种： ?您家孩子喜欢吃蔬菜吗？

7、（ 1）不喜欢 （ 2）一般 （3）喜欢 （ 4）很喜欢 6您家孩子一星期吃蔬菜的频率？（1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（3）2天 1次（ 4）3天一次（ 5）一周 2次 （6） 不吃或很久一次7. 如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种： ?8. 如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种： ?9您家孩子喜欢喝甜饮料吗？（ 1）不喜欢 （2）一般 （ 3）喜欢 （4）很喜欢 10一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等） ？（ 1）每天都喝（ 2）2-3 天 1次（ 3）4-5 天 1次（4）5-6 天一次（ 5）一周一次 （6） 不喝或很久一次

8、11如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次： ?12您家孩子多久会吃到肉？（1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（3）2天 1次（ 4）3天一次（ 5）一周 2次 （6） 不吃或很久一次13您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？（ 1）每天都吃（ 2）2-3 天 1次（ 3）4-5 天 1 次（4）5-6 天一次（ 5）一周一次 （6） 不吃或很久一次14您家孩子平日一天吃完整的几餐？（ 1）四餐 （2）三餐 （ 3）两餐 （4）一餐。 15您家孩子一星期吃多少次早餐？（ 1）每天吃 （2）4-5 次 （3）2-3 次吃 （4）一次（ 5）不吃或很久吃一次 16您家孩子一星期里，

9、大约有多少天会吃零食或点心（ 正餐之外的时间 ）？（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五天（ 4）四天 （5）三天 （ 6）两天 （7）一天（ 8）都 没有17. 一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）？（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五天 （4）四天 （5）三天 （ 6）两天（ 7）一天（ 8）都没有18. 一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽？（1）每天都是（ 2）经常（ 3）3天（ 4）偶尔（ 2-3 天）（ 5）很少（ 未19. 您家孩子挑食、偏食吗？（ 1）不挑食、偏食1 天）（ 6）从20您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）（1）一周 3 次以上

10、久一次 21您家孩子吃油炸食品（ 1）每天都吃 （2） 很久一次 22您家孩子吃营养补品（ 1）每天都吃 （2） 很久一次 23. 孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）（1）每天 1 次 （2）2-3 天 1 次 （3）4-5 天一次 很久一次2）一周两次 （ 3）一周一次2）挑食、偏食 的次数：（4）两周一次5）不吃或很包括主食和蔬菜类）的次数：2-3 天 1次 （3）3-4 天 1 次营养液、蜂王浆等）的次数：2-3 天 1次 （3）3-4 天 1 次4）4）4）一星期一次一星期一次一星期一次5）5）5）不吃或不吃或不吃或24. 孩子吃饭的速度：A. 正常 B. 比较快 C. 好快

11、 25、你有没有在晚饭后吃零食的习惯？A、经常 B 、有时 C 、没有（八）家长的认知情况1您认为您的孩子胖吗？2您觉得肥胖影响健康吗？（ 1）不胖不瘦（1）影响（2）胖（2）不影响（3）瘦3您希望孩子胖些还是瘦些？（ 1）胖些可爱（2）不胖不瘦（3）瘦些好4您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识？（(1）是（2）否5. 您觉得下列何者为高热量食物 ? （* 多选 ）A.2 个苹果 B.1 碗饭 C.1 杯冰淇淋 D.1 条香肠 E. 半只炸鸡腿19. 您认为饮食与肥胖有什么关系 ?（多选）A. 喝水也会胖 B. 关系不大 C. 不吃就会变瘦 D. 高热量食物吃多才会胖6您认为粮食、蔬菜、

12、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关 系吗？（1） 有 （2） 没有 （3） 不知道 7您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗？（1） 有 （2） 没有 （3） 不知道8. 您认为有必要为了健康而控制体重吗？ （1） 有 （2） 没有9. 您如认为孩子肥胖，是否想控制？（ 1）想 （2）不想 （3）无所谓10. 您是否对营养知识感兴趣吗？（ 1）是 （2）否11为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯？（1）愿意（2）不愿意12. 学校有没有组织家长参加营养健康讲座？没有（1）经常有（2）偶尔有（3）从来13. 您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传？（ 没有1）经常有（

13、2）偶尔有（3）从来14. 您是否希望学校开设营养健康教育课？ 谓15. 您是否希望社区有营养健康知识宣传吗？（1）是（2）否（3）无所（1）是（2）否（3）无所谓16. 您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的？（可多选）（1） 电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校(5)卫生宣传栏或手册（6） 医务人员（7）社区宣传（8） 家人、亲戚朋友(9)其它17. 您希望从哪里了解卫生与健康知识？（可多选）（1） 电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校(5)卫生宣传栏或手册（6） 医务人员 （ 7）社区宣传 （8） 家人 、亲戚朋友 （9） 其它18. 你是如何区分肥胖的A. 自我设定，如穿衣效

14、果 B. 运用科学计算方式判定，如肥胖指数 C. 旁人的评价19. 您认为以下哪些是引起肥胖的危险因素？（1）在 4 各月添加奶糕、米粉（2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多（4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等（6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子20. 你认为容易引起肥胖的食品有？2）奶油、奶咯、甜点4）进食速度快6）五谷杂粮（1）猪油、肥肉、香肠、红肠、饮料（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类九）呼吸系统疾病：1. 孩子每年感冒几次？是否有医院的明确诊断？（与上呼吸道感染的关系）A 5 次以上 B35 次 C13 次 D 几乎不感冒2. 孩子因肺炎住院吗？如果有，请填写住院病程时间。3. 孩子每年被医院明确诊断为肺炎的次数？每次肺炎持续时间？A 3 次以上 B1-3 次 C 无4 孩子因为呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等请假的次数？（有医院明确诊断 ）A 5 次以上 B35 次 C13 次 D 无5. 孩子睡觉时有呼吸障碍吗？A有，睡觉时打呼噜等 B有，明确诊断为睡眠呼吸障碍C没有D不知道6. 是否给您的孩子进行过睡眠呼吸监测？7 孩子是否患有哮喘？是否诊断？是变异性哮喘还是过敏性哮喘等？8. 孩子是否存在其他已确诊的呼吸系统疾病？如毛细支气管炎等。9. 您的孩子情绪稳定吗？是否存在