十八项医疗核心制度0001

1、2016 最新十八项医疗核心制度1、首诊医师负责制度。2、三级医师查房制度。3、疑难病例讨论制度。4、会诊制度。5、急危重患者抢救制度。6、手术分级分类管理制度。7、术前讨论制度。8、死亡病例讨论制度。9、查对制度。10、病历书写与管理制度。11、值班与交接班制度。12、分级护理制度。13、新技术和新项目准入制度。14、危急值报告制度。15、抗菌药物分级管理制度。16、手术安全核查制度。17、临床用血审核制度。18、信息安全管理制度。协同抢救，不得推诿，不得擅）先与接收医院联、首诊负责制一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对所接诊的病人特 别是对急、危重病人的检查、诊断、

2、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。二）、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的 病员应积极治疗或收住院治疗； 对诊断尚未明确的病员应边对症治疗， 边及时请上级医师会 诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。四）、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院。门诊病人入院应与 收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。五）、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急 诊科主任）主持抢

3、救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。六）、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有 关科室会诊及治疗。七）、两个科室的医师会诊意见不一致时， 须分别请示本科上级医师， 直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决， 不得推诿。八）、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度， 自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。九）、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限， 须由副主任及以上医师亲

4、自察看病情， 决定是否可以转院， 对需要转院 而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班 系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十）、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患 者的主诉与病情程度分清主次， 由一科为主管理患者， 其他科室以会诊的形式协助诊治。 若 无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一）、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要 追究首诊医师、当事人和科室的责任。、三级医师查房制度（一）科主任、正副主任医师查房制度1、每周查房 1-2 次。应有主治医师、总住院医师

5、、住院医师、进修医师、实习医师、 护士长和有关人员参加。随时观2、解决疑难病例、审查和决定急、危、重病人及新入院患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊；决定邀请院外会诊。3、抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。4、分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；结合临床病例考核住院医师、实习医师对三 基”掌握情况，进行必要的示教工作；利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教 学水平。5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（ 二）、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房总

6、住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。2、对所管病人分组进行系统查房， 了解主管住院病人的病情变化， 进行全面体格检查， 听 取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划，确定诊断及治疗方案、手 术方式、检查措施及判定疗效。3、对手术前后、危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效的切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危重病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一

7、次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、检查病历、各项医疗记录、诊断进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误。8、检查总住院、住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。三）、住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，检查所管患者的全面情况。 危重病人、 新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数， 察病情变化并及时处

8、理，随时记录。2、对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报，必要时请上级医师检主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。 每次查房后应及（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1 周以上诊断不明或者疗效较差的病病情复杂疑难或者本院本查患者。3、及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、 会诊申请单等医疗文件。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意见。5、检查当日医嘱执行情况、开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱，了解病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、

9、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。四）、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。 经治的住院医师要报告简要病历、 当前病情并提出需要解决的问题。时详细将上级医师查房情况、 患者的生命体征和主要阳性体征及其变化， 以及有鉴别意义的 阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。五）、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住 院医师或以上职称人员查房， 值班住院医师每天要进行病房巡视， 注意观察危重患者的病情 变化，及时与上级医师保持联系。六）、查房时，

10、各级人员应合理站位， 查房医师在患者右侧， 以便体检； 主管医师 （主 治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其 他人员围床而立。 各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。七）、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私 语或做小动作， 保证查房的严肃性， 以保证查房的质量。 出入病房应根据年资或职称依次而 入而出，以保证查房秩序。八）、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查， 了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。、疑难病例讨论制度例；住院期间相关检查有重要发现可能

11、导致诊疗方案的重大改变； 地区首次发现的罕见疾病； 病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其 他病例。（二）讨论应由各医疗组上级医师提出或者科主任指定，科主任或副主任医师职称以上的医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加， 特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提参加讨论的人员1、2、凡遇下列情况，应及时申请院内常规会诊：1）疑难危重病例需要有关科室协助诊治；2）危急患者需要及时抢救；3）4）恶性肿瘤患者；5）医疗纠纷需要分析判断；6）7）

12、家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。3、出现以下情况时，必须向医务科申请组织院内大会诊：1）交给参加讨论人员； 讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任 医师应详细分析病情， 提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题； 针对该案例充分发表意见和建议； 最后由主持人进行总结， 并确定进一步诊疗方案。 讨论由 经管医师负责记录和登记。（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和疑难危重病例讨论登记本内。四、会诊制度一）、会诊包括院内会诊、院际会诊。二）、院内会诊院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需

13、要提供协助；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；临床确诊困难（一般入院后超过 3 天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3 个专业）的病例；3）出现严重并发症的病例；4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。4、院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任 （副主任）医师、 3年以上主治医师担任； 院内大会诊， 会诊医师应由主任 （副主任） 医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替； 被邀请参与第二次会诊专业， 应安排主任、 副主任医师担任； 紧急会

14、诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。5、常规会诊一般须经主管医师提出，上级医师同意后方可实施。6、组织院内大会诊时， 申请会诊科室必须提前一天向医务科递交 院内大会诊申请表紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家， 以便受邀专家了解病情。 组织会诊科室须提前做好会诊准备； 受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。单”7、邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”并及时将“会诊通知送

15、达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。8、常规会诊应在 48 小时内完成；紧急会诊应在 10 分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。9、应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。10、会诊时，申请科室要主动介绍病情， 必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见， 并标明完成会诊的具体时间。 会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。11、会诊科室可根据病情， 直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请

16、科室必须要有同资质医师提出申请， 被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。12、各科室应高度重视院内会诊工作， 安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，1）各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案。2）医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，参加会诊医师会诊费：主任医师100元，副主任医师 50 元，主治医师（总住院医师） 25 元，会诊费用由提出会诊科室支出。受邀科室安排不具备会诊资质的医师参加会诊，每次扣罚科主任50 元；无故不安排人员参加会诊，每次扣罚科主任 100 元；会诊迟到者，每次扣罚责任人 50 元；

17、对无故不参加会诊者，每次扣罚责任人 100 元。3）对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照河池市第一人民医院医疗纠纷（事故）处理制度处理。三）、院际会诊1、邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的， 可邀请院外专家会诊。 由经治科室向患者说明会诊费用等情况， 征得患者（或其家属）同 意并签字后，填写会诊邀请函 ，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊 的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务科审批备案后，由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊

18、记录工作。必要时，分管院长和医务科科长参加。2、受邀外出参加会诊1）外院拟邀请我院医师会诊时， 应向我院医务科发出书面会诊邀请函（或传真） 。医务科在接到邀请函 （或传真） 后应及时与拟邀请科室科主任联系， 由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排， 经所在科室科主任同意后， 到医务科填写 河池市第一人民医院医师外出会诊登记备案，并领取专家会诊派出单。2）外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。3）用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2 个工作日内补办书面手续。4）节假日及夜间外出会诊的，应报医务科领导同意并登记备案。特殊情况下医务科

19、可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5）专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务科科长报分管院长批准后方可外出。6）医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。7）会诊结束后，医师应当在返回我院2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，到医务科填写河池市第一人民医院医师外出会诊登记8）医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时，我院给予协助。9）会诊费

20、用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。 会诊费用由邀请医院支付给我院会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬， 不得收受或者索要患者及其家属的钱物， 不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。10）医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案， 经教育仍不改正者， 依法给予行政处分或者纪律处分。 私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。五、急危患者抢救制度一）、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并

21、主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正 （副） 主任医师， 特殊病人或需多学科协同抢救的病人， 应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二）、对急危重患者严格执行首诊负责制， 不得以任何借口推迟抢救， 必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。三）、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱， 但对抢救病人有益的建议， 可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。四）、参加抢救工作的护理人员应在护士长

22、领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化， 随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五）、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班， 所用药品的空安培经二人核对方可离开， 各种抢救药品， 器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。六）、需多学科协作抢救的危重患者， 原则上由医务科或分管副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、 参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。七）、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病

23、历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。八）、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员， 除应积极进行抢救工作外， 同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。九）、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。十）、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。六、手术分级管理审批制度为明确各级医师手术的权限， 加强各级医师的手术管理， 确保手术的安全和质量， 保

24、障医院医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委卫办医政发201294 号医疗机构手术分级管理办法（试行） 的有关规定，结合我院实际，特制定手术医师资格分级授权管理制度。一）、成立组织机构（手术分级管理委员会）主任委员：医院院长副主任委员：业务副院长成员： 医务科科长、医务科副科长、 质控办主任、各手术科主任、手麻科主任、消化内科主任（腔镜） 、呼吸科主任（纤支镜） 、肾内科主任（血管造瘘） 。二）、手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3、三级手术是指风险较

25、高、过程较复杂、难度较大的手术；4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三）、各级医师手术权限1、低年资住院医师（取得相应资格， 从事住院医师临床专业岗位 3 年以内）：在上级医师的临场指导下可开展一级手术。2、高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位3 年以上）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师（取得相应资格， 从事主治医师临床专业岗位3 年以内）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。4、高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位3 年以上）：可开展三级手术。5、低

26、年资副主任医师 （取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位3 年以内）：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展四级手术。6、高年资副主任医师及主任医师：可开展四级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。7、能担当该级别手术者，可以担当该级别手术以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。8、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。9、进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。10、邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部 医师外出会诊暂行规定和我院院

27、外会诊管理规定执行。四）、手术医师的准入与授权原则1、医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在河池市第一人民医院的，方有资格进行各类手术。2、医院按照医疗机构手术分级管理办法，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，申请级别顺序依次为一级 7 二级 7 三级 7 四级；申请资格顺序依次为二助 7 一助7术者，授权后方可从事手术操作。3、手术资格实行动态管理，医务科每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动， 不能仅随职称晋升而变动 （详见 河池市第一人民医院手术分级管理定期能力评

28、价与再授权制度）。、圭五）、手术医师资格准入与授权审批1、申请条件 手术医师申请某一级别手术资格前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术5例，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。2、审批程序 申请者向所在科室提出书面申请， 填写医师个人手术分级基础数据表由科室医疗质量与安全管理小组对其进行考核，做出综合评价， 报医务科审定， 经医院手术2）科室医疗质量与安全管理小组意见科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，麻醉（五）术前病例讨论要做好记录，并随同病历归档。（一）即时完成；

29、尸检病例待病理报告做出后二周内完成。，本组上级医师分级管理委员会审批。1）手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写附表医师个人手术分级基础数据表包括一般情况、从事专业、现可完成的手术、申请手术等级。实际技术操作水平、 围手术期管理、 医德医风、患者投诉和纠纷发生情况， 初步认定其手术 级别，由科室主任签字确认。3）院级审批意见 医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟 通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出是否同意开展 手术级别的意见，交院手术分级管理委员会审批。4）审批后的医师个人手术分级基础数据表由医务科复印下发专业科室和

30、麻醉科执行，原件由医务科存档。七、术前病例讨论制度（ 一）术前讨论应在术前 72 小时内完成。（二）凡三级以上手术、新开展的手术、非计划再次手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案， 三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。（三）术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例可邀请病人家属及医院职能部门人员或院领导参加讨论。做好讨论记录。参 加人员应对临床诊断、手术指征和手术禁忌证

31、、拟行手术方式，是否需要分次完成手术、 术前准备、术前病情评价重点范围、术中可能出现的风险及防范措施、 选择及处理方案、 术后观察和护理要求、 并发症的预防和处理等提出针对性意见和建议，分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。八、死亡病例讨论制度凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例讨论应由科主任或副主任医师职称以上的医师主持，科室（或医疗组）全体医师需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。（三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充）

32、主治医师、 主任医师） 可酌情补充并做详尽的分析论证。 参加讨论人员应本着科学严谨的态度， 对诊疗意见、 死亡原因、 抢救措施进行详尽分析， 借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负 责记录并在死亡病例讨论登记本中如实登记。（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、 签名。（一）、医嘱查对制度九、查对制度1、医师开具医嘱、 处方或进行诊疗时， 应查对患者姓名、 性别、 年龄床号、 住院号 （门诊号）等信息。2、执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。3、处理医嘱，应做到班班查对。4、处理医嘱者及查

33、对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。5、所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕， 医师要及时补开医嘱并签名。 安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二）、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操 作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期 和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振

34、动后观察） 。如质量不符合要求、有疑问、标签不 清者，一律不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、口服药应协助患者服用后，方可离开。6、易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。6、多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。7、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三）、输血查对制度1、血样采集查对1）采血前须确认患

35、者信息，将专用标签贴于试管。2）医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室 / 门急诊、血型和诊断，采集者签名。3）抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4）医务人员将血样标本送至输血科， 并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。2、发血取血查对1）血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”一人工作时要重做一次。2）发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交 叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血

36、液标本保留 24 小时，以 备必要时查对。3）遇有下列情形之一，一律不得发取：标签破损、字迹不清；血袋破损、漏血;血液中有明显的凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 血浆中有明显气泡、 絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;红细胞层呈紫红色； 过期或其他须查证的情况。4）医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、 住院号、交叉配血实验结果；5）对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、 有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。3、输血查对1）输血前，检查采

37、血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方 可使用。2）输血时，由两名医护人员（携带病历及配发报告单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患 者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。核对无误后双鉴名。3）输血后，再次核对医嘱及输血信息，将及时书写“输血记录”及填写输血记录单，并将交叉 配发血报告单粘贴于病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存 24 小时。4、饮食查对制度1)每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。2)饮食前查对饮食与医嘱是否相符。3)开饭时在患者床前再次查对。4)对特殊治疗饮食、检

38、查饮食，护士应查对落实。五）、手术查对（含介入或有创操作）制度1、接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。2、手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。3、查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前， 应对其标示内容与有效期进行逐一核查。 使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。4、凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和

39、巡回护士双人清点纱布块、 纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍， 确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕， 再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。5、凡病情需要填入体内的纱布、 纱条或内植物等应详细记录在 手术清点记录单 上，手术医师确认签字，以便取出时核对。6、手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。7、用药与输血应按要求进行查对。、病历书写制度第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号

40、、图表、 影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、 疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写

41、过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、24 小时制记录。患者因病无法签字时，应第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单检验报告） 、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、 工作单位、

42、住址、 药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期

43、间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、 病程记录、手术同意书、 麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后， 由经治医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24

44、 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成， 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 当由其授权的人员签字； 为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 由医疗机构

45、负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（ 三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠

46、和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2. 主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前， 在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（”）以示区别。5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧

47、密关系、 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。，月经量、痛经及生育等1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工 作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄） 情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者

48、类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血 管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十

49、）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状 （或体征） 及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、

50、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（ 诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1. 病例特

51、点： 应当在对病史、 体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2. 拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别诊断） ：根据病例特点， 提出初步诊断和诊断依据； 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时， 首先标明记录时间， 另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1

52、 次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者， 至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录， 内容包括查房医师的姓名、

53、专业技术职务、 对内容包括讨论日期、 主接班转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结 的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊

54、断、诊疗计划、医师签名等。（ 八） 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以注明。 内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作 （ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ） 的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、 结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意

55、见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时， 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人

56、小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由完成会诊记录。 会诊记录内容包括会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、 会诊 时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记

57、录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、 手术方案、 可能出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（ 十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术

58、前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应 当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方 式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、

59、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写， 内容包括一般项目 （患者姓名、 性别、科别、病房、 床位号、住院病历号或病案号） 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（ 十六）手术安全核查记录是指由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方， 在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 输血的病人还应对血型、 用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、

60、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写， 内容包括患者姓名、住院病历号或病案号） 、 手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察 的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、