一例慢性阻塞性肺疾病并感染临床药学药历分析

1、-例慢性阻塞性肺疾病并感染患者药历建立日年月日建立人:xy J 患者姓名性别男出生日期1931-01-06ID号入院时间20160807出院时间20160812住院号籍贯民族工作单位离休联系电话通讯地址及邮编身高（cm）164体重（kg ）61体重指数（kg/m2）22.7血型血压（mmH ） g135/80体表面积（m2）1.67不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉：反复咳痰喘50余年，再发加重半个月现病史：患者自50余年前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感气喘。每于冬季好 发，受凉或感冒后加重。曾多次住院诊断为 ”慢阻肺”，半个月前受凉后上证再发，咳嗽，咳绿脓痰， 伴胸闷、

2、乏力、纳差，无法遏制，未行特殊诊治，既往史：无既往用药史：家族史：无过敏史（含药物、食物及其它物品过敏史）:无药物不良反应及处置史：无入院诊断：慢性阻塞性肺疾病并感染岀院诊断：慢性阻塞性肺疾病伴感染，冠状动脉粥样硬化性心脏病临床诊断要点：1、患者，男，85岁2、患者无不良反应史，无过敏史3、患者自50余年前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感气喘。每于冬季好发， 受凉或感冒后加重。曾多次住院诊断为 ”慢阻肺”，半个月前受凉后上证再发，咳嗽，咳绿脓痰，伴 胸闷、乏力、纳差，无法遏制，未行特殊诊治，4、查体：T37.0 C, P88 次/min , R20 次/min, Bp 14

3、0/80mmHg,神志清晰，慢性病容，口唇 紫纟甘，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿罗音。心界轻度 向右扩大，心律不齐，P2A2,剑下心音增强，腹软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。5、辅助检查：无初始治疗方案：1、完善血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，痰培养药敏试验、心肌酶、心电图，胸部 CT等相关检查;2、低流量持续吸氧；给予祛痰、止咳、平喘治疗；予以抗感染治疗；3、应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等，必要时需予以呼吸机辅助通气并注意治疗过程有无电解质紊乱及 酸碱失衡现象；4、依据检查结果调整用药及治疗方案。初始治疗方案分析：1、入院病情分析：患者自50年

4、前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感气喘。每于冬季好发，受凉 或感冒后加重。曾多次住院诊断为”慢性阻塞性肺疾病”，半个月前受凉后上证再发，咳嗽，咳绿脓痰，伴 胸闷、乏力、纳差，无法遏制，未行特殊诊治。AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和黏度改变以及发热等。此外，可岀现心动过速、呼吸急促、全身不 适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。患者出现运动耐力下降、胸闷气喘，咳嗽咳绿浓 痰，因此考虑慢阻肺急性加重期。2、用药分析：依据初步症断，患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治主要是在给予氧疗的基础上使用支 气管扩张剂、糖皮质激素

5、、抗菌药物、经验性抗病毒治疗与使用呼吸兴奋剂。通常在AECOPD时为优先选 择的支气管扩张剂。这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者；AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复；依据病人呼吸困难加重，痰液变脓有抗菌药物的应用指证；患者 未有病毒感染可能和呼吸抑制，因此不须经验性抗病毒治疗与使用呼吸兴奋剂。入院首次用药：1、0.9%氯化钠注射液100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd2、0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孑包哌酮他哩巴坦钠（2:1 ）

6、2g ivgtt bid3、0.9%氯化钠注射液100ml+硫酸依替米星氯化钠注射液150mg bid4、盐酸7臭己新葡萄糖注射液100ml : 4mgivgtt qd多索茶碱主要用于支气管哮喘、哮喘性慢性支气管炎及其他支气管痉挛引起的呼吸困难。为支气管扩张剂；头抱哌酮他哩巴坦钠联合使用硫酸依替米星覆盖了包括铜绿在内的多数的肺部感染致病菌，但硫酸依替米星为氨基糖昔类有肾毒性和耳毒性，需要监测不良反应，但氨基糖昔类的药品在日常中使用较少，患 者对药品使用效果敏感，治疗效果好，所以在监测肾毒性和耳毒性的情况下，该药物选择治疗合理。患者因咳大量白黏痰且不易咳出，给与盐酸漠己新葡萄糖注射液化痰，使痰液

7、稀释易与咳出。由于没有 任何实验室指标和影像学资料，初始使用药物为对症（抗感染、平喘、化痰）治疗药物，属于经验性用药。 初始治疗方案监护计划：药品疗效的监护：1咳嗽咳痰的情况是否好转。2胸闷的情况是否好转，3肺部的啰音是否好转。4关 注患者的感染性指标（血常规等）是否正常。5患者的血压是否正常。6关注患者影像学的吸收情况。药品不良反应的监护：1胃肠道反应：见恶心、呕吐、消化不良、腹泻；2过敏反应，在用药的过程 中是否出现皮疹、瘙痒、腹部不适、头疼等不良症状；3呼吸系统：是否出现呼吸困难或者哮喘的现象；4. 患者的肝肾功能监测，是否有出现异常。5双硫仑反应，禁止使用含酒精制品。6耳毒性，监测患者

8、听力是 否有减退。药历图07-0107-0207-0307-0407-0507-0707-1107-12抗头抱哌酮他哩巴坦钠(2:1 ) 2gTT感硫酸依替米星氯化钠注射液150mgTTTTTT染注射用头抱他噪20gTTTTTT激甲泼尼龙琥珀酸钠40mgfT素布地奈德福莫特罗粉吸入剂160ugT化痰盐酸澳己新葡萄糖注射液100mlT平喘多索茶碱03gTTTTTTT实验室检查(应随时填写)血常规WBC(*109 /L )NEUT%L%9N(*109/L)07-0210.5175.5016.007.93肝功能Tbil (umol/1)DBILAlbTP07-0220.410.033.560.19药

9、物治疗日志2016年7月01日(入院第一天)患者情况：患者自50余年前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感气喘。每于冬 季好发，受凉或感冒后加重。曾多次住院诊断为”慢阻肺”，半个月前受凉后上证再发，咳嗽，咳绿脓痰，伴胸闷、乏力、纳差，无法遏制。查体：T37.0 C, P88次/min, R20次/min, Bp 140/80mmHg, , 口唇紫纽，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺呼吸音减低，双 下肺可闻及湿罗音。心界轻度向右扩大，心律不齐， P2A2,剑下心音增强，腹软，无压痫， 双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血生化和心肌酶谱正常1、0.9%氯化钠注射液10

10、0ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd2、0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头砲哌酮他卩坐巴坦钠(2:1 )2g ivgtt bid3、0.9%氯化钠注射液100ml+硫酸依替米星氯化钠注射液150mg ivgtt qd4、盐酸澳己新葡萄糖注射液100ml : 4mgivgtt qd用药分析：同上药学监护：同前2016年7月2日(入院第二天)患者情况：诉咳嗽喘气，咳痰绿脓痰，伴胸闷、乏力、纳差，活动后气喘。查体：T 37.0 C, P88 次/min , R20次/min, Bp 140/75mmHg, 口唇纟甘，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过 清音，双肺呼吸音减低，双下

11、肺可闻及湿罗音。心界轻度向右扩大，心律不齐，腹软，无压痫，双下 肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：无用药情况：同前用药分析：同前药学监护：同前2016年7月3日(入院第三天)患者情况：患者诉咳嗽、咳痰，黄白粘痰，胸闷气喘较前缓解。大小便正常。查体：神志清晰、口唇 无紫纟甘。浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜无黄染。桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺可闻及少许湿 罗音。心律齐，腹软，无压痫及反跳痫，双下肢不肿。辅助检查：207-02血细胞分析(五分类)：白细胞计数WBC 10.51(10A9/L)T,中性粒细胞百分数 Neut% 75.50(%) T,淋巴细胞百分数Lymph% 16.00(%) X；肝功能

12、：总胆红素TBil 20.4(umol/L) ?,直接胆红素DBil10.0(umol/LJ ?,清蛋白Alb33.5(g/LJ，总蛋白TP 60.1(g/L)X,天门冬氨酸氨基转移酶AST 18(U/L),丙氨酸氨基转移酶ALT 13(U/L) 702胸部X片：1 慢支炎肺气肿，请结合临床。2 两上肺III型肺结核(纤维化钙化灶)。3 主动脉粥 样硬化。4两肋膈胸膜肥厚。用药情况：停用：1、0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头砲哌酮他哩巴坦钠(2:1 ) 2givgttbid2、盐酸j臭己新葡萄糖注射液100ml： 4mg ivgtt qd启用：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头砲

13、他噪2g, ivgtt bid0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd嚏托漠讓雾化剂18ug qd雾 化吸入用药分析：甲泼尼龙为糖皮质激素类，在AECOPD治疗早期使用可加快患者的恢复，并改善肺功能和 低氧血症，还可以减少早期复发，降低治疗失败率缩短住院时间，推荐使用30-40mg/d ,疗程1014 天，优先口服，再给予静滴。嚏托漠钱雾化剂：用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿， 伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。头砲哌酮他卩坐巴坦钠换用头砲他喘，头抱他喘对革兰阳性菌，革兰阴性菌，厌氧菌都有效果，抗 菌谱更广，也适合使用。药

14、学监护：药品疗效的监护：1咳嗽咳痰的情况是否好转。2胸闷的情况是否好转，3肺部的啰音是否好 转。4关注患者的感染性指标（血常规等）是否正常。5关注患者影像学的吸收情况。药品不良反应的监护：1.胃肠道反应：见恶心、呕吐、消化不良、腹泻； 2过敏反应，在用 药的过程中是否出现皮疹、瘙痒、腹部不适、头疼等不良症状；3呼吸系统：是否岀现呼吸困难或者 哮喘的现象；4双硫仑反应，禁止使用或食用含酒精制品。2016年7月04日（入院第四天）患者情况：诉咳嗽、咳痰、喘气较前减轻，胸闷。查体：神志清晰，慢性病容，口唇略发纟甘，颈静脉 充盈，桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿罗音。辅助

15、检查：领餐造 影示：食管，胃及十二指肠未见明显器质性病变。辅助检查：无用药情况：同前用药分析：同前药学监护：同前2016年7月05日（入院第五天）I患者情况：咳嗽、咳痰、喘气较前进一步好转。查体：神志清晰，慢性病容，口唇略发纟甘, 脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿罗音。辅助检 无用药情况： 停用：0.9%氯化钠注射液100H11+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd 用药分析：患者胸闷情况好转，症状缓解，可停用激素静滴，换用药吸入剂使用。2016年7月07日（入院第七天）I患者情况：诉咳嗽咳痰好转，胸闷，气喘，口唇发纽，查体：神志清晰，口唇纽，双肺呼吸可闻

16、 少许啰音。心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。辅助检查：痰培养及鉴定：口腔正常菌群用药情况：布地奈德福莫特罗粉吸入剂160ug tid用药分析：布地奈德福莫特罗粉吸入剂为卩2肾上腺素受体激动剂联合肾上腺糖皮质激素用于患 者平喘，改善呼吸功能。对症治疗。I药学监护：1患者是否出现口干情况，吸入剂使用后漱口，定期检杳口腔菌群，是否有改变。2是否出现呼吸困难的不良反应。3是否出现低血压，心率不气等不良症状。4其他同前。2016年7月10日（入院第十天）患者情况：偶有胸闷不适，无咳嗽。查体：神清，口唇紫纽，双肺呼吸音减低。辅助检查：无用药情况：同前用药分析：同前药学监护：建议患者持续氧疗，不能自行停止氧疗。2016年7月12日（入院第十而天）I患者情况：患者目前一般状态较前好转，仍有咳嗽、咳痰，喘息较前减轻。查体：神清，口唇 紫纽，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，未闻及 杂音，腹软，无压痫，未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。辅助检查：无病人好转，给与出院药