2012年7月31日起保健食品申报材料样版

1、（城区内）申报保健食品经营备案许可材料一般要求：（一）申请人提交申报材料（零售企业交一式二份，批发企业交一式四份）；整套 材料须装订成册，封面后次页为申报材料目录，并 按目录顺序排列，各项材料间 用空白 A4 纸隔开；（二）所报材料均采用A4纸复印，仿宋3号字体打印，A4纸复印，签名处手写;（三）经营场所或仓库 平面图（包括摆放、存放区；在药店、超市等其他商业企 业内设立零售保健食品店（柜）的，应具有独立的摆放区域和明显标识，须 标明 总面积及所占尺寸）;（四）所报材料须按要求 逐页加盖公章 （除受理单位填写的表格和空白页外） , 如企业未有公章，法定代表人须逐页签字 ;（五）填表过程中， 注

2、意页面排版;（六）申请人准备好申报资料后，请到百色市政务服务中心食品药品监督管理局窗口提交材料，由窗口工作人员审核，并在所报资料项目相应的“”内打“V”（ ）。材料中部分表格的填写说明：一、保健食品经营备案申请表：1. 经营主体名称和经营地址（ 填写要与营业执照或核准通知书一致） ;2. 主体类型有：有限责任公司、股份有限公司 、XXX 公司分公司 、合伙企业 、个人独资企业 、个体工商户（根据本店实质选其一填写） ;3原许可证号（是卫生局发的就填写许可证号和有效期）；4. 保健食品经营备案凭证审核意见登记表（ 由受理单位填写，不用盖章）；5. 从业人员培训信息汇总表：（培训证编号和有效期一栏

3、留空 ）；从业人员培训证 要在群共享下载试题考试通过取得（ 咨询电话： ）；6. 拟经营品种信息汇总表和索证索票产品明细表（自己有进贷权不填此表）：须把 所有带有蓝帽标签的并且是国食健字或卫食健字的保健食品列出来。二、卫生管理体系： 1卫生管理机构（如仅有法人一人从业就文字说明职务职责，两人以上从业须用 金字塔表格样式填写）;2卫生设施（与保健食品相关的设备：如货架、电脑等，有5种以上须列表格）;3管理制度目录（只提交目录，店里须存有相应的管理制度的具体内容） 附件1受理编号.受理日期：年 月日保健食品经营备案申 请 表i申报单位申报日期广西壮族自治区食品药品监督管理局制申报保健食品经营备案所

4、需资料目录 1保健食品经营备案申请表； 2.工商行政管理部门的企业名称预先审核通知书或工商营业执照复印件，须出示原件； 3.法定代表人或负责人的资格证明（身份证复印件），须出示原件； 4.经营场所或仓库平面图； 5.经营场所的使用证明（房屋/土地产权证明或者租赁协议复印件）； 6.保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、设施和质量管理规章制度目录）； 7.从业人员名册；8.从业人员健康体检信息汇总表9.从业人员培训信息汇总表；10.保健食品守法经营承诺书；11.拟经营品种信息汇总表 （如果由总店集中设库统一配送的、不具有独立进 货权的连锁分店（比如连锁药店）还需填写索证索票产品明细表；

5、12.从事保健食品批发经营主体，须提供申请人所在地设区市食品药品监 督管理部门对申报资料的初审意见表；13.提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，须提交法人授权委 托书及申报人身份证复印件，须出示原件；14.有必要提供的其他资料。保健食品经营备案申请表经营主体名称主体类型经营地址仓库地址法定代表人负责人联系人/联系电话传真拟经营类型保健食品批发;保健食品零售原许可证号原发证日期已批准经营项目许可证年审情况经营场所总面积营业面积平方米；仓库面积平方米。申请单位保证书本申请表中所填报的内容和提供的经营场地、规章制度等资料均真实、可靠。如有不实之处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切

6、后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年 月日年月日保健食品经营备案凭证审核意见登记表现场核 查情况现场核查组姓名（签名）现场核查时间核查人员年月日核查人员年月日保健食品经营备案凭证核准事项经营主体名称法定代表人负责人经营地址主体类型仓库地址经营类型凭证编号有效期至年 月曰拟办意见经办人（签名）：年月日部门审 核意见部门负责人（签名）：年月日局领导 审批 意见（公章）签名：年月日备注：供受理单位填写。空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）5工商行政管理部门的企业名称预先审核通知书或工商营业执照复印件（须出示原件）空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）法人身份证复印件11即用一张空白 A4 纸

7、作为隔页）单位名称保健食品经营场所或仓库平面图（必须电脑制作打印，注意标出经营场所或仓库总面积及保健食品贷架（柜）的尺寸）即用一张空白 A4 纸作为隔页）经营场所的使用证明（房屋/ 土地产权证明或者租赁协议复印件）即用一张空白 A4 纸作为隔页）保健食品质量保证体系的情况1.卫生管理机构19备注：管理机构 2 人以上需用此样式表格填写1个2. 设施1)货架2)3)4)3.质量管理规章制度目录1、岗位责任制度2、监督档案管理制度3、索证索票制度4、进货检查验收及记录制度5、储存制度6、仓库管理制度7、销售管理制度8、退换货制度9、不合格品管理制度10、保健食品安全档案管理制度11、保健食品安全知

8、识培训考核制度12、卫生管理制度13、从业人员健康检查制度14、从业人员健康档案管理制度15、假冒伪劣保健食品报告制度空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）从业人员名册姓名性别职务或岗位学历或职称备注：可按需加页。空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）从业人员健康体检汇总表姓名性别职务或岗位体检记录或健康证编号有效期备注：可按需加页。县（区）级二甲以上医疗卫生机构出具的健康体检合格证明或由疾病预防控制机构出具的从业人员健康证的 复印件空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）从业人员培训信息汇总表姓名性别职务或岗位培训证明（证）编号有效期备注：可按需加页。21保健食品从业人员培训合格证 复印件空白

9、页23即用一张空白 A4 纸作为隔页）保健食品守法经营承诺书一、本单位所用的经营场所为合法的商业用房，符合国家相关规定。二、严格遵守中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安 全法实施条例和国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定 等法律法规的规定，依法经营，诚实守信，保证做到：（一）经营的保健食品均为取得国家保健食品批准证书的产品。（二）经营的保健食品均从合法的保健食品生产、 经营企业进货， 并索 要相应的资质文件备查。（三）严格按所经营保健食品的存储要求存储，并建立完整的进、销、 存记录。（四）在经营活动中不夸大宣传和介绍保健食品的功效， 并主动向消费 者提供销售凭证。（五）对所

10、经营的保健食品的质量负责。三、本单位如违反上述承诺，自愿承担相应的法律责任。法定代表人（负责人）签字： 单位公章：空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）拟经营品种信息汇总表序号品名保健功能生产企业批准文号单位名称（盖章）填写时间：年月曰备注：可按需加页。拟经营品种信息汇总表这表附件5由总店集中设库统一配送的、不具有独立进货权的连锁分店除了也需要填写（比如连锁药店，由总部填写，各店保留备查）索证索票产品明细表序号产品名称批准证书文号生产许可证号产品检验合格报告（进口保健食品检 验检疫合格证明）报 告或样品编号供应商或生产厂 家营业执照号是否有销 售发票备注备注：可按需加页，此表须加盖总部公章。29空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）附件6申报资料初审意见表（保健食品批发企业才填报）申报单位申报经营类型保健食品批发形式审查意见设区市食品药品监督管理局初审意见经办人（签名）年 月日（单位公章）年月日科室负责人（签名）年月日设区市食品药品监督管理局分管领导（签名）年月日空白页即用一张空白 A4 纸作为隔页）31凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，应当提 法人授 权委托书及申报人身份证复印件，须出示原件；（法人授权委托书 网上有范文）范文：法人授权委托书百色市食品药品监督