钦州市第一人民医院技术操作规范培训

1、钦州市第一人民钦州市第一人民医院技术操作标医院技术操作标准培训准培训2/753/754/755/756/757/75肛瘘挂线肛瘘挂线方法方法:将探针从外口经将探针从外口经瘘管在内口穿出，探瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。引出，然后扎紧丝线。注意注意:收紧丝线或橡皮收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐线日期。术后热水坐浴，浴，35天再拉紧一天再拉紧一次，次，2周完全断裂。周完全断裂

2、。8/75肛裂肛裂anal fissure 肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。位于肛管后正中线。 病因与病理病因与病理 便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。 肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。 粗暴检查可造成肛裂。粗暴检查可造成肛裂。 肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织

3、性外痔，称流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨前哨痔。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。痔。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。9/75治疗治疗非手术治疗非手术治疗: 口服缓泻剂，使大便松软、润滑。口服缓泻剂，使大便松软、润滑。 热水坐浴。热水坐浴。 扩肛疗法。扩肛疗法。手术治疗手术治疗: 肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。 肛管内括约肌切断术。肛管内括约肌切断术。10/75痔痔hemorrhoid 痔痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、是齿线两侧直肠上、

4、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。屈曲而形成的的静脉团。 病因病因 静脉曲张学说静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。增高、肛周感染。 肛垫下移学说肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。淤血、扩张成痔。 饮酒及辛辣饮食刺激饮酒及辛辣饮食刺激。11/753、7、11点点混合痔混合痔血栓性外痔血栓性外痔内痔内痔12/75治疗治疗 一般治疗

5、一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。内痔脱出手法复位。 硬化剂注射硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。石炭酸植物油等。 胶圈套扎法胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。13/75注射疗法注射疗法14/75器械套扎法器械套扎法 内痔胶圈内痔胶圈套扎术套扎术15/75手术疗法手术疗法

6、痔切除术痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 痔环状切除术痔环状切除术 手术借助长手术借助长812cm有炳软木有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。创缘。容易感染，术后需定期扩肛。 外痔血栓剥离术外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。术后敞开伤口，换药至愈合。16/75痔切除术痔切除术17/75内痔环切术内痔环切术 (1)软木塞软木塞 (2)插入软木塞，拉出插入软木塞，拉出环痔，固定环痔环痔，固定环痔 (3)环行，切开外层粘环行

7、，切开外层粘膜，别离痔核膜，别离痔核 (4)环行切断内层粘膜，环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜缝合内、外粘膜 (5)环痔切除后，局部环痔切除后，局部引流引流18/75结肠癌结肠癌carcinoma of colon 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 4050岁发病率最高。岁发病率最高。 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲

8、脾曲肝曲脾曲 19/75诊断诊断 中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。 X线线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。 结肠镜检查结肠镜检查:直视下活检。直视下活检。 B超、超、CT和和MRI检查检查:对癌肿的部位，大小以对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。一定价值。 血清癌胚抗原血清癌胚抗原(CEA):60%，可

9、判定预后。，可判定预后。 直肠粘液直肠粘液T-抗原试验抗原试验:可筛查高危人群。可筛查高危人群。 20/75治疗治疗 以手术切除为主的综合治疗以手术切除为主的综合治疗。 1.术前准备术前准备常规术前准备，手术前二天进少渣或无常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前渣饮食；术前12天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。 全肠道灌洗全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后术前一日中午进流质饮食，午餐后4小

10、时小时开始灌洗，每开始灌洗，每1000ml 37左右的温开水加氯化钠左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g、氯化钾、氯化钾0.75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为入，开始速度为30004000ml/h，以后，以后20003000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。 21/75手术方法手术方法 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供给动脉旁的区域淋巴结，适用于给动脉旁的区域淋巴结，适用于

11、Dukes A、B、C期。期。 右半结肠切除术右半结肠切除术 (1)(1)A-AA-A示盲肠示盲肠和升结肠癌的切和升结肠癌的切除范围除范围 (2)(2)B-BB-B示肝示肝曲癌的切除范曲癌的切除范围围22/75左半结肠切除术左半结肠切除术 (1)A-A示脾曲癌的切除范围开发示脾曲癌的切除范围开发 (2)B-B示降结肠癌的切除范围示降结肠癌的切除范围23/75横结肠切除术横结肠切除术 A-A示横结肠癌的示横结肠癌的切除范围切除范围 B-B示横结肠癌的示横结肠癌的扩大切除范围扩大切除范围24/75乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除 (1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围示乙状结肠上段癌的

12、切除范围 (2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围25/75术中本卷须知术中本卷须知 探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用入抗癌药物，常用5-FU，保存，保存30分钟后别离肠管。分钟后别离肠管。 关腹前要充分的冲洗腹腔。关腹前要充分的冲洗腹腔。 肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。肠道准备后如肠内容物明

13、显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。如肠道充盈，可先作结肠造口术。 姑息性手术姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等病症。以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等病症。26/75药物治疗药物治疗 化疗化疗 常用常用5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。丝裂霉素、环磷酰胺等。 免疫治疗免疫治疗 干扰素、干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。、转移因子、肿瘤坏死因子。 中药治疗中药治疗

14、 白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。27/75直肠癌直肠癌carcinoma of rectum 发病率仅次于胃癌。发病率仅次于胃癌。 我国直肠癌发病中位年龄为我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。岁左右。 多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。 病因病因: 饮食习惯饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。高脂、高蛋白、低纤维饮食。 直肠慢性炎症直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。 直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 遗传因素遗传因素:28/75病理分型病理分型 溃疡

15、型溃疡型:较多，占较多，占50%，分化低，转移早。，分化低，转移早。 肿块型肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。 75%-85%为腺癌为腺癌 粘液腺癌占粘液腺癌占10-20% 未分化癌预后最差未分化癌预后最差 其他其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。29/75临床分期与恶性程度临床分期与恶性程度 Dukes分期见结肠癌。分期见结肠癌。 Broder分级分级: 级级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。恶性。 级级:1/22/3

16、癌细胞分化良好，中等分化、一癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。般恶性。 级级:分化良好癌细胞缺乏分化良好癌细胞缺乏1/4，低分化、高恶，低分化、高恶性。性。 级级:未分化癌。未分化癌。30/75诊断检查诊断检查 粘液血便或大便变细时应进一步检查。粘液血便或大便变细时应进一步检查。 直肠指检约直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上可触及，指检可达肛门缘以上8公公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为为“痢疾、痢疾、“痔等，皆因不作指检所致。痔等，皆因不作指检所致。 直肠镜检镜检取活检而确诊。直肠镜检镜检取活检而确诊。 乙状镜检适用于手

17、指不能触及或直肠镜不能发现者。乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。 钡剂灌肠及钡气双重比照造影排除多发癌。钡剂灌肠及钡气双重比照造影排除多发癌。 其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。检确定有无尿道膀胱侵润。B超、超、CT检查可了解有无检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。 直肠癌手术前必须获得病理学诊断。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。31/75直肠癌指检涂片直肠癌指检涂片 图注图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规那么癌细胞聚集成团。胞体大小

18、不等，多为椭圆形或不规那么形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。着色深浅不一，核仁隐约可见。32/75治疗治疗:手术为主放化疗手术为主放化疗 根治性切除是目前主要的治疗方法。根治性切除是目前主要的治疗方法。 手术原那么肿瘤彻底切除的前提下力争保存肛手术原那么肿瘤彻底切除的前提下力争保存肛门。门。 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。 距肛缘距肛缘5cm内内Miles术。术。 距肛缘距肛缘5cm以上，作直肠前切除术以上，作直肠前切除术(Dixon术术)。 Hartmann手术手术:经腹、近端造口、远端封闭。经腹、近端造口、远端封闭。 距肛缘距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。，借