治疗充血性心力衰竭的药物医学

1、 学习内容学习内容第一节第一节 chf的病理生理学及治疗的病理生理学及治疗chf药物的分类药物的分类第二节第二节 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药第三节第三节 利尿药利尿药第四节第四节 受体阻断药受体阻断药第五节第五节 强心苷类强心苷类第六节第六节 扩血管药扩血管药第七节第七节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药第一节第一节 chf的病理生理学及治疗的病理生理学及治疗chf药物的分类药物的分类chf的概念的概念定义：定义：在静脉回流充分的情况下，心脏不能排除绝对或在静脉回流充分的情况下，心脏不能排除绝对或相对足量的血液以满足机体组织代谢需要的一种病理状相对足量的血液以

2、满足机体组织代谢需要的一种病理状态和临床综合征。态和临床综合征。起因：起因：心脏泵的功能降低心脏泵的功能降低本质本质上是一种上是一种超负荷心肌病超负荷心肌病常伴有动脉缺血、静脉淤血，故称为常伴有动脉缺血、静脉淤血，故称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭二二 分类分类根据世界卫生组织的 chf 分级标准，将其分为四级：级：级：体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、气短或心绞痛等；级：级：活动明显受限制，一般活动可致乏力、心悸及心绞痛；级：级：体力活动明显受限制，低于一般活动可致上述症状；级：级：不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭症状，活动后加重。1994 年修订为 a、b、c、d 四级：

3、a 级：级：无心血管疾病症状；b 级：级：有心血管疾病的客观症状； c 级：级：有中度心血管疾病症状；d 级：级：有重度心血管疾病症状。心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心室内残余血心室内残余血 回心血量回心血量 静脉压静脉压 静脉系统淤血静脉系统淤血肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿咳嗽咳嗽呼吸困难等呼吸困难等右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血颈静脉怒张颈静脉怒张肝脾肿大肝脾肿大腹水腹水双下肢水肿双下肢水肿肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮 钠水潴留钠水潴留 三三 慢性心衰症状慢性心衰症状动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性）端坐呼吸呼吸困难

4、（劳力性）端坐呼吸 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 肾功能减退、蛋白尿肾功能减退、蛋白尿 静脉系统淤血静脉系统淤血chfchf病理生理与临床病理生理与临床chfchf临床表现临床表现 chf主要临床表现包括程度不同的呼吸困难，咳嗽、咳痰、咳血，乏力、主要临床表现包括程度不同的呼吸困难，咳嗽、咳痰、咳血，乏力、心慌，少尿及肾功能损害、下肢水肿等。心慌，少尿及肾功能损害、下肢水肿等。(控制按钮在窗口下方控制按钮在窗口下方) （一）心肌收缩力减弱（一）心肌收缩力减弱原发性心肌损害原发性

5、心肌损害1.缺血性心肌损害：冠心病和心肌梗死。缺血性心肌损害：冠心病和心肌梗死。2.心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病。心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病。3.心肌代谢障碍疾病：糖尿病心肌病。心肌代谢障碍疾病：糖尿病心肌病。（二）心脏负荷增加（二）心脏负荷增加1.前负荷（容量负荷）增加：前负荷（容量负荷）增加：心脏瓣膜关闭不全，血液反流。心脏瓣膜关闭不全，血液反流。分流性先天性心血管病：房、室间隔缺损、动脉导管未闭。分流性先天性心血管病：房、室间隔缺损、动脉导管未闭。输液速度过快、过长。输液速度过快、过长。2.后负荷（压力负荷）增加：后负荷（压力负荷）增加：高血压、

6、主动脉瓣狭窄、肺动高血压、主动脉瓣狭窄、肺动 脉高压、肺动脉瓣狭窄。脉高压、肺动脉瓣狭窄。（三）心率（三）心率四四 chf的基本病因的基本病因（四）（四） 神经神经体液系统体液系统 早期早期暂时衰竭暂时衰竭；中期；中期代偿反应代偿反应；晚期；晚期恶化衰竭恶化衰竭-死亡死亡1、心脏和全身交感神经系统激活：、心脏和全身交感神经系统激活： 心率心率（耗氧量（耗氧量） 血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷） na浓度升高、胞内浓度升高、胞内ca2+,心肌收缩力心肌收缩力，心，心肌凋亡肌凋亡 心脏重构心脏重构 受体下调受体下调u 1受体下调：减轻受体下调：减轻na对心肌的损伤。对心肌的损伤。u 1 1受体与

7、受体与gsgs蛋白脱藕联，蛋白脱藕联，gs：心肌收缩力降低。：心肌收缩力降低。 阻断药治疗阻断药治疗chf的依据的依据2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（ras）激活）激活激活：激活：心输出量心输出量交感神经张力交感神经张力局部旁器官分泌局部旁器官分泌 ang浓度增高：浓度增高：收缩血管收缩血管，促进生长因子、原癌基因表达促进生长因子、原癌基因表达，促进纤维化，促进纤维化 心肌肥厚、重构。心肌肥厚、重构。促进促进醛固酮分泌。醛固酮分泌。u水钠潴留（后负荷水钠潴留（后负荷）。）。u促进心肌、血管纤维化，损伤心肌和血管。促进心肌、血管纤维化，损伤心肌和血管。u促进交感神经

8、激活，抑制副交感神经。促进交感神经激活，抑制副交感神经。促进促进缓激肽降解缓激肽降解增加后负荷增加后负荷3、精氨酸加压素增多：、精氨酸加压素增多：收缩血管（后负荷收缩血管（后负荷）4、内皮素增多：、内皮素增多：收缩血管收缩血管正性肌力正性肌力促生长促生长致心室重构致心室重构5、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（tnf-）增多：）增多：（巨噬细胞、心（巨噬细胞、心肌细胞分泌）肌细胞分泌）促进炎症反应促进炎症反应负性肌力作用，负性肌力作用，加重左心衰加重左心衰6、心房钠尿肽增多：、心房钠尿肽增多：排钠利尿、扩张排钠利尿、扩张 血管（多为血管（多为有益）有益）六六 chf时心肌功能及结构的变化时心肌功能

9、及结构的变化（一）心肌功能变化：（一）心肌功能变化：1.收缩功能障碍收缩功能障碍（心肌张力及张力上升最大速率下降；心肌收缩成分（心肌张力及张力上升最大速率下降；心肌收缩成分 减少；能量的利用下降）减少；能量的利用下降）2.舒张功能障碍舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）3.心率加快心率加快4.前后负荷及心肌耗氧量增加前后负荷及心肌耗氧量增加5.血流动力学参数的变化血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压压 ；左、右室舒张末压、心房压；左、右室舒张末压、心房压 ）（二）心脏结

10、构变化：（二）心脏结构变化：1.心肌细胞凋亡和心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量或坏死（心肌细胞数量）2.心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加、堆心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加、堆积，心肌组织纤维化积，心肌组织纤维化3.心肌肥厚或重构心肌肥厚或重构（心肌重量（心肌重量，致形态和功能改变），致形态和功能改变）正常胸片正常胸片慢性心衰慢性心衰球形心球形心五五 治疗治疗chf药物的药物的分类分类及作用环节及作用环节 1.1.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。转化酶抑制药：卡托普利等。血管紧张素血管紧张素受

11、体（受体（at1）拮抗药：氯沙坦等。）拮抗药：氯沙坦等。醛固酮拮抗药：螺内酯。醛固酮拮抗药：螺内酯。2.2.利尿药：利尿药：噻嗪类等。噻嗪类等。3.3.受体阻断药受体阻断药：卡维地洛等卡维地洛等4.4.强心苷类药：强心苷类药：地高辛等地高辛等5.5.扩血管药：扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等6.6.非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。米力农、维司力农等。chfchf药物治疗的演变药物治疗的演变chf治疗目标治疗目标传统目标传统目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化仅限于缓解症状，改善血流动力学变化现代目标现代目标缓解症状，改善血流动力学

12、变化缓解症状，改善血流动力学变化防止并逆转心室肥厚防止并逆转心室肥厚延长患者生存期，提高生活质量延长患者生存期，提高生活质量降低患者死亡率和改善预后。降低患者死亡率和改善预后。第三节第三节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利（卡托普利（captopril） 依钠普利（依钠普利（enalapril） 贝钠普利（贝钠普利（benazapril） 培哚普利（培哚普利（perindopril） 雷米普利（雷米普利（ramipril） 福辛普利（福辛普利（fosinopril）临床应用临床应用临床研究表明，临床研

13、究表明，acei可明显缓解可明显缓解chf患者症状，提患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，并且可高运动耐力，改善生活质量，并且可降低患者的死降低患者的死亡率亡率（20-40%）和改善预后。和改善预后。基础研究证实，其能基础研究证实，其能逆转心肌肥厚、防止心肌重构，逆转心肌肥厚、防止心肌重构，能在相当程度上逆转心衰的病理过程。能在相当程度上逆转心衰的病理过程。血管扩张血管扩张血压下降血压下降血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素ang i(ang ii）血管血管收缩收缩angi 转化酶转化酶aceiang受体（受体（at1受体受体）阻断剂）阻断剂降解降解缓激肽缓激肽血压血压升高升高醛固酮醛固酮na+

14、重吸收重吸收细胞外液量增加细胞外液量增加acei血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂肝脏肝脏(ang iii）+at1受体受体血压血压升高升高 作用机制作用机制1.降低外周血管阻力降低外周血管阻力降低后负荷降低后负荷减弱减弱ang的收缩血管作用的收缩血管作用抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解2.减少醛固酮生成减少醛固酮生成降低前负荷降低前负荷3.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构4.对血流动力学的影响对血流动力学的影响降低前负荷降低前负荷降低全身血管阻力，增加心排出量，降低室壁张力降低全身血管阻力，增加心排出量，降低室壁张力增加肾血流等增加肾血流等5.降低交感神经活性降低交感神经活性a

15、ng-交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜at1受体受体-促进促进na-促进促进交感神经节传递功能。交感神经节传递功能。ang-中枢神经系统中枢神经系统at1受体受体-促进中枢神经系统的冲促进中枢神经系统的冲动传递。动传递。 逆转重构的机制逆转重构的机制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。增生的调控。aceiacei angii angii 细胞内细胞内dnadna，rnarna含含 量量 蛋白质合成蛋白质合成促生长作用促生长作用 （抑制增生抑制增生）aceiacei angii angii 原癌基因原癌基因c

16、-fos,c-mycc-fos,c-myc, , c-jun c-jun表达表达 细胞生长增殖细胞生长增殖 （抑制增殖抑制增殖）临床应用临床应用广泛用于广泛用于chf的治疗，常与利尿药、地高辛合用，的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为作为chf的基础治疗药物之一。的基础治疗药物之一。不良反应不良反应干咳、血管神经性水肿、肾损害等。干咳、血管神经性水肿、肾损害等。二、血管紧张素二、血管紧张素 受体（受体（at1）拮抗药）拮抗药直接与结合并抑制直接与结合并抑制angii受体受体不仅拮抗不仅拮抗ace途径产生的途径产生的angii，同样拮抗非，同样拮抗非ace途途径产生的径产生的angii不良反应较

17、少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗抗chf作用类似作用类似acei，但效果稍差。，但效果稍差。药物有：氯沙坦（药物有：氯沙坦（losartan）, 维沙坦（又称维沙坦（又称缬沙坦缬沙坦, valsartan）,厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）第三节第三节 利尿药（利尿药（diuretics）作用作用血容量血容量 前负荷前负荷,改善心功能。改善心功能。血管扩张血管扩张 后负荷，消除水肿。后负荷，消除水肿。用途用途轻度轻度chf：单用噻嗪类效果好，：单用噻嗪类效果好，2-4/w中度中度chf：口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用：口服袢利尿药

18、或噻嗪类与留钾利尿药合用重度重度chf或急症：静脉注射大剂量呋塞米或急症：静脉注射大剂量呋塞米缺点缺点不影响不影响chf的自然病程。的自然病程。无证据表明，能提高无证据表明，能提高chf患者生存率。患者生存率。对无症状或无静脉淤血征象者，应用利尿药无作用。对无症状或无静脉淤血征象者，应用利尿药无作用。第四节第四节 受体阻断药受体阻断药对对chf的治疗学概念的一大创新性转变。的治疗学概念的一大创新性转变。 机制机制1.1.对心功能与血流动力学的作用对心功能与血流动力学的作用2.2.拮抗交感活性拮抗交感活性抑制交感神经过度兴奋、上调抑制交感神经过度兴奋、上调 受体：受体： 降低血中儿茶酚胺降低血中

19、儿茶酚胺, ,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害代谢和心血管损害抑制抑制raas的激活的激活3.抗心率失常与抗心肌缺血作用抗心率失常与抗心肌缺血作用 受体阻断药治疗受体阻断药治疗chf时注意事项时注意事项以以nyha心功能分类心功能分类ii-iii级的患者为对象，基础病因级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者为扩张型心肌病者尤为合适尤为合适治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始观察的时间应比较长：观察的时间应比较长：3个月，慢性效果显著个月，慢性效果显著应合并应用其他抗应合并应用其他抗chf药，如利尿药、地高辛等药，如利尿药、地高辛等严重心动过缓、传导

20、阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用用第二节第二节 强心苷类强心苷类 cardiac glycosides是一类具有强心作用的苷类化合物，由苷元和糖结是一类具有强心作用的苷类化合物，由苷元和糖结合而成，临床用于治疗心力衰竭及某些心律失常。合而成，临床用于治疗心力衰竭及某些心律失常。这类药物包括这类药物包括毛花苷丙（毛花苷丙（cedilanide）地高辛（地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin毒毛花苷毒毛花苷k（strophanthin k）foxglovedigitalis purpurea多种植物含有强心苷多种植物含有强心苷

21、紫花洋地黄紫花洋地黄毛花洋地黄毛花洋地黄康毗毒毛旋花康毗毒毛旋花羊角拗羊角拗夹竹桃夹竹桃一一 构效关系构效关系由苷元与糖结合而成由苷元与糖结合而成苷元由甾核和一个不饱和苷元由甾核和一个不饱和内酯环构成内酯环构成糖多由糖多由2个洋地黄毒糖和个洋地黄毒糖和1个葡萄糖连接而成个葡萄糖连接而成苷元苷元 强心活性所必需，有三个活性部位强心活性所必需，有三个活性部位c3位点有位点有-羟基，与糖相连，脱糖后变成羟基，与糖相连，脱糖后变成便失去活性便失去活性c14位点有位点有-羟基，失去便失活羟基，失去便失活c17位连接位连接构型的不饱和内酯环，打开此环或变成构型的不饱和内酯环，打开此环或变成位，便失去活性位

22、，便失去活性糖糖无强心作用无强心作用但可增加苷元的水溶性（增加极性）但可增加苷元的水溶性（增加极性）提高与心肌亲和力，穿透力、附着力提高与心肌亲和力，穿透力、附着力加强并延长作用时间加强并延长作用时间甾核上羟基数目甾核上羟基数目（影响药动学（影响药动学oh多多 ）与强心苷作用长短、快慢呈正相关与强心苷作用长短、快慢呈正相关毒毒k：c3，c5 ，c14，c12 oh地高辛：地高辛：c3， c12 ，c14 oh 洋地黄毒甙：洋地黄毒甙：c3，c14 oh 二二 药理作用药理作用 （一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 1.正性肌力作用（加强心肌收缩性）正性肌力作用（加强心肌收缩性） 2.负性频率作

23、用（减慢心率）负性频率作用（减慢心率） 3. 对传导组织和心肌电生理的影响对传导组织和心肌电生理的影响 4.对心电图的影响对心电图的影响 （二）神经和内分泌系统的作用（二）神经和内分泌系统的作用 （三）利尿作用（三）利尿作用 （四）对血管的作用（四）对血管的作用（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用（选择性作用于心肌，加强收缩力）（选择性作用于心肌，加强收缩力）加快心肌纤维缩短速度：加快心肌纤维缩短速度： 缩短收缩期，缩短收缩期，相对延长舒张期，相对延长舒张期，u延长心脏休息时间，降低耗氧量延长心脏休息时间，降低耗氧量u心肌供血量、回心流量心肌供血量、回心流量增加

24、心肌养料供给增加心肌养料供给u增加心输出量增加心输出量心肌收缩力加强：心肌收缩力加强： 收缩力收缩力，排血量，排血量，心室残余血量，心室残余血量，心室容积，心室容积 ，室壁张力，室壁张力，心肌总耗氧量心肌总耗氧量。u心室淤血心室淤血u静脉系统淤血静脉系统淤血u心肌耗氧量心肌耗氧量u增加心输出量增加心输出量作用特点作用特点直接作用直接作用强心苷强心苷离体心肌乳头肌离体心肌乳头肌体外培养心肌细胞体外培养心肌细胞搏动搏动提示：其作用并非依赖传出神经提示：其作用并非依赖传出神经 选择性作用选择性作用研究发现，强心苷在极低的浓度下就可以产生心肌作用，研究发现，强心苷在极低的浓度下就可以产生心肌作用，而在

25、此浓度下对其他组织器官没有明显作用。而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用。增加心衰患者的心输出量增加心衰患者的心输出量心输出量心输出量交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量外周阻力外周阻力强心苷强心苷对正常人对正常人：强心苷：强心苷收缩血管收缩血管外周阻力外周阻力心输出量心输出量降低降低对对chfchf心脏心脏：强心苷：强心苷间接反射性抑制交感间接反射性抑制交感兴奋兴奋外周阻力不增外周阻力不增加加心输出量心输出量升高升高加强心肌收缩性：加强心肌收缩性：相对延长舒张期，回流量；(心电图表现：q-t间期缩短 )心肌收缩时张力提高心肌收缩时张力提高提示：提示：在相

26、同值的初长度下，强心在相同值的初长度下，强心苷能促使心肌产生更大张力苷能促使心肌产生更大张力张张力力 初长度初长度离体心肌的长度张力曲线离体心肌的长度张力曲线足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理盐水生理盐水足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理盐水生理盐水缩缩短短速速度度负荷负荷(g)(g)离体心肌的负重与缩短速度之间的关系离体心肌的负重与缩短速度之间的关系心肌缩短速率的提高心肌缩短速率的提高意义：意义：使心动周期的收缩期缩使心动周期的收缩期缩 短，舒张期短，舒张期相对相对延长延长有利于心肌休息，降低氧耗量有利于心肌休息，降低氧耗量促进静脉回流促进静脉回流增加心输出量增加心输出量

27、收缩期收缩期舒张期舒张期收缩期收缩期舒张期舒张期心动周期心动周期 作用机制作用机制影响心肌收缩的因素影响心肌收缩的因素收缩蛋白及其调节蛋白收缩蛋白及其调节蛋白肌动蛋白肌动蛋白(actin)肌球蛋白肌球蛋白(myosin)ca2+调蛋白调蛋白(troponin)等等物质代谢与能量供应物质代谢与能量供应o2 、三羧酸循环、三羧酸循环、atp等等ca2+强心苷对前二者无直接影响，而是增加兴奋时心肌细胞内强心苷对前二者无直接影响，而是增加兴奋时心肌细胞内ca2+苷苷强心苷增加兴奋时心肌细胞内强心苷增加兴奋时心肌细胞内caca2+2+量量治疗量治疗量强心苷强心苷适度抑制心肌细胞适度抑制心肌细胞na+、k

28、+-atp酶（酶（20%,强心强心苷受体）苷受体） na+-k+主动交换主动交换胞内胞内na+ 、k+ na+-ca2+双向双向交换交换na+外流外流 、ca2+内流内流胞内胞内ca2+心肌收缩力心肌收缩力 中毒量中毒量强心苷强心苷强烈抑制强烈抑制na+、k+-atp酶酶(30%) 胞内胞内na+、ca2+ k+心肌细胞自律性心肌细胞自律性 、传导性、传导性心律失常心律失常细胞内失细胞内失k k+ +最大舒张电位最大舒张电位细胞内细胞内caca2+2+堆积堆积后除极与触发活动后除极与触发活动接近阈电位接近阈电位自律性自律性 0 0相除极速度、幅度相除极速度、幅度传导抑制传导抑制2. 负性频率（

29、减慢心率）作用负性频率（减慢心率）作用（negative chronotropic action）主要表现在心功能不全而心率加快的病例主要表现在心功能不全而心率加快的病例治疗量强心苷通过治疗量强心苷通过增加增加心肌收缩性，心肌收缩性，提高提高每搏输出每搏输出量，反射性量，反射性增强增强迷走神经活性，迷走神经活性，促进促进迷走神经传出迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢心率减慢可使每个心动周期中心率减慢可使每个心动周期中舒张期舒张期相应延长，有相应延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。利于静脉回心和氧耗量降低。 注意注意强心甙负性频率作用是间接

30、性作用强心甙负性频率作用是间接性作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗不是其产生疗效的决定性条件效的决定性条件。3. 强心苷对传导组织和心肌电生理的影响强心苷对传导组织和心肌电生理的影响窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维心室心室直直间间在在体体直直间间在在体体直直间间在在体体直直间间在在体体直直间间在在体体自律性自律性传导性传导性 略略有效不有效不应期应期 略略作用复杂：作用复杂：心脏不同部位对强心苷的反应不同心脏不同部位对强心苷的反应不同 不同剂量的强心苷的作用也不同不同剂

31、量的强心苷的作用也不同作用机制作用机制间接作用间接作用治疗量强心苷因增加心肌收缩力而继发反射性兴奋迷走神经治疗量强心苷因增加心肌收缩力而继发反射性兴奋迷走神经迷走神经在心肌组织分布不均匀，主要支配窦房结、心房、房室结，以迷走神经在心肌组织分布不均匀，主要支配窦房结、心房、房室结，以房室结房室结的密度最高，的密度最高，心室心室几乎无分布几乎无分布迷走神经迷走神经促进促进k外流，使最大舒张电位、膜电位负值增大外流，使最大舒张电位、膜电位负值增大 降低窦房结、心房、房室结的自律性降低窦房结、心房、房室结的自律性 缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期 心房传导加快（膜电位负值增大）心房传导加快（膜电位

32、负值增大）迷走神经迷走神经抑制抑制ca2内流，使慢反应细胞内流，使慢反应细胞0相、相、4相除极速率下降相除极速率下降 降低窦房结、房室结自律性降低窦房结、房室结自律性 降低窦房结、房室结传导性降低窦房结、房室结传导性 延长房室结有效不应期延长房室结有效不应期治疗心房纤颤、心房扑动的机理治疗心房纤颤、心房扑动的机理直接作用直接作用强心苷直接抑制强心苷直接抑制心肌细胞膜上心肌细胞膜上nak atp酶酶，所致，所致因浦肯野氏纤维几乎因浦肯野氏纤维几乎不受迷走神经支配不受迷走神经支配，治疗量和，治疗量和中毒中毒量均表现量均表现 为为强心苷强心苷的直接作用的直接作用细胞内缺细胞内缺k，最大舒张电位减小，

33、最大舒张电位减小，自律性增高自律性增高细胞内缺细胞内缺k，膜电位减小，膜反应性降低，膜电位减小，膜反应性降低，传导减慢传导减慢最大舒张电位减小易使最大舒张电位减小易使na通道失活，通道失活，ca通道激活，通道激活，ca2内内流触发流触发迟后除极迟后除极，自律性增高自律性增高。中毒剂量：使心脏不同组织的自动起搏增多，这是中毒剂量：使心脏不同组织的自动起搏增多，这是迟后除极迟后除极引发的触引发的触 发活动。发活动。 4. 对心电图的影响对心电图的影响治疗量治疗量t波压低，甚至倒置；波压低，甚至倒置；s-t段段呈鱼钩状，与动作电位呈鱼钩状，与动作电位2相缩相缩短有关。短有关。随之随之p-r间期延长，

34、说明房室间期延长，说明房室传导减慢。传导减慢。q-t间期缩短，反映心室收缩间期缩短，反映心室收缩期缩短，提示浦肯野纤维期缩短，提示浦肯野纤维erp及及apd缩短。缩短。p-p间期延长，说明心率减慢间期延长，说明心率减慢.中毒量中毒量可引起各种心律失常可引起各种心律失常（二）对神经和内分泌系统的作用（二）对神经和内分泌系统的作用 中毒剂量中毒剂量1. 兴奋延髓极后区催吐化学感受器引起呕吐兴奋延髓极后区催吐化学感受器引起呕吐2. 增强交感神经活性致心律失常增强交感神经活性致心律失常3. 中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等（三）利尿作用（三）利尿作用1. 对心衰患者

35、利尿明显：增加肾血流对心衰患者利尿明显：增加肾血流2. 对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾小管细胞小管细胞na+-k+-atp酶，减少对酶，减少对na+的再吸收。的再吸收。（四）对血管的作用：（四）对血管的作用：收缩血管，升高外周阻力。收缩血管，升高外周阻力。视频”强心甙的作用原理 三三 临床应用临床应用 慢性心功能不全慢性心功能不全chf 某些心律失常某些心律失常心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation）心房扑动（心房扑动（atrial flutter） chf适应症适应症 各种原因所致各种原因所致chf都可用，但疗

36、效有很大差别都可用，但疗效有很大差别疗效佳，首选疗效佳，首选心房颤动、心室率快心房颤动、心室率快疗效良好，首选疗效良好，首选瓣膜病、高血压病、先心病瓣膜病、高血压病、先心病易中毒，慎用易中毒，慎用继发于甲亢、严重贫血、继发于甲亢、严重贫血、vitb1缺乏等的缺乏等的chf，多伴有心肌能量代谢，多伴有心肌能量代谢障碍障碍肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。禁用禁用机械阻塞性机械阻塞性chf，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖

37、瓣狭窄等基，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心衰本无效，反而加重心衰 治疗心律失常治疗心律失常心房颤动心房颤动（400-600次次/分钟）分钟）危害：危害：心室率心室率，心室充盈不足，心肌泵血，心室充盈不足，心肌泵血。机理：机理：兴奋迷走神经，减缓房室传导。通过抑制房室传导，使较兴奋迷走神经，减缓房室传导。通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。（率。（ca2+）注意：注意：对多数病人不能制止心房颤动。对多数病人不能制止心房颤动。心房扑动心房扑动（250-300次次/分

38、钟）分钟）通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。（治疗房颤的作用。（k+）颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于控制。阻断，可使心室率易于控制。视频”强心甙治疗心房纤颤 四四 不良反应不良反应1.1.胃肠道反应：胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。注意注意：与与chfchf引起的症状相区别。引起的症状相区别。 常为中毒先兆。常为中毒先兆。2.2.神经系统：神经系统：眩晕、头

39、痛、疲倦、失眠、谵妄、视觉异常（黄视症、眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、视觉异常（黄视症、绿视症、视物模糊等绿视症、视物模糊等强心苷分布于视网膜）。强心苷分布于视网膜）。注意视觉异常：注意视觉异常：常为中毒先兆。常为中毒先兆。 停药指证。停药指证。发生率高（发生率高（20%20%）：）：安全度小安全度小个体差异大个体差异大中毒症状与中毒症状与chfchf症状不易鉴别症状不易鉴别3.3.心脏毒性：各种心律失常心脏毒性：各种心律失常 危险！危险！过速性心律失常过速性心律失常表现：表现：室性早搏、二联、三联律（室性早搏、二联、三联律（33%33%）；室性心动过速甚至室颤。）；室性心动过速甚至室颤。机制：机制：中毒剂量强心苷，高度中毒剂量强心苷，高度钠钾钠钾atp酶，酶，细胞内严重失细胞内严重失k k+ +， 最大舒张电位变小，自律性最大舒张电位变小，自律性。 迟后除极引发。迟后除极引发。注意：注意：室性早搏、二联、三联律，停药指证。室性早搏、二联、三联律，停药指证。过缓性心律失常过缓性心律失常表现：表现：窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(7天），作用较弱天），作用较弱去乙酰毛花苷（西