实验诊断201年季肝功级五年

1、 肝脏疾病肝脏疾病常用的实验诊断常用的实验诊断检验科检验科 孙景春孙景春常用生物化学的实验检测常用生物化学的实验检测 蛋白质代谢功能检测蛋白质代谢功能检测 胆红素和胆汁酸代谢检测胆红素和胆汁酸代谢检测 酶学检测酶学检测 肝脏纤维化相关标志物检测肝脏纤维化相关标志物检测 脂质代谢功能检测脂质代谢功能检测 摄取和排泄功能检测摄取和排泄功能检测主要内容主要内容 临床应用目的及临床应用目的及临床意义：临床意义： tptp、albalb、glbglb、 a/ga/g、pabpab、tbatba、 蛋白电泳、蛋白电泳、bilbil、尿胆红素、尿胆红素、urouro目的与要求目的与要求 掌握临床常用检查项目

2、的掌握临床常用检查项目的参考值和临床意义参考值和临床意义 掌握黄疸的鉴别诊断掌握黄疸的鉴别诊断 掌握常用蛋白电泳图谱掌握常用蛋白电泳图谱 了解与肝功能相关特殊蛋了解与肝功能相关特殊蛋白及血浆凝血因子测定白及血浆凝血因子测定肝脏供血供血：门静脉和肝动门静脉和肝动脉脉输出：肝静脉和胆道输出：肝静脉和胆道相连：胆囊和胰腺相连：胆囊和胰腺第一节 概述肝脏的基本功能： 1、代谢功能：、代谢功能： 蛋白质、糖、脂类、蛋白质、糖、脂类、 维生素、激素等物质代谢。维生素、激素等物质代谢。 2、生物转化功能、生物转化功能-解毒作用解毒作用 3、排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄、排泄功能：对胆红素和某些染料的排

3、泄 4、合成功能：大部分蛋白质、凝血和纤溶、合成功能：大部分蛋白质、凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除的灭活清除血浆蛋白质功能血浆蛋白质功能 v 维持血液的正常胶体渗透压和维持血液的正常胶体渗透压和phph值值v 运输多种物质：如维生素、脂肪、金属、运输多种物质：如维生素、脂肪、金属、 微量元素、激素、药物微量元素、激素、药物v 免疫功能：抗体和补体免疫功能：抗体和补体v 凝血和纤溶凝血和纤溶v 营养营养常用生物化学的实验检测常用生物化学的实验检测一、蛋白质代谢功能检测（一）、血清蛋白质测定血清蛋白质测定 v 总蛋白总蛋白 (t

4、otal protein, tp)(total protein, tp)v 白蛋白白蛋白 (albumin, a)(albumin, a) v 球蛋白球蛋白 (globulin(globulin, g)g)v 白蛋白白蛋白/ /球蛋白比值球蛋白比值 (a/g)(a/g)标本： 静止、空腹、卧位状态下采血，避免标本溶血。 采血压迫时间要短参考值：临床意义： 血清总蛋白和白蛋白检测主要用于反映慢性肝损害和肝实质细胞的储备功能。总蛋白减低常与白蛋白减低平行；总蛋白增高常同时有球蛋白增高。白蛋白球蛋白比值 1.总蛋白总蛋白： 减低：是指减低：是指tp80gl(高蛋白血症高蛋白血症)，常见于：常见于：蛋

5、白（主要是免疫球蛋白蛋白（主要是免疫球蛋白)合成增多合成增多 (多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症)；血液浓缩血液浓缩(脱水脱水)；肝硬化肝硬化(球蛋白增高球蛋白增高)慢性感染性疾病慢性感染性疾病(球蛋白明显增高、自身免疫球蛋白明显增高、自身免疫性肝炎、脓毒症、梅毒、麻风、疟疾等性肝炎、脓毒症、梅毒、麻风、疟疾等)。2.2.白蛋白白蛋白： 减低减低：指：指alb25galb25gl(l(低白蛋白血症低白蛋白血症) )蛋白摄人不足蛋白摄人不足( (营养不良营养不良) )；白蛋白合成减少白蛋白合成减少( (肝细胞损害肝细胞损害) )；蛋白消耗增多蛋白消耗增多( (恶性肿瘤、甲状腺

6、功能亢进、重症结恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、重症结核等消耗性疾病核等消耗性疾病) )蛋白丢失增多蛋白丢失增多( (肾病综合征、严重烧伤、蛋白丢失性肾病综合征、严重烧伤、蛋白丢失性肠病、急性大失血等肠病、急性大失血等) )；血液稀释血液稀释( (妊娠妊娠) )。 增高：增高：常伴常伴球蛋白增高，常见于球蛋白增高，常见于血液浓缩血液浓缩( (严重脱水、饮水量不足、休克严重脱水、饮水量不足、休克) )；艾迪生病艾迪生病(addisons disease)(addisons disease)。3.3.球蛋白球蛋白： 肝脏病变时常为肝脏病变时常为albalb减低，减低，gblgbl增高增高. . 球蛋白减

7、低与肝脏疾病关系不大。球蛋白减低与肝脏疾病关系不大。增高增高： 肝脏慢性炎症和纤维化；肝脏慢性炎症和纤维化； m m蛋白血症蛋白血症( (多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症) )； 自身免疫性疾病自身免疫性疾病(sle(sle、风湿病等、风湿病等) )； 肝外的慢性炎症和感染肝外的慢性炎症和感染( (结核、麻风等结核、麻风等) )。减低减低： 先天性先天性b b淋巴细胞缺陷、先天性无免疫球淋巴细胞缺陷、先天性无免疫球 蛋白血症；蛋白血症； 用免疫抑制剂及抗肿瘤治疗；用免疫抑制剂及抗肿瘤治疗； 严重肝、肾疾病晚期；严重肝、肾疾病晚期； 3 3岁以下婴幼儿。岁以下婴幼儿。（二）、

8、血清蛋白电泳（二）、血清蛋白电泳 serum electrophoresisserum electrophoresis (1)(1) 原理原理: : 各种蛋白质所带电荷、等电点不同，蛋各种蛋白质所带电荷、等电点不同，蛋白质分子大小不同，在电场中的迁移率不白质分子大小不同，在电场中的迁移率不同。根据这一原理可将血清中的不同蛋白同。根据这一原理可将血清中的不同蛋白质分开。质分开。反应蛋白质的代谢情况。反应蛋白质的代谢情况。 在碱性环境中（在碱性环境中（ph 8.6 )ph 8.6 )血清清蛋白带负血清清蛋白带负电，球蛋白带正电，在进行醋酸纤维素膜电泳时，电，球蛋白带正电，在进行醋酸纤维素膜电泳时，

9、清蛋白因带负电荷，分子量小，在电场中，迅速清蛋白因带负电荷，分子量小，在电场中，迅速向阳极泳动，各种球蛋白因等电点和分子量的差向阳极泳动，各种球蛋白因等电点和分子量的差异，泳动速度不一，异，泳动速度不一，球蛋白因分子量大，泳动球蛋白因分子量大，泳动最慢。电泳后从阳极依次为清蛋白、最慢。电泳后从阳极依次为清蛋白、11球蛋白、球蛋白、22球蛋白、球蛋白、球蛋白、球蛋白、球蛋白五个区带，常球蛋白五个区带，常用光密度扫描图表示。用光密度扫描图表示。参考值：醋纤膜法 临床意义： 1、肝脏疾病 （1）肝炎 （2）肝硬化 （ 3）肝细胞肝癌 2、m蛋白血症 3、肾病 4、炎症种种类类alb12 % 6271

10、34 610 711 918（三）、血清前白蛋白（三）、血清前白蛋白 （ serum prealbumin, pa)由肝细胞合成，分子量由肝细胞合成，分子量6 6万万kdkd，电泳时，电泳时在白蛋白前。其半寿期仅为在白蛋白前。其半寿期仅为1.91.9天。天。papa为一载体蛋白，可与为一载体蛋白，可与t3t3、t4t4、视黄、视黄醇结合。醇结合。血清血清papa水平能更早的反映水平能更早的反映肝脏的合成肝脏的合成蛋白功能蛋白功能。参考值：1岁 100 mg/l 13岁 168 281 mg/l 成人 280 360 mg/l 临床意义： 降低：1，营养不良，慢性感染，恶性肿瘤晚期 。2，肝胆系

11、统疾病：肝炎，肝硬化，肝癌胆汁淤积性黄疸。 增高：hodgkin病（四）、血氨测定（四）、血氨测定 体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏排出体外，从而维持血氨的正常水平，当肝细胞严重受损时，尿素合成减少，血氨升高，临床表现为肝性脑病。标本：参考值：18-72mol/l 波氏直接显色法（全血）1000-1500ng/l 离子交换树脂波氏显色法（血浆） 240-700ng/l临床意义： 病理性增高： 1. 严重肝损害： 2.上消化道出血、 3.尿毒症、休克 4.肝外门脉分流 生理性增高：见于高蛋白饮食或运动后； 降低：见低高蛋白饮食、严重贫血.1 1血清血清1-1-抗

12、胰蛋白酶抗胰蛋白酶( (l-antitrypsin,l-antitrypsin,l-atl-at或或aat)aat) 1-at1-at为糖蛋白，主要合成于肝脏，是血清中最主为糖蛋白，主要合成于肝脏，是血清中最主要的糖蛋白酶抑制剂，也是一种急性时相反应蛋白，对要的糖蛋白酶抑制剂，也是一种急性时相反应蛋白，对急性炎症性病变有一定限制作用，是机体内环境稳定的急性炎症性病变有一定限制作用，是机体内环境稳定的内在因素，调节内源性蛋白水解，防止炎症引起的不恰内在因素，调节内源性蛋白水解，防止炎症引起的不恰当生化反应。当生化反应。参考范围参考范围: 2.04.0 g: 2.04.0 gl l临床意义临床意义

13、: : 增高增高见于：细菌性和病毒性炎症、肿瘤、急见于：细菌性和病毒性炎症、肿瘤、急性胰腺炎、急性心肌梗死、外科手术后、妊娠和雌激素性胰腺炎、急性心肌梗死、外科手术后、妊娠和雌激素治疗后；治疗后；减低减低见于：见于：1-at1-at缺乏症、重症肝炎、肝硬化、缺乏症、重症肝炎、肝硬化、新生儿肝炎、阻塞性肺气肿等，新生儿肝炎、阻塞性肺气肿等，1-at01-at07g7gl l应怀应怀疑遗传性疑遗传性1-at1-at缺乏。缺乏。评价评价: : 标本为血清，采样后应尽快测定，标本为血清，采样后应尽快测定，44可保存可保存5 5天；怀疑天；怀疑ll-at-at缺乏症的标本应保存于缺乏症的标本应保存于-2

14、0-20以下。以下。2 2血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白( (ceruloplasmin， cp) cp) cpcp由肝脏合成，由肝脏合成，30308080由胆汁排出；是含铜的由胆汁排出；是含铜的2-2-糖糖蛋白，其纯品呈蓝色，因此又称为铜蓝蛋白；具有铁氧化酶活蛋白，其纯品呈蓝色，因此又称为铜蓝蛋白；具有铁氧化酶活性，是亚铁氧化酶，故又称为铜氧化酶。性，是亚铁氧化酶，故又称为铜氧化酶。参考范围参考范围: : 成人：男成人：男 0.220.40 g0.220.40 gl l 女女 0.250.60 g0.250.60 gl l临床意义临床意义: : cp cp减低主要见于：减低主要见于：肝豆状核变性肝

15、豆状核变性(wilson(wilson病病) )、营养性铜缺、营养性铜缺乏、严重肝病和严重低蛋白血症；乏、严重肝病和严重低蛋白血症； 增高见于：各种炎症等急性时相反应和各种胆道阻塞性疾增高见于：各种炎症等急性时相反应和各种胆道阻塞性疾病等。病等。评价评价: : 虽然虽然cp0cp02g2gl l可能提示为可能提示为wilsonwilson病，但诊断病，但诊断wilsonwilson病不能只观察病不能只观察cpcp。肾性或肠道的丢失、大面积烧伤的皮肤丢失、。肾性或肠道的丢失、大面积烧伤的皮肤丢失、肝病时的合成不足等，都可以引起肝病时的合成不足等，都可以引起cpcp下降。有报道暴发性肝衰下降。有报

16、道暴发性肝衰竭患者，竭患者，cpcp浓度可以高于先前无症状期的水平。浓度可以高于先前无症状期的水平。（六）血浆凝血因子测定（六）血浆凝血因子测定凝血因子： 肝脏中合成（组织因子及vw因子除外）凝血因子半衰期： 比清蛋白短得多，尤其是维生素k依赖因子(、x)，如因子的半衰期只有1.56h，肝脏早期受损可用凝血因子检测作为过筛试验。在肝脏疾患时，常用的过筛试验有：在肝脏疾患时，常用的过筛试验有： 1. 凝血酶原时间凝血酶原时间(pt) 主要检查 、x 2活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(aptt) 主要检查 、x 、 3凝血酶时间凝血酶时间(tt) 主要检查 、 、 x 4肝促凝血酶原试验

17、（肝促凝血酶原试验（hpt） 主要检查 、x 5. 抗凝血酶抗凝血酶 (at-) 主要检查肝脏合成at-的能力 1 1、 来来 源源 (1)(1)主要途径：主要途径： 衰老或死亡的衰老或死亡的rbcrbc代谢产生代谢产生 ( (骨髓脾及骨髓的单核巨筮细跑系统骨髓脾及骨髓的单核巨筮细跑系统破坏释放入血破坏释放入血) ) (2)(2)旁路途径：旁路途径： 骨髓无效造血骨髓无效造血 （少部分）；（少部分）； 含有亚铁血红素的非血红蛋白物质含有亚铁血红素的非血红蛋白物质 如肌红蛋白、过氧化物酶等如肌红蛋白、过氧化物酶等( (很少很少) ) 二、二、 胆红素（胆红素（bilirubin）二、胆红素的分类

18、胆红素的分类1）胆红素与清蛋白结合后转运至肝。未经肝处素理的胆红素难溶于水，称游离胆红素或间接胆红素。 2）胆红素入肝后与葡萄糖醛酸结合成为可溶于水的胆红素，称为结合胆红素或直接胆红素。 3）总胆红素为间接胆红素和直接胆红素之和 t-bil结合结合bil非结合非结合bil 非结合非结合bil胆红素蛋白胆红素蛋白 dcb mcb 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 hplc t-bil间接间接bil直接直接bil 非结合非结合bil结合结合bili j-g hplc 2、胆红素的分类胆红素的分类 3 3、胆、胆 红红 素素 性性 质质ucbucbcbcb化学结构化学结构未与未与udpgaudpga结合结合与与

19、udpgaudpga结合结合物理性质物理性质 非极性非极性极性极性重氮试剂反重氮试剂反应应不直接反应不直接反应直接反应直接反应与组织亲合与组织亲合力力比较高比较高（蛋白非结合）（蛋白非结合）低低尿中尿中无无 可出现可出现4.4.胆红素的代谢胆红素的代谢肝细胞肿胀、坏死、肝细胞肿胀、坏死、毛细胆管病变毛细胆管病变胆红素摄取、转化胆红素摄取、转化和排泄能力和排泄能力，导，导致致ucb、cb和和uro胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻cbcb逆流入血；逆流入血；肠肝循环被阻断肠肝循环被阻断尿尿urouro消失或减消失或减少、少、cbcbrbc rbc 破坏过多，超过破坏过多，超过肝肝c c的能力，造成的能力，

20、造成ucbucbcb代偿性稍代偿性稍；uro0rn5、参考范围总胆红素总胆红素成人：成人：0.1-1.2mg/dl0.1-1.2mg/dl ( (1.7-201.7-20mol/lmol/l) )新生儿：新生儿：34-17134-171mol/lmol/l直接胆红素直接胆红素0 - 0.4mg/dl0 - 0.4mg/dl ( (0-6.80-6.8mol/lmol/l) )间接胆红素间接胆红素1.7-10.21.7-10.2mol/lmol/l尿胆红素尿胆红素阴性阴性尿胆原尿胆原3.5g /3.5g /日日 总胆红素总胆红素( total bilirubin( total bilirubin

21、, tb), tb) 间接胆红素（间接胆红素（ucbucb） = tb - = tb - 直接胆红素（直接胆红素（cbcb） 6 6、临床意义：、临床意义： 1）判断有无黄疸及黄疸程度 隐形黄疸：17-34 轻度黄疸：34-170 中度黄疸：170-340 重度黄疸：340总胆红素总胆红素间接胆红素间接胆红素直接胆红素直接胆红素健康人健康人17.117.110.210.26.86.8溶血性黄疸溶血性黄疸 微微或正常或正常 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 微微或正常或正常 2)2)黄疸类型的鉴别黄疸类型的鉴别 ( (血）血） 单位单位mol/l临床常见黄疸类型鉴别（尿）临床常见黄

22、疸类型鉴别（尿） 颜色颜色尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素健康人健康人淡黄淡黄弱阳弱阳oror阳性阳性 阴性阴性溶血性黄疸溶血性黄疸深黄深黄强阳性强阳性阴性阴性肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸深黄深黄阳性阳性阳性阳性梗阻性黄疸梗阻性黄疸深黄褐色深黄褐色阴性阴性阳性阳性临临 床床 意意 义义 新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸: : 出生在出生在24h24h后至一周内血清总胆红素后至一周内血清总胆红素 12mg/dl,12mg/dl,直接胆红素直接胆红素 1.0mg/dl1.0mg/dl。原因原因 (1) rbc(1) rbc破坏过多破坏过多 (2) (2) 新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足新生儿葡萄糖醛酸转移酶不

23、足 (3) (3) 新生儿肝细胞中新生儿肝细胞中y y蛋白不足蛋白不足 (4) (4) 新生儿的肠肝循环增加新生儿的肠肝循环增加临临 床床 意意 义义遗传性黄疸的疾病遗传性黄疸的疾病 crigler-najjarcrigler-najjar 、gilbergilber综合症患综合症患者由于者由于葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少, , 血血清总清总、直胆红素结果同直胆红素结果同 rotor rotor 、dubindubin-johnson-johnson综合症患者综合症患者由于由于肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常，血清总血清总、直胆红素结果同直胆

24、红素结果同溶血性黄疸。溶血性黄疸。梗阻性黄疸。梗阻性黄疸。（五）直接胆红素与总胆红素比值： 协助鉴别黄疸类型 dbil /tbil 50为胆汁淤积性黄疸。 （六）尿胆红素（urine bilirubin）测定： 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现。而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜而在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4mol/l。当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34mol/l)时，结合胆红素可自尿中排出。 【参考范围】 阴性【临床意义】 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于： (1) 胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内

25、小胆管压力升高，如门脉周围炎症、纤维化，或肝细胞肿胀等。 (2) 肝细胞损害 病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。 (3) 黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。先天性黄疸中dubin-johnson和rotor综合征尿内胆红素阳性，而gilbert和crigler-najjar综合征则为阴性。 (4) 碱中毒 胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。（七）尿中尿胆原测定 在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环并从肾脏排出。尿中可查出微量的尿胆原。【参考范围【参考范围】 定量：0.844.24mol/l/24h；定性：阴性或弱阳性。【临床意义【临床意义】 在餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，尿中尿胆原稍有增加；相反在酸性尿中