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文档简介
恩惠医疗企划营销医美整形退款协议书顾客姓名: 性别: 年龄: 缴费日期: 退费项目: 退费金额: 预约渠道: 一、退款理由:1. 治疗没有达到预期效果2. 对主诊医生不满意3. 对医院服务不满意(A咨询师;B手术医生;C美疗师;D护士; E其他)4. 自身原因(A、身体问题;B、时间问题;C、心理问题)5. 其他原因、审核签字日期咨询师运营主任院内领导三、协议申明经双方友好协商,达成以下共识:1、即本协议签署之日起,院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客 账户(收款人须顾客本人);2、即本协议签署之日起,双方正式完全解除医患关系(医疗服务合同关系和相关纠纷等),院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务;顾客方不得以任何其他形式(媒体施压 诋毁医院 法律途径等)再向院方提出医疗退款;3、此协议经双方友好协商签订认可,具有同等法律效益,双方友好遵守。四、顾客收款银行卡号信息填写备注:1、收款人与银行卡所属人尽量一致2、收款人与银行卡所属人不一致时,收款人必须写委托书,委托银行卡所属人 办理;7-10天退还顾客账号。收款人姓名: 银行名称: 开户行: 银行卡号:顾客本人签
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