梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表-_第1页
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1、附附件件一一：梅梅州州市市城城乡乡居居民民基基本本医医疗疗保保险险特特定定病病种种门门诊诊费费用用报报销销申申请请表表姓名性别年龄身份证号码家庭地址联系电话参保地 县（市、区）同时符合条件的其他病种申请病种病情摘要科室： 医师签名： 年 月 日 第第一一联联* *社社保保局局留留存存医务科意见 签名： （盖章） 年 月 日社保局审核意见 经审核，符合 特定病种条件，年度限额为： 元（大写： 万 仟 佰 拾 元）。经办： 审核： 审批： （盖章） 年 月 日说明： 1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病证明、相关检查检验报告单、门诊收 费收据、药费明细清单、身份证复印件、个人存折复印件。

2、2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。3、恶性肿瘤（放、化疗）特定病种需每年申请一次。4、此表一式两份，审批后由社保局和参保人各存留一份。梅梅州州市市城城乡乡居居民民基基本本医医疗疗保保险险特特定定病病种种门门诊诊费费用用报报销销申申请请表表姓名性别年龄身份证号码家庭地址联系电话参保地 县（市、区）同时符合条件的其他病种申请病种病情摘要科室： 医师签名： 年 月 日 第第二二联联* *参参保保人人留留存存医务科意见 签名： （盖章） 年 月 日社保局审核意见 经审核，符合 特定病种条件，年度限额为： 元（大写： 万 仟 佰 拾 元）。经办： 审核： 审批： （盖章） 年 月 日说明： 1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病证明、相关检查检验报告单、门诊收 费收据、药费明细清单、身份证复印件、个人存折复印件。2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。3、恶性肿瘤（放、化疗）特

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