外科核心制度培训记录

1、3上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进培训时间：201137培训地点： 医生办公室主讲人：吴鸣培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-首诊医师负责制培训内容：首诊医师负责制1、涉及两种或两种以上的疑难病例，由首诊医师书写病历，并及时请上级医师或其他科室医师会诊。如不能取得一致意见，由科主 任协商解决，必要时报告医务科或（总值班）协调解决。2、涉及两种或以上疾病的危重急诊抢救病人，由急诊科负责组织 抢救，被邀科室的医师必须在医院规定的时间内及时到达，不得 以任何借口推诿。如不能取得一致意见，由急诊科主任决定病人 去向及进一步的抢救措施，必要时由医务科 （总值班）协调。3、对该收住院的病人

2、，因无床或临床亚专业 处理困难时，急诊科 医师应请示（医务科）总值班，总值班有权决定加床或调整床位收 住，各病房不得拒收。4、对于病情危急，存在生命危险或其他器官功能危险的病人，必 须无条件收住。如遇收住病区困难（无床、无设备等），首诊医师 及时汇报病区主任，病区主任无法解决，由科主任解决，科主任 在本科室范围内无法解决时，报告医务科 （总值班）协商解决，医 务科或总值班有权决定加床或调整床位。因本院无床、无设备等 需将病员转诊其他医院的，必须请示副主任资格及以上医师决定 是否转诊。首诊医师联系接收医院，告知患者或其家属等相关人 员转诊的理由和注意事项，在完成有关医疗文书后，方可转出。 由急诊

3、科完成病员转诊信息登记。7、首诊科室和医师应尊重分诊处护士的分诊和入院处收住病人的 调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见，若平诊病人 住错科室或专业组，应立即与入院处联系，收入应收科室 ，病历由 应收科室书写。8若遇车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知 医务科、请示院领导进行有序的组织安排指挥抢救工作。9、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科 不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治 疗，并向患者及家属解释清楚，同时需作好规范的病史记录。执行：每周抽查门诊病历，观察门诊首诊负责情况，询问病人入院是否顺利， 不准换班及调班，以保证主治

4、医师上班，不得低年资医生独立上门诊. 自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转 科也先联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查.急危重病人做到 了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐Shanghai Jinshan TinglinHospital第2页共3页O上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时坐诊.整改方案：1. 首诊医师不得推诿病人.2. 首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写，会诊前完成必要的处 置.3. 危急急诊病人先抢救再办入院手续.4门诊必须主治医师以上医生坐诊，每天病区保证一名主治医师白班.处

5、理：充实临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能够临时替代主治 医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能 处理的病人,能够及时 联系到上级医师.Shanghai Jinshan TinglinHospital第12页共#页3上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进培训记录培训时间：2011.9.6培训地点： 医生办公室主讲人：龚建鸣培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-三级医师查房制度培训内容：三级医师查房制度1、科主任、主任医师查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）并做好记录。应有主治医师、住院医 师、实习医师、护士长及有关人员参加。查房内容：重点解决疑

6、难病例；审查对新入院、危重病员的诊断治疗计划；决定重大手术及特殊 检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护 理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作，检查关键性医疗制度 的执行情况。2、主治医师查房：每周二次，新病人主治医师首次查房应于入院 后48小时内完成，应有住院医师，实习医师参加查房。查房内容： 要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论， 听取医师和护士的反映，倾听病 人及家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员病情变化并 征求对饮食生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果；审签出、转 院。3、住院医师查房：每日至

7、少二次，上午带领实习医师仔细询问和 检查所管的病人。下午重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后 病员。检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并分析其结果，提出 进一步检查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的 医嘱；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，耐心解释。 低年资住院医师实行12小时留院制、24小时负责制，夜间查房一次， 并将查房结果记入夜查房记录本，各科应指定带教医师审核执行 情况并签字。执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上 级医师查房情况，如有不及时者，及时通知本人，要求尽职尽责. 自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解

8、不够透彻，存在 浮浅的思想，不能做到每日查房及每日 2次查房,致使对自己管理的 病人管理不到位，病情不能全面了解.整改方案：1. 主治医师每日查房一次，在7:30分交完班后立即进行.2. 新入院病人，值班医生应立即 处理,住院医生在病人入院后立即查 看病人，主治医师在病人入院 24小时内查看病人，并提出指导性意 见.3. 对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提Shanghai Jinshan TinglinHospital第2页共5页3上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进O上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进出,科主任安排临时查房.4住院医师对所管患者实行24小时负

9、责，实行早晚查房.5.主任,副主任医师每周至少查房一次.处理：从思想上加强对核心制度重要性的认识 ，坚持各项制度，不仅对病人 负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高.适 当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房， 尤其解决自己分管病人的相关问题.Shanghai Jinshan TinglinHospital第2页共9页培训记录培训时间：2012319培训地点： 医生办公室主讲人：戚金辉培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-值班、交接班制度培训内容：值班、交接班制度1. 取得执业医师资格后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案 后，方可单独值班。2

10、. 下班前，应将危重病员情况和 处理事项记录于交班本，值班医师亦 应将值班期间的病情变化 处理情况记于病程记录，同时重点扼要记入 交班本，并签名3. 医师应提前到岗，接受交班。交班时，应巡视病房。危重病员，应 于床前交接并签名。4. 期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需要急救处理 或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情 况补写病历。5. 、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，坚守岗位，不得擅离 职守。做好所用器械和仪器等交班工作。 尽职尽责，完成班内所有工 作，保证临床医疗工作顺利进行。6. 医师必须坚守岗位，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任3上海市

11、金山区亭林医院核心制度培训及持续改进批准并交待工作后方可调换。7. 医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员呼叫 时立即前往诊视。8. 班记录内容包括患者床号、姓名、诊断、住院号、班内 处理情况、 注意事项，包括新病人、危重病人、手术病人交班，必须双签名。执行：定期查看交接班记录本，随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重 点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗.自查：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出.对重点病人交接存 在混乱问题，尤其是夜班下班后，与白班的交接，因白班有多名医师， 对重点病人都认为是对别人交接的，造成重点病人白班无人管理的结 果.整改：1. 制定交接班记

12、录本，记录内容完备.2. 安排好听班的上级医师，并保证随叫随到.3. 每班次间做好重点病人的交接工作.处理：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式.发现无内容交班者责令 其改进，白班安排责任主治医师，负责白班工作的指导及安排.<53上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进培训记录培训时间：2012.10.16培训地点： 医生办公室主讲人：沈健良培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-病例讨论制度、会诊制度培训内容：病例讨论制度1. 疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，诊断不明、在诊治过程中出现疑难问题、治疗效果不佳、病情危重及自动出院者者均需讨论，讨论由科主任或主治医师主持，本科或邀请

13、他科有关人员参加，认真进行讨论， 尽早明确诊断，修订治疗方案 。每月至少2例讨论记录本与病历内讨论记录必须一致讨论应目的明确、记录准确、结论得当2. 术前讨论制度：对四类手术以上新开展手术，有可能严重影响患者生命质量的手 术，修改重要常规的手术方案需进行术前讨论。由科主任主持， 手术及经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必 要时可请院内、外会诊，按术前准备，手术方案，术中及术后可 能发生的意外及并发症、后患症及防范措施，术后观察事项，护 理要求，向家属交待的主要问题等逐项进行讨论，讨论情况记入Shanghai Jinshan TinglinHospital第9页共11页3上海市金山

14、区亭林医院核心制度培训及持续改进术前讨论记录本，摘要记入病历。3. 死亡病例讨论：凡死亡病例，应在1周内完成讨论，讨论由科主任主持，有关医 护人员参加，必要时请医务科派员参加，重点讨论死亡有原因及 经验教训，记入死亡病例讨论记录本，并记入病历。执行：抽查疑难病历，如无讨论记录，处罚主管医师，有讨论记录则检查讨论 记录是否符合规定.自查：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程 序化明显.记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的. 整改：1. 定期或不定期讨论复杂病例.2. 讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.3. 由主任或副主任医师主持讨论.处理：做到病例讨论前检

15、查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，观 察讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的.Shanghai Jinshan TinglinHospital第io页共io页O上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进培训记录培训时间：2013.5.21培训地点： 医生办公室主讲人：肖怀文培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-会诊制度培训内容：会诊制度1. 普通会诊单由主治以上医师审核签字后送达被邀科室，被邀请科室应由主治以上医师在24小时内完成，并认真填写会诊意见、签字。 无特殊原因，会诊时经管医师应在场。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。2. 急会诊单由经治医师签字、并在

16、会诊单上注明“急”字后送达会诊 科室，特殊紧急情况下可先电话邀请。急会诊应邀医师在收到会诊 单（或电话邀请）后，在同一院区，10分钟内完成，申请医师必 须陪同，会诊结束后，会诊医师填写会诊意见并签字。3. 全院性会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通 知有关人员参加。4. 院外会诊：由科主任提出，家属同意并商定会诊费后，经医务科批 准，与有关单位联系，确定会诊时间。来院会诊医师需提供医师资 格证书、执业证书、职称证书复印件。5. 外出会诊：应在不影响我院正常医疗工作和医疗安全前提下进行，Shanghai Jinshan TinglinHospital第11页共15页<53上

17、海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进培训记录O上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进须经医务科批准备案，不得擅自外出会诊。自查：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规 定,多为低年资医师.整改：1. 如需申请会诊，要求会诊单填写完整.目的明确，顺序准确.2. 急会诊时及时到位.3. 会诊记录书写格式及内容符合要求.4. 院外会诊程序符合规定.5. 医师外出会诊符合相关规定.执行:抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整.会 诊前的准备检查是否完备.处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督. 会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由

18、听班医师负责，随时指导值 班住院医师，以提高会诊质量.Shanghai Jinshan TinglinHospital第13页共19页培训时间：2013.11.18培训地点： 医生办公室主讲人：孔祥东培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-危重患者抢救制度、查对制度培训内容：查对制度1. 手术病人安全核查（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静 脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方

19、共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品 准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报 告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患 者去向等内容。3上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进(4) 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。2临床科室查对制度(1) 在进行各种检查、标本采集或治疗操作前，核对病人姓名、 性别、年龄、床号与部位，有创操作应让患者或其家属陈述患者 姓名。操作前必须全面检查

20、器械用品等是否适宜及完好。(2) 执行医嘱时进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、 处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、 剂量、浓度、时间、用法。(3) 输血时应查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、 血型、供血者与受血者的交叉配血结果，查血袋上的采血日期、 有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损，查 对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血 量是否相符，必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉 配血报告单上签全名，输血时，与病人核对姓名、床号、血型。 有疑问时应再次查对。自查：护士在日常工作中能作到"三查七对&qu

21、ot;,执行较满意，每天护理查对医 嘱及时,发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主 要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字. 执行:观察医嘱执行情况，有无错输问题发生，有无差错事件，护士长 负责主要监查工作，发现差错并记录在案，与工作质量挂钩.<53上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进整改：1. 医嘱查对，做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。2. 严格执行"三查七对"。3. 输血查对.4. 手术病人查对,.处理：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人.Shanghai Jinshan Ting

22、linHospital第15页共23页培训时间：2014316培训地点： 医生办公室主讲人：于伟培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-病历书写基本规范与管理制度培训内容：病历书写基本规范与管理制度1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。3. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制 记录。4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘

23、、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（1）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者 的法定代理人或者关系人签署同意书。（2）知情选择书和授权书门（急）诊病历书写内容及要求1. 急诊病历书写就诊时间应当

24、具体记录到分钟。2门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重 点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患 者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救 记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。再次或多次入院记录1. 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。2. 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现 病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的现病史。3. 患者入院不足24小时出院

25、的，可以书写24小时内入出院记录。 代替入院记录和出院记录。<53上海市金山区亭林医院核心制度培训及持续改进4. 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记 录。代替入院记录和死亡记录。5. 首程病程记录、谈话签字等不能缺。首次病程录1. 应当在患者入院8小时内完成。2. 首次病程记录的内容包括病史特点、诊断依据及鉴别诊断、初 步诊断、诊疗计划（具体、明确，避免套话）。3. 应由有执业师书写，4. 书写内容与入院记录相符。日常病程记录1. 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。2. 科主任或具有副主任医师以上医师查房，每周1次3. 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。4. 新入院3天，手术后3天，每天记录1次5. 对病重患者，至少2天记录1次病程记录6. 对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。7. 术前、术后48小时内须有主刀查房记录，术前一天要有病程记 录。抢救记录1. 是指