一起原因不明食物中毒事故的调查分析报告

1、33加强对各单位食堂负责人的宣传培训，提高卫生管理水平 从本次的调查结果发现，各学校及幼儿园集体食堂的卫生管理工作经过卫生部门多次培训，已经达到一定的水平，但仍存在很多薄弱环节，很多单位的管理制度流于形式，未能真正落到实处。尤其是在 原料采购和库房管理方面存在漏洞，例如采购时未索证、库房食品与非食品未分类存放、未建立进出货 登记制度等等。在经后的卫生监督管理中，卫生监督部门应加强对卫生管理薄弱环节的监管力度，及时 发现存在卫生隐患，发现违法行为要严肃查处。在加强卫生监督的同时做好技术指导工作，把食品卫生 安全的隐患消除在萌芽状态，以保护广大师生的健康与安全。参考文献1卫生部关于全面实施食品卫生

2、监督量化分级管理制度的通知Z卫法监发2003242号 2邹金虎，韩志强，罗秀杰，等海淀区38家洗浴经营单位卫生监督量化分级结果分析J中国卫生监督杂志，2007，14(4)：269-271一起原因不明食物中毒事故的调查分析报告孙启东刘贵法江苏省盐城市卫生监督所2240002003年6月28日晚，我市某某宾馆承办的程某某16桌婚宴和徐某9桌婚宴，共计就餐人数260 余人，晚宴后4526h二家婚宴的赴宴者中大量出现腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状患者，经调 查诊断中毒人数为84人。采用抗菌、对症处理后，中毒患者于1-一3天治愈。本次事件，因隐瞒、拖延 迟报，未取得有价值的实验室检验资料，经过3名副主

3、任医师以上的食品卫生专家论证，诊断为一起原 因不明的食物中毒。本案在查处过程中碰到诸如事后食物中毒及患者如何确认、怎样排除可能导致食物 中毒的其他因素、违法所得的证据等实际问题，有值得探讨商榷之处。1食物中毒调查处理11流行病学调查2003年7月1日，我所接到某某宾馆负责人报告后，立即组织调查处理小组，赶赴现场进行调查处 理。经检查，发现某某宾馆加工间已进行了认真清理，除28日晚宴的l份剩余食品冻藕以外，无其他 剩余及留样食品。加工间苍蝇密度高，一视野可见5只苍蝇；烹调间4只盛放食用油的容器落地存放且 未加盖，旁边并有1只未加盖的污物桶。在冷菜间发现一袋“南京湖熟牌”盐水鸭，外包装标识无生产

4、日期。我所对参加婚宴的人群进行了流行病学调查：(1)、个案调查登记102人，其中发病84人，对照18 人。发病人员分别是28日晚程某某16桌婚宴的赴宴者61人，28日晚徐某9桌婚宴的赴宴者23人。84 名发病人员中能够出示医院就诊病历、用药处方并经就诊医院或门诊核实证明的有30人。(2)、某某宾 馆提供的6月28日晚承办的宴席名单中，询问其余能够联系上的14家宴席，均称无集体发病情况。(3)、 对当日婚宴食谱进行了调查：食谱为8冷碟和15道热菜(二家婚宴只有3道热菜不同)，二家婚宴8冷 碟为统一加工制作，热菜因婚宴开始时间不同而分别加工烹调。对中毒患者进食情况进行分析，8冷碟114】为共同就餐

5、食品，显示此次中毒食物系8冷碟的可能性较大。(4)、自备酒水调查：程某某婚宴用今世 缘46度四星白酒、今世缘红酒和统一鲜橙多饮料；徐某婚宴用46度古井纯粮液、张裕红葡萄酒和可儿 鲜橙多饮料。排除中毒由自备酒水所引起的理由，一是两家婚宴所用酒水完全不同；二是调查上述白酒、 红酒、饮料的出售单位和同批次酒水购买者，都反映没有发生上述白酒、红酒及饮料的质量问题和饮用后出现中毒发病情况。(5)、“精制豆腐皮丝”原料调查：某某宾馆怀疑是中毒事故由“精制豆腐皮丝” 原料所引起，请求检测“精制豆腐皮丝”原料。经检验，原料“精制豆腐皮丝”并未查出有关致病菌。 同时，“精制豆腐皮丝”也只是原料，不直接供人食用，

6、故可排除中毒与原料“精制豆腐皮丝”的因果 联系。(6)、生活饮用水污染调查：2003年7月6日某某宾馆书面报告，6月27日晚某某宾馆自来水管道因道路施工受损发生泄漏，被迫停水，6月28日中午才恢复供水，怀疑自来水出了问题。我们对此进 行了调查，情况基本属实，但据与该宾馆同一自来水管道的2户附近居民反映，恢复供水后自来水无异 常，2户家庭也无人发生腹痛、腹泻及其他不适情况。因此可排除中毒与自来水有关。12发病潜伏期和临床症状84名中毒患者，男性51人，女性33人；年龄最大79岁，最小8岁；最短潜伏期45小时，最长 潜伏期26小时，平均潜伏期135小时。其中参加程某某婚宴的61名中毒患者最短潜伏期

7、45小时， 最长潜伏期26小时，平均潜伏期135小时；参加徐某婚宴的23名中毒患者最短潜伏期45小时，最 长潜伏期25小时，平均潜伏期12小时。临床症状均以腹痛、腹泻为主，少数伴有低热、恶心、呕吐等 症状，腹泻为黄色水样便，次数一般为3-5次，最多者达30余次。45名就诊治疗的发病人员，经抗菌 和对症治疗处理后全部康复，余39名发病人员自行服用氟派酸、泻痢停、黄连素等药物后病愈，患者病程均为l_3天。 13实验室检验采集30日晚宴留样食品3份(扇贝王、蛤蜊茶馓、银鱼胶)，28日晚宴留样食品冻藕1份，中毒患 者从28日晚宴带回家的剩余食品4份(2份鱼，肉圆、牛肉各1份)，某某宾馆冰冻存放的青蟹l

8、份， 无生产日期标识的“南京湖熟牌”盐水鸭1份，某某宾馆送检的“精制豆腐皮丝”l份，熟配间刀、砧 板棉拭样本各1份，熟配间厨师手棉拭样本2份以及上岗厨师11人的肛拭样本，共计26份，检测项目 为副溶血性弧菌、沙门氏菌，致病性大肠杆菌，变形杆菌。26份样品的检测结果均为阴性。14临时控制措施 鉴于参加28日某某宾馆承办的晚宴赴宴者中发生大批腹痛、腹泻的患者，为避免事态扩大和蔓延，我所依据食品卫生法第三十七条之规定，于7月1日下午对某某宾馆冰箱中存放的部分可疑食品和 可能受污染的食品用工具、容器等进行了现场封存。并在卫生监督意见书中明确要求，某某宾馆在此事 件未调查清楚之前，不得承办酒席。7月9日

9、，经清洗消毒，予以解封。15食物中毒诊断 虽然我所在接到报告后，立即组织力量全力以赴进行调查，但由于某某宾馆未及时报告，故延误了我们的调查取证工作，无法查出致病物质。根据食物中毒诊断标准及技术处理总则的有关规定，通 过流行病学调查资料、中毒患者发病潜伏期和特有的临床症状，并经3名副主任医师以上的食品卫生专 家评定，我所确定是一起原因不明的食物中毒，其主要依据为：(1)、84名中毒患者都有6月28日晚参加程某某、徐某婚宴的共同进餐史，8冷碟为共同可疑食品；(2)、符合食物中毒潜伏期，中毒患者最短潜伏期为45小时，最长潜伏期26小时，平均潜伏期135小时：发病急剧，病程亦较短(13天)： (3)、

10、所有中毒患者均以腹痛、腹泻、呕吐等为主的急性胃肠炎症状，临床表现基本相似：(4)、未食 用者不发病，无人与人之间的直接传染。同时由于常兴厅与某某厅的中毒患者的发病潜伏期、临床症状 相似，因此可认定是一起食物中毒事故。114216卫生行政处罚某某宾馆违反中华人民共和国食品卫生法第九条第(-)项的规定，生产经营不符合卫生标准 的食品，造成84人食物中毒事故，违法所得10100元(程某某婚宴6500元和徐某婚宴3600元的餐费 合计，有结帐单和双方当事人的询问笔录为证)。事实清楚，证据确凿。根据食品卫生法律法规的有关 规定，应给予责令停止生产经营，销毁导致食物中毒的食品，没收违法所得，罚款，吊销卫生

11、许可证等 行政处罚。但我所考虑到某某宾馆的实际情况，以及在我所对本起事故的调查处理过程中比较配合的事 实，经集体研究合议，免予并处吊销卫生许可证和责令停止生产经营。依据中华人民共和国食品卫生法第三十九条第一款和卫生部食品卫生行政处罚办法第九条第一款第(三)项的规定，造成食物 中毒人数在31人至100人，处以违法所得三至五倍的罚款。盐城市卫生局给予如下行政处罚：(1)、没 收违法所得10100元；(2)、处以违法所得三倍罚款计30300元。2分析与讨论21关于食物中毒事件的认定本案未能查找出致病物质，我们经过3名副主任医师以上的食品卫生专家，依据有关食物中毒诊断 标准进行评定，认定是原因不明的食

12、物中毒，并由食品卫生监督检验机构(卫生监督所和疾病预防控制 中心)进行确定。同时，由于宾馆28日晚程婚宴和徐婚宴，有共同可疑中毒食品八冷碟， 二家婚宴的八冷碟都是统一加工制作，参)Jl-家婚宴的中毒患者的发病潜伏期、临床症状基本相似，故 可认定这是一起原因不明的食物中毒事故。在对食物中毒事件认定过程中，我们引发出二点思考：一是 卫生监督机构如何应对事后食物中毒报告问题。日常工作中，我们经常会碰到这样的情况，发生食物中 毒事故后，宴请方先准备与承办单位“私了”，一旦“私了”不成，宴请方或感觉事件无法掩盖的承办 单位方才向卫生监督部门报告，给食物中毒调查处理工作带来很大困难，也使卫生监督机构难以应

13、对。 为了维护食物中毒调查处理工作的严肃性和规范性，建议进一步完善有关法律法规，对食物中毒报告的 时效性、报告人的责任等作出明确规定。二是未查出致病物质，必要时可经过3名副主任医师以上的食品卫生专家评定。我们认为所谓的副主任医师只能是食品卫生专业的副主任医师，而不能是其他专业的， 否则将失去食物中毒事件评定的权威性、专业性特点。同时，根据食物中毒诊断标准及技术处理总则 规定，判定结论也应统一规范为原因不明食物中毒，而不能是致病物质不明食物中毒、细菌性原因不明 食物中毒等判定结论。22关于食物中毒患者的确认 食物中毒事后报告，由于食物中毒患者都不是现症病人，又无法采到病人的腹泻物、呕吐物，故认定

14、食物中毒患者有一定难度，也是食物中毒调查存在的难题之一。本案我们通过收集就诊处方和病历， 以及到就诊医院或门诊进行核实的办法，确定了30名中毒患者。同时对于自诉在家服药的这部分食物 中毒患者，在详细询问甄别的基础上，由2名公共卫生医师进行诊断认定，符合食物中毒诊断标准及 处理总则的法定程序。但如能针对本起食物中毒事故制定科学的食物中毒病例定义，以作为确定或排除食物中毒患者的具体依据，则更为科学合理，也符合国际通用的食物中毒基本调查步骤。23关于自备酒水的排查宴请就餐发生食物中毒，如果主家酒水自备，那么自备酒水排查将是食物中毒调查必不可少的一个 内容。本案排除中毒由自备酒水所引起的理由，一是两家

15、婚宴所用酒水完全不同；二是调查上述白酒、 红酒、饮料的出售单位和同批次酒水购买者，都反映没有发生上述白酒、红酒及饮料的质量问题和饮用 后出现中毒发病情况。在流行病学个案调查时，详细询问了解中毒患者和对照人群饮用酒水情况，以便 从中分析自备酒水与食物中毒的关系，也不失为排查自备酒水的方法。24关于违法所得的证据1143本案中，我们收集到二家婚宴的餐费结帐单，也有婚宴主家和X宾馆双方当事人的调查询问笔录 为佐证，违法所得证据确凿。至于婚宴承办方X X宾馆认为事后已退还餐费，不存在违法所得。我们认 为已退还餐费只能是民事赔偿时考虑的问题，与违法所得没有关系。由此我们也进一步联想到违法所得 证据认定时

16、可能出现的另外两种情况：一是只有餐费预定单，但尚未结帐；二是仅有口头餐费预定协议，无餐费预定单等书证反映。笔者认为第一种情况也应视为违法所得的证据；至于第二种情况，如果双方 当事人有询问笔录为证，可认为有违法所得；否则，只能按无违法所得论定。镇江实施学校食堂食品卫生达标建设活动效果浅析阮文俊镇江市卫生监督所212003【摘要】：为了推动镇江市学校食堂食品卫生自身管理水平的提升，消除食品安全隐患，切实保障广大 师生的身体健康和生命安全，从2003年起，镇江市卫生局联合市教育局连续六年在全市范围内开展了 以食品卫生量化分级为指南的学校食堂卫生达标建设活动。通过对此项活动实施六周年基本情况的调 查，

17、了解其主要成效，总结好的工作经验，为今后更好地抓好学校食品卫生管理工作提供指导【关键词】：达标建设食品卫生效果食堂校园食品安全关系广大师生身体健康，关系学校正常的教学和生活秩序，更关系到社会的稳定与和 谐。自2003年以来，镇江市卫生局、教育局通力合作、密切配合，以食品卫生量化分级管理的总体要 求为统领，在全市范围内深入推进学校食堂卫生达标创建活动。为了解六年来该活动取得的实际成效， 总结并推广活动开展以来切实有效的做法，2008年底我们对全市的学校食堂进行了全面的调查，现将调 查情况报告如下。1调查对象与方法 向镇江市各辖市(区)卫生监督所印发调查一套事先设计好的表格，掌握全市学校食堂基本情况，特别是通过开展食堂达标建设活动以来食堂食品卫生状况的改观，进行分类统计。 2调查结果通过深入推进学校食堂食品卫生达标建设活动，各学