腹腔镜巨脾（精品ＰＰＴ）

1、新昌人民医院肝胆胰外科、新昌人民医院肝胆胰外科、腹腔镜外科腹腔镜外科 杨红江杨红江完全腹腔镜巨脾切除术临床应用体会完全腹腔镜巨脾切除术临床应用体会 随着腹腔镜非肝硬化脾切除术技术的成熟以及腹腔镜操作器械如超声刀、Ligaure的推广应用推动了腹腔镜贲门周围血管离断术的发展。 因此我们在熟练应用二级脾蒂离断法行腹腔镜非肝硬化脾切除的基础上, 于2010年开始尝试开展了二级脾蒂离断法腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术。该方法与一级脾蒂离断法相比, 除了节省费用、避免胰尾损伤外, 在手术路径和操作技巧上也有较大区别。 1、手术适应证 治疗性择期手术: 主要适应于血吸虫性肝硬化、肝炎后肝硬化、胆汁性、酒

2、精性肝硬化伴食管下端、贲门胃底周围静脉曲张并有上消化道出血史者; 肝功能经治疗后达到ChildA级或B级或中华医学会标准之1、2级者。对食管或胃底静脉曲张程度的诊断胃镜比钡餐更准确。对既往有脾切除或贲门周围血管离断术后复发出血的患者、严重的脾周围炎或左上腹部有明显粘连者应选择开放或腹腔镜探查后中转开放手术。急诊手术: 对肝硬化并发急诊上消化道出血患者原则上不主张急诊腹腔镜手术, 应选择传统开放手术。对内科治疗有效的大出血患者, 以出血停止2周后择期行腹腔镜手术为佳。预防性手术: 多数学者不主张对肝硬化并发轻度静脉曲张患者行预防性断流术。因为只有20%食管曲张静脉有出血的可能, 所以没有必要给8

3、0%本来不需要手术的患者施行手术。但肝硬化患者若合并脾大、脾功能亢进, 各项检查(内镜、B超等)明确有中、重度食管胃底静脉曲张, 特别是内镜下见曲张静脉表面有红色征, 为了预防首次急性大出血, 可施行预防性手术。因为门静脉高压症合并上消化道第一次大出血死亡率即可高达40%50%,预防性断流术确能预防出血, 可挽救这一部分病人的生命。 脾脏过大可能增加操作的难度和手术风险, 我们认为脾右缘超过腹正中线或脾下极超过脐水平线还是选择开放手术为好。2 、常规准备开腹器械 术中大出血是腹腔镜断流术中转开腹手术的最主要原因。因曲张血管压力高, 血管壁脆薄, 血液不易凝固, 出血一般相当汹涌, 而一旦发生曲

4、张静脉破裂出血, 腹腔镜下一般难控制出血而失去手术视野。为避免过量失血加剧术后肝功能损害, 增加手术并发症和死亡率, 一旦发生不易在腹腔镜下迅速控制的出血, 应果断快速中转开腹或手助腹腔镜手术。因此术前应常规准备和清点开腹器械, 一旦决定中转开腹, 应争分夺秒。 根据我们的经验引起术中大出血的主要操作点是分离二级脾蒂的脾叶静脉。由于肝硬化门静脉高压症时, 脾脏增大、弯曲、变形, 高压的脾叶静脉成簇凹陷在弯曲的脾窝、脾上极或脾下极导致分离困难, 一旦破裂就会引起大出血, 因此中转开腹或手助手术后的首要操作是尽快控制脾蒂。3、体位和戳孔的选择 常用体位主要有仰平卧位、改良截石位(患者两腿分开即可)

5、、右侧卧位或右斜卧位三种。我们常规采用的是仰平卧位, 随着手术操作的需要, 变更电动床的角度和方位。术者和扶镜医师位于患者的右侧, 第一助手位于患者左侧。洗手护士位于患者右足位。 根据脾脏的体表位置, 一般选择脐下缘穿刺建立气腹, 置入10mm腹腔镜。腹腔镜直视下远离脾脏右缘、下缘, 一般在左锁骨中线和脐水平线上建立10mm主操作孔。在腹正中线上右侧和左腋前线、远离脾右和脾下极下方分别建立5mm辅操作孔。4、脾动脉结扎和二级脾蒂分离技巧 应用二级脾蒂离断法行腹腔镜巨脾切除手术步骤依次为结扎脾动脉、离断下极粘连和韧带、自下极依次向上极离断脾叶血管直至脾蒂离断, 最后离断上极粘连和脾膈韧带。而一级

6、脾蒂离断法腹腔镜脾切除首先离断所有脾周韧带直至脾蒂游离, 然后应用腔内直线型切割钉合器( Endo-GIA)离断脾蒂。 结扎脾动脉不仅可以使脾脏缩小、变软, 便于操作, 而且可以减少出血和脾血。一般情况下, 脾动脉由腹腔动脉发出后, 向下达到胰腺上缘, 再向左沿胰腺后上缘( 60%), 可经胰腺的前方( 30%)或后方,甚至包埋在胰腺实质中到达脾门。为了充分暴露脾动脉, 自胃网膜左、右静脉交界处向胃近端用超声刀离断胃结肠韧带、部分脾胃韧带和胃后血管, 打开小网膜囊。然后应用8号导尿管将上半胃牵向右上方, 导尿管固定在腹壁上。根据脾动脉搏动的位置,打开胰腺上缘的后腹膜就很容易找到脾动脉。在胰腺后

7、上方用分离钳稍加分离即可游离脾动脉主干,用可吸收夹闭合, 不必离断。 在解剖二级脾蒂时动作要轻柔、配合要默契。利用腹腔镜的放大作用, 应用超声刀打开后腹膜及离断脾周韧带后, 用超声刀、分离钳或吸引器头逐支耐心分离出脾叶血管, 然后用血管夹或丝线依次结扎后, 用超声刀离断。对于有些成簇的血管束不要贸然或勉强逐支分开, 此时可用Endo-GIA离断。分离脾叶血管时, 主刀左手始终应用分离钳, 一旦出血可迅速钳住血管近端控制出血, 然后应用吸引器冲洗手术视野, 准确找到出血的血管后进行结扎处理。若不能有效控制出血, 应中转开腹或手助腹腔镜手术。脾蒂完全离断后再离断脾上极韧带, 将脾推入盆腔。 完成手术操作后, 用温生理盐水冲洗手术视野彻底检查是否有渗血或血管出血。对出血的血管应结扎或缝扎止血; 对明显的创面渗血也应缝扎止血。将脾脏在腹腔内切成三份, 分别放入标本袋。将标本袋拉出戳孔外, 用血管钳和剪刀将脾剪成小块后取出。重新建立气腹, 彻底冲洗腹盆腔, 检查无出血后, 在脾窝应放置腹腔引流管一条 。 虽然腹腔镜与开腹贲门周围血管离断术相比仍具有微创的优势, 腹腔镜组比开腹组术中出血量明显减少, 术后住院时间明显