宫颈癌病历书写模板

1、病程记录2013-11-28 14:06首次病程记录病例特点：.患者女，50岁，因“不规那么阴道流血11个月”入院。.患者既往月经规律，6-7天/30天，量较多，有痛经，可忍受。2年前 自然绝经。11个月前无明显诱因的出现阴道不规那么流血，开始量多，同 以往月经量，持续约4-5天后阴道流血逐渐减少，但淋漓不尽，持续至 今。8个月前单位查体时行宫颈涂片结果提示“未见异常”，未再进一 步诊治。1天前患者到青岛大学医学院附属医院行B超检查示：“宫颈 实性占位，考虑宫颈Ca可能大”，建议阴道镜检查，未从。患者现仍 有少量阴道流血，无腹痛。.既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否认肝炎、结

2、核等传染病史及接触史，1999年因“外伤”致胸8压缩性骨折行保守治 疗。否认手术及输血史。对“磺胺类”药物过敏。未发现食物过敏史。 预防接种随当地。.查体：T : 36. 6, P : 88 次/min, R : 22 次/min, BP : 113/74mmHgo 一般情况好，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴毛 分布呈倒三角形，阴道通畅，阴道穹窿左侧略变浅，黏膜尚正常。宫颈 外口呈空洞型，直径约1cm,内可见烂肉样组织。宫体前位，稍小，活手术者 主任医师术前查看患者情况：患者宫颈癌诊断明确，目前为 临床Ila期，有手术指征，拟行腹腔镜下广泛子宫+双侧附件切除术+盆 腔淋巴结清

3、扫术，术后根据病理检查结果决定后续处理。术前做好知情 告知。2013-12-02 16:32术后首次病程记录患者术前诊断为“宫颈鳞状细胞癌（Ha期）”于今日在全麻下行腹腔 镜下广泛子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。术中见：无腹水， 肝脏、大网膜、肠管外表光滑。子宫前位，约正常1/2大小，外表光滑, 双侧输卵管卵巢外观无明显异常。切除子宫后剖视：病灶弥漫分布于宫 颈管内，上缘到达宫颈内口处，肉眼见癌灶未侵及宫颈外口阴道部及阴 道，子宫内膜光滑。手术顺利，出血100ml,术中血压平稳，持续导尿 通畅，尿色清，术毕患者安返病房，给予补液、预防感染等治疗，观察 患者生命体征变化。出院记录患者姓名

4、：入院日期：2013-11-28 12:28性别：女出院日期:2013-12-21 09:55年龄：50岁住院天数：23天入院情况：患者既往月经规律，6-7天/30天，量较多，有痛经，可忍 受。2年前自然绝经。11个月前无明显诱因的出现阴道不规那么流血，开 始量多，同以往月经量，持续约4-5天后阴道流血逐渐减少，但淋漓不 尽，持续至今。8个月前单位查体时行宫颈涂片结果提示“未见异常”， 未再进一步诊治。1天前患者到青岛大学医学院附属医院行B超检查示:“宫颈实性占位，考虑宫颈Ca可能大”，建议阴道镜检查，未从。患 者现仍有少量阴道流血，无腹痛。入院查体：生命体征平稳，一般情况 好，腹软，无压痛及

5、反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈倒 三角形，阴道通畅，阴道穹窿左侧略变浅，黏膜尚正常。宫颈外口呈空 洞型，直径约1cm,内可见烂肉样组织。宫体前位，稍小，活动好，无 压痛。双侧附件区未触及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，双侧舐主 韧带无增粗，弹性好。入院诊断：宫颈病变诊疗经过：患者入院后积极完善相关的辅助检查，宫颈活检病理证实 为宫颈鳞状细胞癌，于2013. 12. 2在全麻下行腹腔镜下广泛子宫+双侧 附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。术中见：无腹水，肝脏、大网膜、肠 管外表光滑。子宫前位，约正常1/2大小，外表光滑，双侧输卵管卵巢 外观无明显异常。切除子宫后剖视：病灶弥漫分布于宫颈管内

6、，上缘到 达宫颈内口处，肉眼见癌灶未侵及宫颈外口阴道部及阴道，子宫内膜光 滑。手术顺利，术后给予补液等综合治疗，患者恢复好，于2013. 12. 16给予TP方案（多西他赛+顺伯）治疗，化疗期间患者出现恶心、呕吐等胃肠道反响，对症处理后好转。患者现化疗已结束，一般情况好，可以 出院。出院诊断：宫颈鳞状细胞癌（Ha期，颈管型）出院情况：患者一般情况好，无明显恶心、呕吐，无腹痛及阴道流血, 小便正常。常规病理已回示：子宫颈鳞状细胞癌（中低度分化），内生 型，体积2.5cmX2cmX1.5cni,侵达中肌层，少数脉管内查见癌栓。未 累及宫颈管处底部切除面及阴道壁残端切线。子宫内膜单纯性萎缩。（双 侧

7、）卵巢及输卵管。呈“右侧盆腔”（1/4个）、“左侧盆腔”（2/10 个）淋巴结癌转移。免疫组化染色示癌组织：ERCC1 （ + ）、B-Tubulin- III （ + , 5%）、TS 弱（+ ）、RRM1 （+, 10%） o出院医嘱：1.注意休息，防止感冒。周后复查血常规、肝肾功。2个月内防止腹压增加的活动。3周后到肿瘤科行进一步治疗。动好，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑, 双侧能主韧带无增粗，弹性好。辅助检查：妇科B超青岛大学医学院附属医院）：子 宫后位，约39nlmX39mmX31mm,包膜光滑，外形规那么，肌壁回声均匀。 内膜厚约3mm,内回声均匀，宫腔内未

8、见异常回声。宫颈见范围27nlmX 23mm X 25mm低回声结节，形态欠规那么,边界不清,上缘至宫体下段,CDFI： 内血流信号丰富。子宫直肠陷凹未见明显液体回声。双侧附件区未见明 显异常。提示：宫颈实性占位，考虑宫颈Ca可能大。初步诊断：宫颈病变拟诊讨论：诊断依据：患者中年女性，既往月经规律，6-7天/30天，量较多， 有痛经，可忍受。2年前自然绝经。11个月前无明显诱因的出现阴道不 规那么流血，开始量多，同以往月经量，持续约4-5天后阴道流血逐渐减 少，但淋漓不尽，持续至今。8个月前单位查体时行宫颈涂片结果提示 “未见异常”，未再进一步诊治。1天前患者到青岛大学医学院附属医 院行B超检

9、查示：“宫颈实性占位，考虑宫颈Ca可能大”，建议阴道 镜检查，未从。患者现仍有少量阴道流血，无腹痛。查体：生命体征 平稳，般情况尚好，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴发育正 常，阴毛分布呈倒三角形，阴道通畅，阴道穹窿左侧略变浅，黏膜尚正 常。宫颈外口呈空洞型，直径约1cm,内可见烂肉样组织。宫体前位， 稍小，活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。三合诊：直肠粘 膜光滑，双侧舐主韧带无增粗，弹性好。妇科B超（2013. H. 27青 岛大学医学院附属医院）：宫颈实性占位，考虑宫颈Ca可能大。鉴别诊断：宫颈癌：一般表现为接触性出血，妇科检查提示宫颈赘生 物或宫颈管增粗，宫颈活检送病理检查可

10、明确诊断。宫颈肌瘤：可表 现为异常阴道流血或分泌物增多、有异味等，妇科检查有时可于宫颈口 处有肉样赘生物脱出，切除送病理可明确诊断。根据患者病史及目前的相关检查，高度可疑为宫颈癌，需行进一步检查 明确诊断。诊疗计划：L妇科护理常规，n级护理。.积极完善相关的辅助检查，如血常规、凝血常规、肝肾功、葡萄糖测 定、入院五项、血型、心电图、胸片、腹部B超、盆腔MRI等。.全面了解患者病情，完成入院记录。.向上级医师汇报病情，制定下一步治疗方案。向患者及家属交待目前的诊疗计划，表示理解，配合治疗。孙丙辉2013-11-29 10:22荣风年主任医师查房记录 患者一般情况尚好，神志清，精神欠佳，少量阴道流

11、血，无腹痛，大小 便无异常。查体：体温正常，腹软，无压痛及反跳痛。入院后完善相关 检查，昨日行宫颈活检送快速病理结果示：（宫颈1、3、6、9、12点） 鳞状细胞癌。血糖:6. 14mmol/L, SCC： O.Ong/ml,心电图检查示:窦 性心律，ST改变。胸片示：双肺纹理增多，左上陈旧纤维灶，请结合临 床。腹部B超示：肝内偏强回声结节，考虑血管瘤。其余未见明显异常。 荣风年主任医师查房：患者既往月经规律，2年前自然绝经，11个月前 无明显诱因的出现阴道流血，淋漓不尽，曾行宫颈涂片提示“未见异常”, 未进一步诊治。近期行妇科B超提示“宫颈实性占位”。妇科检查提示 阴道穹窿左侧略变浅，黏膜尚正

12、常。宫颈外口呈空洞型，直径约1cm, 内可见烂肉样组织。三合诊：直肠粘膜光滑，双侧舐主韧带无增粗，弹 性好。宫颈活检病理示：宫颈鳞状细胞癌。故综合患者病情分析：宫颈 鳞状细胞癌诊断明确，为颈管型，需进一步行影像学检查评估病情，以 制定下一步的治疗方案。今日取出阴道内纱布，注意观察患者阴道流血 情况。2013-11-30 09:32主任医师查房记录患者一般情况好，神志清，精神好，昨日取出阴道内纱布后有少量阴道 流血。无腹痛，大小便无异常。查体：体温正常，腹软，无压痛及反跳 痛。盆腔MR平扫+增强示：子宫颈部见不规那么等T1、稍长T2肿块灶， 截面约2.6cmX2.5cmX2. 3c,增强扫描呈不

13、均匀强化，强化程度较正常 子宫略低，病变向上延伸至宫体下缘，向下可疑累及阴道上缘左、前部, 局部可达浆膜下，病变与膀胱、直肠间隙尚存在，盆腔内见多发小淋巴 结显示，大者直径约0. 6cm。提示：宫颈部异常信号，考虑宫颈Ca（病 变向上延伸至宫体下缘，向下可疑累及阴道上缘左、前部）可能性大。主 任医师查房：患者目前检查已完善，综合影像学检查，宫颈鳞状细胞癌（Ha期）诊断基本明确，需行进一步治疗。宫颈癌的治疗应根据临床 分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综 合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用的治疗方案有手术治疗、化疗、 放疗等综合治疗方案。其中手术治疗主要用于早期宫颈癌

14、（la期-Ha 期）患者。放射治疗适用于各期患者；化疗主要用于晚期或复发转移的 患者，可用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床 转移，也用于放疗增敏。该患者目前属于宫颈鳞状细胞癌（Ila期）， 综合其整体情况，可行手术治疗，拟行腹腔镜下广泛子宫+双侧附件切 除术+盆腔淋巴结清扫术，术后根据病理结果决定后续处理。积极术前 准备。2013-12-01 09:03主任医师查房记录患者一般情况好，神志清，精神好，少量阴道流血，无腹痛，大小便无 异常。查体：体温正常，腹软，无压痛及反跳痛。主任医师查房：患 者目前检查已完善，无手术绝对禁忌症，拟定于明日行腹腔镜下广泛子 宫+双侧附件切除术

15、+盆腔淋巴结清扫术。积极做好术前准备。孙丙辉2013-12-01 11:04术前讨论记录讨论时间：2013年12月1日10时30分讨论地点：妇科医师办公室主持人：参加人员：讨论内容：住院医师：患者既往月经规律，6-7天/30天，量较多，有痛经， 可忍受。2年前自然绝经。11个月前无明显诱因的出现阴道不规那么流血, 开始量多，同以往月经量，持续约4-5天后阴道流血逐渐减少，但淋漓 不尽，持续至今。8个月前单位查体时行宫颈涂片结果提示“未见异常”, 未再进一步诊治。1天前患者到青岛大学医学院附属医院行B超检查示: “宫颈实性占位，考虑宫颈Ca可能大”，建议阴道镜检查，未从。患 者现仍有少量阴道流血

16、，无腹痛。入院查体：生命体征平稳，一般情况 好，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈倒 三角形，阴道通畅，阴道穹窿左侧略变浅，黏膜尚正常。宫颈外口呈空 洞型，直径约1cm,内可见烂肉样组织。宫体前位，稍小，活动好，无 压痛。双侧附件区未触及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，双侧舐主 韧带无增粗，弹性好。入院后行宫颈活检病理证实为宫颈鳞状细胞癌。住院医师：结合患者病史及宫颈活检结果，宫颈鳞状细胞癌诊断明确, 结合妇科检查及盆腔MRI,证实为颈管型。有手术治疗的指征。各项化 验检查已回，无手术绝对禁忌症。副主任医师：患者绝经后有异常阴道流血，妇科B超提示宫颈管内异 常回声，妇科检

17、查提示：宫颈外口呈空洞型，直径约1cm,内可见烂肉 样组织。宫颈活检证实为宫颈鳞状细胞癌，同时结合盆腔MRI检查，临 床分期为Ha期，可行全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。 荣风年主任医师：根据病史及相关检查结果，目前明确诊断为宫颈鳞状 细胞癌（Ha期）。宫颈癌的治疗应根据临床分期、患者年龄、生育要 求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化 治疗方案。采用的治疗方案有手术治疗、化疗、放疗等综合治疗方案。 其中手术治疗主要用于早期宫颈癌（la期-Ha期）患者。放射治疗适 用于各期患者；化疗主要用于晚期或复发转移的患者，可用于术前静脉 或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及

18、控制亚临床转移，也用于放疗增敏。 综合该患者的整体情况，可行腹腔镜下广泛子宫+双侧附件切除术+盆腔 淋巴结清扫术。根据术后病理结果，如有复发高危因素（宫旁受侵、深 肌层浸润和淋巴结转移），决定是否采用同步放化疗以减少盆腔复发、 改善生存率。术前做好评估，对患者进行心理疏导；阴道和肠道准备要 充分；术前禁饮食时间要足够；由于手术时间长，备血、术中使用的抗 生素要准备好。术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。护士长：气管插管术后呼吸道的护理：由于手术时间相对较长，气 管插管对呼吸道的影响不可防止，应注意发现可能出现的喉头水肿、气 道阻塞、分泌物增多等情况，及时处理。注意保持尿管通畅，防止患 者

19、翻身或起床活动后尿管脱落。要注意尿道口的护理，预防泌尿道感染。 术后饮食管理和营养支持：保证每日必须的液体量。胃肠功能恢复之 前，鼓励患者适当进食流质或半流质饮食，必要时给予静脉营养。胃肠 功能恢复后，建议进食易消化、营养相对丰富的食物。防止进食辛辣及 生冷食物。鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。术 后早期根据患者耐受情况，适当进行床上活动或家属辅助的被动运动。 鼓励患者尽早下床活动，下床活动时由家属或护士协助，防止跌倒。主持人 主任医师小结：根据大家讨论意见，制定治疗方案如下：.拟定于2013年12月2日在全麻下行腹腔镜下广泛子宫+双侧附件切 除术+盆腔淋巴结清扫术。.进一步完善术前准备，术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。.做好手术平安核查。.合理