芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表_第1页
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芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表,单位名称（盖章）：,单位所属区域（盖章）：,市直 镜湖区 鸠江区 弋江区 三山区 开发区,职工姓名,个人编号,性 别,单位编号,身份证号码,电 话,以下两行为男职工未就业配偶信息,配偶姓名,身份证号码,申请项目, 生 育, 流 产, 引 产, 计 生 出生医学证明编号,审核项目（由经办机构填写）,生 育 医 疗 补 贴, 女职工 男职工配偶,顺 产剖腹产,生 育 津 贴, 产假 天,人流（引产）补贴, 四月内流产 四至七月流（引）产 七月以上引产,计 生 补 贴, 上环术 取环术,单位经办人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日,审 核（经办机构）： , 填 单（经办机构）：,说明：, 1、本表由用人单位填写并盖章，申报生育费用须提供:发票原件、出院小结原件及复印件、费用清单原件及复印件、出生医学证明原件及复印件。, 2、申报人流、计生费用须提供:发票原件、诊断证明原件及复印件、病历原件及复印件、社保卡（或身份证）原件及复印件、结婚证原件及复印件。, 3、当年生育待遇报销截止日期为次年12月底。,

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