气血津液病证-消渴

1、消 渴 1 【概说】一、概念消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等2二、历史沿革1、消渴病名最早见于内经，素问.奇病论：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”2、金匮要略立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。3.外台秘要引古今录验说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先观察到了消渴病小便甜。 34、诸病源候论.消渴候曰： “ 其病变多发痈疽5丹溪心法消渴治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。王肯堂证治准绳消瘅在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范

2、：“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”4三、证候特征1.“三多一少”2.年龄体质1型糖尿病约占糖尿病总数的10%，好发于儿童及青少年，发病年龄通常小于30岁。2型糖尿病约占糖尿病总数的90%，多见于成年人，40岁以上发病率高。5四、与西医学的联系消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处。 6中国糖尿病发病率中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国成年人有9240万糖尿病!8 2012年美国用于糖尿病的花费是2450亿美元，其中1760亿为直接的医疗消费；690亿为间接的花费。较2

3、007年的1760亿美元增加了43%。单位：Billion国外在直接花费方面糖尿病的危害高医疗费用，劳动力严重损失Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012. Diabets Care,march 6,2013 43%9并发症的经济负担巨大 糖尿病性神经血管病变、肾病、心血管病变、眼病的花费分别居糖尿病治疗费用前几位。Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012. Diabets Care,march 6,2013 10单位：亿元IDF Diabetes Atlas, 4th Edn. 2009,

4、 Brussels, Belgium.糖尿病治疗的负担日益显现2010年占全国医疗总开支的13%2013 ADA 主席致辞“直面糖尿病的山呼海啸”患病率：2010年为14%，预计到2025年将上升至23%全球估计有4.39亿人受糖尿病困扰“直面糖尿病高发的山呼海啸，是每一位糖尿病医生不可推卸的职责。”人每天摄入和排除的水保持一定的平衡，以维持正常的生理活动。尿崩症是指由于各种原因使抗利尿激素（ADH）的产生和作用发生障碍，肾脏不能保留水分，临床上表现为排除大量低渗透、低比重的尿和烦渴、多饮等症状的一种疾病。临床上多数是由于ADH缺乏导致的中枢性尿崩症，也有部分是由于肾小管对ADH的反应障碍导致

5、的肾性尿崩症。也有各种因素导致饮水过多所表现的多饮、多尿症状。12病 因1 禀赋不足 早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在因素。灵枢五变说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。 2饮食失节长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。早在素问奇病论即说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”人类进化进食方式改变少食多餐 或 数日一餐一日三饱餐病 因3情志失调 长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火

6、热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如们临证指南医案三消说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。” 病 因4劳欲过度 房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。【病因病机】二、病机1病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。2以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。阴虚 燥热3病变关系到肺、胃、肾，尤以肾 为关键。4消渴病日久，百证变出。 18 肺主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽

7、盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。【病因病机】二、病机燥热在肺-肺燥津伤-多饮热壅于胃-消灼胃液-多食 肾为关键虚火在肾-封藏失职-多尿22消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二是病久入络，

8、血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗津灼液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。【病因病机】消渴病日久常见变证：痈疽-燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈雀盲-精血不能上承肺痨-肺燥阴伤，痨虫侵入中风-阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿-脾肾阳衰，水湿内聚 24诊 断 要 点 1以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦为临床特征。本病多发于中年以后（发病与体重超重相关），以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。若在青少年期即罹患本病者，一般病情较重。 诊 断 要 点2初起可“三多”症状不著，病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。严重者可见烦渴，头痛，呕吐，腹痛，呼吸短促，甚或

9、昏迷厥脱危象。诊 断 要 点3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。诊 断 要 点4查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，作葡萄糖耐量试验等检查有助于确定诊断。必要时查尿酮体，血尿素氮，肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。 糖调节受损（IGR)任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖 mmol/l正常糖调节鉴别诊断 1口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴见多食、多尿

10、、尿甜、瘦削等消渴的特点。 鉴别诊断2瘿病 瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸、眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。【辨证论治】一、辨证要点辨病位上消中消下消审标本阴虚为本燥热为标审本证与变证32 辨证要点 1辨部位 消渴病的三多症状，往往同时存在，但根据其表现程度上的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主，因津液失布而多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，因中焦热盛，而多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，

11、因固摄失司而多尿症状较为突出者，称为下消。精微不足，四肢失养而消瘦。一般早期病在上、中消，晚期病在中、下消。 辨证要点 2辨标本 本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而则由于阴损及阳，导致阴阳俱虚之证。 3. 辨本证与并发症 多饮、多食、多尿和消瘦为消渴病本证的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。多数患者，先见本证，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本证

12、不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症（胸痹、中风）、淋证、肺痨等为线索，最后确诊为本病。【辨证论治】二、治疗原则清热润燥治其标养阴生津治其本治分三消，立足于肾新久异治防治变证36 治疗原则本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。（1）医学心悟三消说；“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。 治疗原则（2）本病常发生血脉瘀滞,故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血症候者，均可酌加活血化瘀的方药治疗原则（3）另外常见阴损及阳的病变，灵活用滋

13、补肾阴、温补肾阳；（4）以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用清热解毒、健脾益气等治法。糖尿病患者的营养原则保证营养、控制体重，利于血糖稳定控制全日总热量（按标准体重计算每日总热量）营养成分分配合理 碳水化合物 55-65% 脂肪 25%-30% 蛋白质 15%三餐分配：早1/5，中2/5，晚2/5限制饮酒、低盐、可用甜味剂(山梨醇和果糖)了解掌握食品交换法、注意个体化糖尿病健康教育目的提高人们对自身健康的 责任感学习糖尿病知识，提高对疾病的认识发挥主观能动性，医患合作提高疗效预防减少糖尿病并发症节省医疗费用改善生活质量【辨证论治】三、证治分类上消肺热津伤证主症：烦

14、渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。主方：消渴方。 43【辨证论治】三、证治分类上消肺热津伤证方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津止渴的作用。 若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。44【辨证论治】三、证治分类中消胃热炽盛证主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。兼症：大便干燥。舌脉：苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。主方：玉女煎。45方中以生石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬滋肺胃之阴川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。

15、 大便秘结可用增液承气汤润燥通腑待大便通后，再转上方治疗。 本证亦可选用白虎加人参汤。【辨证论治】三、证治分类中消中气亏虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少兼症：精神不振，四肢乏力舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。治法：益气健脾，生津止渴。主方：七味白术散。47【辨证论治】三、证治分类下消肾阴亏虚证主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌脉：舌红苔少，脉细数。治法：滋阴固肾。主方：六味地黄丸加减。48方中以熟地黄滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该两药在治消渴时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，

16、共奏滋阴补肾，补而不腻之效。【辨证论治】三、证治分类下消阴阳两虚证主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力治法：滋阴温阳，补肾固涩。主方：金匮肾气丸。50方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如景岳全书新方八略所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”【预防调护】一、注意生活调摄二、提倡病人进行适当锻炼。三、加强日常护理。四、注意精神饮食调养。52糖尿病患者的营养原则保证营养、控制体重，利于血

17、糖稳定控制全日总热量（按标准体重计算每日总热量）营养成分分配合理 碳水化合物 55-65% 脂肪 25%-30% 蛋白质 15%三餐分配：早1/5，中2/5，晚2/5限制饮酒、低盐、可用甜味剂(山梨醇和果糖)了解掌握食品交换法、注意个体化糖尿病健康教育目的提高人们对自身健康的 责任感学习糖尿病知识，提高对疾病的认识预防减少糖尿病并发症节省医疗费用改善生活质量消渴的主要证候特征有哪些？消渴的主要病机是什么?它是如何形成的?消渴的治疗原则是什么?上中下三消如何辨证治疗？消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么?复习思考题56糖尿病并发症 心血管 胸痹、眩晕大血管 脑血管 中风 糖尿病足病 坏疽 糖

18、尿病肾病 水肿 糖尿病眼病 视朦雀目微血管 糖尿病皮肤病变 溃疡 糖尿病神经病变 四肢麻木57并发症的治疗1白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减；2疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；3肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。 584. 脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四秒勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。595. 肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。 60中药药理研究进展实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片、黄连素，桑枝颗粒冲剂等。中成药临床和实验研究较多。中药降糖的机理：促进糖