上消化道出血的护理

1、上消化道出血一、概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是 指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血 和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症, 病死率高达8%13. 7%o二、病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃 炎、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道出血的病因可归纳如下：（一）上胃肠道疾病.食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。.胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、

2、胃黏膜脱垂、胃 癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。.空肠疾病：空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。（二）门静脉高压.各种肝硬化失代偿期。.门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。.肝静脉阻塞综合征。（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病.胆道出血：胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的 胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。.胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。.动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。.纵隔肿瘤或脓肿破入食管。（四）全身性疾病1.血液病：白血病、血小板减少性紫瘢、血友病、弥散性血管内凝血及

3、其他凝血机制障碍。茶和咖啡。.注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用 时，应加用保持胃黏膜药物。.要定期体检，以发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血病症时， 应尽早上医院检查。.您在出院后应注意身体，防止劳累，按时服药，定期门诊随访，首次3个 月复查胃镜，以后612个月复查1次。九、食管胃底静脉曲张硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗是利用硬化剂注入血管内或血管旁，使之产生无菌性炎症, 刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张 静脉消失，到达止血和预防再出血的目的。（一）手术前指导.要关心体贴并鼓励患者，耐心合理地解释，向患者讲解手术相关事宜，

4、 如时间安排、手术方式、手术名称、步骤、平安性、配合方法、物品准备及术中 的考前须知等，从而赢得患者的信任使其积极配合手术，消除恐惧的心理。.全面完善化验检查，血常规、凝血四项、尿常规检查、病毒七项、心电 图、血型交叉配血试验备血等，详细了解术前内镜检查结果。.指导患者术前禁烟、禁酒，术前一天进流质饮食，术前12小时禁食， 8小时内禁水、禁药。.指导取下身上所有金属饰物及活动性义齿等交由家人保管。.行内镜治疗前30分钟肌注度冷丁 50mg,安定10mg, 654-2 10mg,可起 到镇静，减少唾液、胃液分泌和减少胃肠蠕动及痉挛的作用。术前5-10分钟内 胃镜室护士会给您喷洒盐酸利多卡因胶浆，

5、使上消化道麻醉，减少胃蠕动，利 于手术操作。.术前留置静脉留置针，保持静脉通道，以便病情变化时及时用药。.用物准备：适合于硬化治疗的注射针，硬化剂（1%乙氧硬化醇）1 -3支, 凝血酶4-6支、去甲肾上腺素盐水、冰生理盐水、氧气、三腔二囊管、吸引器、 心电监护仪、抢救药品等。（二）手术后指导.术后患者可能会感觉咽下困难，指导其不必恐惧，进流质食物后病症可 减轻。.术后患者可能会感觉胸骨后轻微疼痛，这与食管痉挛及溃疡形成有关， 遵医嘱给予解痉剂、制酸剂及黏膜保护等药物来减轻不适感。.饮食指导(1)术后禁食24小时。24小时后进少量低温流食，如牛奶、稀藕粉、豆浆、米汁等。3天后进半流质饮食，以高热

6、量、高蛋白、高维生素易消化食物为宜。 防止粗糙、多纤维、具有刺激性食物。(4)勿食过热、过硬、带渣食物，忌酸、辣等刺激性食物，以免损伤胃黏 膜，禁烟酒。1周后根据病情逐渐转为普通饮食。(5)出院后以高热量、高维生素、丰富蛋白质、易消化饮食为主。.休息指导(1)术毕返回病房应卧床休息24小时，24小时后可床上活动，自行缓慢 翻身；72小时后可下床活动，一周内注意限制活动量。(2)任何增加腹压的因素均可造成再出血，应加强防范。2周内防止重体力 劳动和剧烈运动，以免引起迟发性出血；便秘者，给予缓泻剂；恶心、呕吐者, 应用镇吐剂；咳嗽者，应及时镇咳，并积极治疗原发病；嘱病人起床时勿用力过 猛，防止用力

7、弯腰。.并发症观察(1)出血：告知患者硬化剂治疗后出血时常见且严重的并发症，出血常发 生在注射部位，原因有溃疡形成，术后进食粗糙食物，过早下床活动，便秘等引 起，可用热凝、止血夹子等方法止血，口服胃粘膜保护剂。如出现恶心、出冷汗 及呕血便血情况立即告诉医务人员。(2)溃疡：遵医嘱可适当应用制酸药物以提高胃液PH值，也可口服黏膜保 护剂，以致溃疡愈合(3)胸骨后疼痛：常为一过性，多为硬化剂刺激血管内膜无菌性炎症所致， 一般不需特殊处理13天可自行消失。(4)穿孔：指导患者如出现剧烈腹痛，腹部明显压痛、反跳痛，应立即通 知医生，指导患者禁食，必要时行手术治疗。（5）发热：注射硬化剂后可发生化学性静

8、脉炎或静脉周围炎症而致轻度发 热，一般为37. 538左右，不需特殊处理，持续2天左右。假设超过38. 5C且 持续不退，应查明原因，遵医嘱给予有效抗生素治疗。（6）吞咽困难：常发生于血管旁注射后1224小时，多伴疼痛，23天后 病症减轻，极少数发生食管狭窄，如果发生，可行内镜扩张治疗。（三）出院指导.指导患者注意休息，防止坚硬粗糙食物，少食多餐，切勿暴饮暴食，生 活要有规律，保持大便通畅。.保持情绪稳定。.嘱患者1个月后复查第1次胃镜，每隔3个月复查第2次、第3次胃镜。 6个月后复查第4次胃镜。.定期行硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。十、食管胃底静脉曲张组织粘合剂注射疗法组织粘合剂注射

9、疗法是在硬化剂治疗的基础上产生的。Histoaciy 1是一种 快速固化水样物质，与血液接触后，立即产生聚合和硬化，能有效的闭塞血管, 控制曲张静脉出血。尤其对于胃底曲张静脉，套扎术和硬化术均难奏效，注射 Histoacry 1止血迅速，能减小再出血的危险。我国现已广泛使用的TH胶也是 一种快速组织粘合剂，遇水、血液和组织液后立即固化，接触血液后5-10秒形 成固体，胶接力强度大，为永久性栓塞剂。对于胃底静脉曲张破裂出血，组织粘 合剂注射治疗操作方便，止血率高。（一）手术前指导.要关心体贴并鼓励患者，耐心合理地解释，向患者讲解手术相关事宜， 如：时间安排、手术方式、手术名称、步骤、平安性、配合

10、方法、物品准备及术 中的考前须知等，从而赢得患者的信任使其积极配合手术，消除恐惧的心理。.全面完善化验检杳，血常规、凝血四项、尿常规检杳、病毒七项、心电 图、血型交叉配血试验备血等，详细了解术前内镜检查结果。.指导患者术前禁烟、禁酒，术前一天进流质饮食，术前12小时禁食，8 小时内禁水、禁药。.指导取下身上所有金属饰物及活动性义齿等交由家人保管。.行内镜治疗前30分钟肌注度冷丁 50mg,安定10mg, 654-2 10mg,可起到镇静，减少唾液、胃液分泌和减少胃肠蠕动及痉挛的作用。术前510分钟 咽部喷洒盐酸利多卡因胶浆，使咽部麻醉，减少进镜刺激，利于手术操作。.术前留置静脉留置针，保持静脉

11、通道，以便病情变化时及时用药。.用物准备：电子胃镜，注射针、进口碘化油，组织粘合剂(DTH胶)(康派 特医用胶)，0.9%冰盐水250 nd, 5%葡萄糖氯化钠250 ml,安定、盐酸派替嚏 各一支，硅油，注射器，氧气，心电监护仪，抢救车等。(二)手术后指导.术后患者可能会感觉咽下困难，指导其不必恐惧，进流质食物后病症可 减轻。.术后患者可能会感觉胸骨后轻微疼痛，这与食管痉挛及溃疡形成有关， 遵医嘱给予解痉剂、制酸剂及黏膜保护等药物来减轻不适感。.饮食指导(1)术后禁食24小时。24小时后进少量低温流食，如牛奶、稀藕粉、豆浆、米汁等。3天后进半流质饮食，以高热量、高蛋白、高维生素易消化食物为宜

12、。 防止粗糙、多纤维、具有刺激性食物。(4)勿食过热、过硬、带渣食物，忌酸、辣等刺激性食物，以免损伤胃黏 膜，禁烟酒。1周后根据病情逐渐转为普通饮食。(5)出院后以高热量、高维生素、丰富蛋白质、易消化饮食为主。.休息指导(1)术毕返回病房应卧床休息24小时，24小时后可床上活动，自行缓慢 翻身；72小时后可下床活动，一周内注意限制活动量。(2)任何增加腹压的因素均可造成再出血，应加强防范。2周内防止重体力 劳动和剧烈运动，以免引起迟发性出血；便秘者，给予缓泻剂；恶心、呕吐者, 应用镇吐剂；咳嗽者，应及时镇咳，并积极治疗原发病；嘱病人起床时勿用力过 猛，防止用力弯腰。.并发症观察组织粘合剂注射后

13、主要并发症为出血、发热、疼痛和异位栓塞，应严密观察 意识、血压变化、有无呕血黑便、腹部体征及肢体活动情况。术后多主诉有腹痛， 注意观察腹痛的性质、程度、持续时间，必要时给予镇静止痛剂。（三）出院指导.指导患者注意休息，进低盐易消化食物，防止坚硬粗糙食物，保持大便 通畅。.加强知识宣教，提高患者心理应对能力，让患者明白组织粘合剂治疗的 重要性，使患者做好充分的思想准备。.术后1、3、6个月定期行胃镜复查。十一、食管静脉曲张套扎治疗内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation EVL）是用弹性橡皮筋结扎曲张静脉的一种有效的治疗方法，内镜下食管静

14、脉曲 张套扎部位肌层完整，粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，结扎后14天内有急 性炎症反响，肉芽组织增生，坏死组织脱落，逐步形成浅表溃疡，而后瘢痕组织 取代，使血管消失。（一）手术前指导.要关心体贴并鼓励患者，耐心合理地解释，向患者耐心讲解有关套扎治 疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合,耐心说明套扎治疗的优越性、 平安性和疗效，并介绍过去治疗成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的 信心。.全面完善化验检查，血常规、凝血四项、尿常规检查、病毒七项、心电 图、血型交叉配血试验备血等，详细了解术前内镜检查结果。.指导患者术前禁烟、禁酒，术前一天进流质饮食，术前12小时禁食，8 小时内禁水、

15、禁药。.指导取下身上所有金属饰物及活动性义齿等交由家人保管。.对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治疗， 待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗.术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物，减少术中出血。药物要准备充足，微量泵性能良好，保证整个套扎过程顺利进行.行内镜治疗前30分钟肌注度冷丁 50mg,安定10mg, 654-2 10mg,可起 到镇静，减少唾液、胃液分泌和减少胃肠蠕动及痉挛的作用。术前5-10分钟内 胃镜室护士会给您喷洒盐酸利多卡因胶浆，使上消化道麻醉，减少胃蠕动，利 于手术操作。.在患者右上肢用留置针建立静脉通路12条，固定牢固，保持输液通畅，

16、 以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管。.用物准备：备好胃镜、电动吸引器、套扎器、监护仪、氧气、生理盐水、 双囊三腔管、抢救车等。(二)手术后指导.休息与体位指导绝对卧床休息2472小时，每2小时协助翻身1次,翻身时动作轻柔； 72小时注意限制其活动量，此期是套扎球脱落时期，局部形成浅溃疡可引起出 血，2周内防止剧烈活动，勿用力咳嗽，保持大便通畅，必要时应用乳果糖等缓 泻剂，防止排便时过于用力，增加腹压。胃食管返流是引起术后再出血的因素之 一，应给患者取斜坡卧位，头高脚低，以减少返流。.饮食护理禁食期限：因套扎的曲张静脉阻塞食管腔而致狭窄，过早进非流质食物易使 结扎球

17、过早脱落而致出血。因此，术后应指导患者禁食24小时，24小时后可进 流食，12周后逐渐过渡到半流食、软食。要反复向患者及家属讲解控制饮食的 重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。在患者流质或半流质饮食期 间，注意加强营养，保证水与电解质平衡。EVL术后1周，套扎组织脱落，留下 浅溃疡，术后2周创面愈合。在术后2周内嘱患者进食要细嚼慢咽，少量多餐, 不宜进食过热或过冷的食物，禁粗纤维、过硬及油炸食物。.并发症观察套扎术后常见并发症有胸骨后疼痛、吞咽困难、食管溃疡等，一般反响较轻。(1)胸骨后疼痛：所有患者均有不同程度的胸骨后不适，多为一过性疼痛， 发生于术后23 d,持续12周后可自行消

18、失，一般不需特殊处理。病症重者 可服用小剂量镇静剂和止痛剂。(2)咽喉部疼痛：系纤维胃镜反复抽插引起，向患者解释引起疼痛原因, 消除患者的焦虑，用生理盐水或复方硼酸液漱口，23天疼痛可消失。(3)吞咽困难：多为一过性，持续时间常不超过24小时，无需特殊处理。(4)食管溃疡：EVL术后皮圈脱落形成食管溃疡，通常较表浅，一般23 周可自行愈合。个别严重者可产生溃疡出血，应给予抑酸、胃黏膜保护剂等对症 处理。(5)出血：是EVL的严重并发症，较罕见，主要是套扎环早期脱落或静脉 外表形成的溃疡所致的大出血。套扎后严格控制饮食可预防此并发症产生。另 外，护士还应注意控制输液量和速度，以免引起门脉压升高而

19、引起出血。液体 滴入的速度不超过每分钟60滴，入量不超过2000nil/d ,防止血容量过高引起 门脉压力增高而致出血。另外，用力排便、咳嗽、饱餐、恶心、频繁呃逆、某些 药物刺激、起床用力过猛、过度弯腰等均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力, 冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血。所以，护士要及时告诉患者及家属 防止任何增加腹压的动作。(三)出院指导.在EVL后的第1年，首次3个月复查胃镜，以后612个月复查1次。.曲张静脉结扎成功并非去除病因，应教育患者注意休息，养成良好的饮 食习惯，饮食应以高热量、高维生素、丰富蛋白质且易消化、无刺激性的食物为 宜，适当限制动物脂肪，但对于血氨偏高者应限制

20、蛋白质和钠盐的摄入。.防止使用对肝脏有损害的药物，并养成良好的卫生习惯、规律的作息时 间。. EVL后患者在日常生活中应保持轻松、愉快的心情，防止情绪过分激动， 因血压升高易引起门静脉压力过高而致再出血。.如果发现病情变化，应及时就诊。要戒烟戒酒，保持大便通畅。参考文献.尤黎明.内科护理学.5版.北京：人民卫生出版社.刘明莉，张明英.上消化道出血的护理体会.中国现代药物应用.2010, 4(18)： 222.陈静.消化道出血病人临床护理的观察指标.临床消化病杂志.2008, 20(3)：179.李兆申.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南.中华内科杂志.2009, 48 (10)： 891.柏

21、乃运.肝硬化食道静脉曲张大出血注射血管硬化剂联合皮圈套扎术远期疗 效观察.中华内科消化杂志.2008, 2 (10)： 891.尿毒症。.血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫瘢、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。.结节性多动脉炎：系统性红斑性狼疮或其他血管炎。.应激性相关胃粘膜损伤：创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质 激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激 状态。.急性感染性疾病：肾综合征出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝 炎等。三、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”。（二）主诉资料及评估.根据呕血、黑便、失

22、血性周围循环衰竭的临床表现，应询问病人发生出 血的病因及诱因。.观察病人的意识状况、生命体征、肢体温度、全身营养情况和血氧饱和 度，评估出血量。.注意病人的心理状态，评估病人有无紧张、恐惧、悲观、沮丧等心理反 应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者,有无对治疗失去信心,不合作等。.病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度，了解病人的经济状况和社会支 持系统。（三）查体资料及评估.全身状况：有无痛苦表情，消瘦，贫血貌，生命体征是否正常.腹部体征：上腹部有无压痛点，有无胃肠蠕动波，全腹有无压痛、反跳 痛及腹肌紧张，腹部振水音，肠鸣音减弱或消失等。.实验室及其他检查：血常规、粪便隐血试验，幽门螺杆菌检测

23、，胃液分 析，X线钢餐造影，胃镜及黏膜活检。四、治疗要点（一）一般治疗大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起 窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比 妥类药物。应加强基础护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉 通路通畅，必要时进行中心静脉压测定和心电监护。（二）补充血容量当血红蛋白低于70g/L收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。 肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不 宜过多过快，否那么可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给 右旋糖酎或其他血浆代用品。（三）止血

24、措施.药物治疗（1）近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉理，H2受 体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上 腺素8mg加入冰盐水100ml 口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝 血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉噗以便使药 物得以发挥作用。（2）食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时 间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下 含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来临床上开始采用生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血, 止血效果肯定。作用机制：该药通过抑制具有血

25、管活性作用的胰高血糖素、血管 活性肠肽的产生和释放，间接地使内脏血管收缩，使肝脏血流量减少，门脉压降 低，降低食管静脉内压力，同时抑制胃酸、胃泌素等物质的分泌，从而创造有利 的止血环境。其止血作用较迅速，优点是几乎无不良反响，缺乏之处为价格略贵， 但它可减少患者输血量从而弥补缺乏。用法：以14肽生长抑素为例，首剂 250ug+生理盐水20 ml静脉缓慢推注，继之250ug500ug/小时持续滴注，连 续2472小时一，出血停止后逐渐减量。用药期间随时记录生命体征及出血情况,， 观察止血效果及止血时间、药物不良反响。.三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑

26、使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防 止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。.内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取以下止血措施：(1)急诊食管曲张静脉套扎术。(2)注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射 后用H2受体拮抗剂或奥美拉嗖，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。对于非门脉高压出血者，可采取以下止血措施：(1)局部注射1/10000肾上腺素盐水。(2)采用APC电凝止血。(3)血管夹(钛夹)止血。.血管介入技术对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失 败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术(TIPS)

27、结合胃冠状静脉栓塞术。.手术治疗经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如经内科积极治疗仍大量出 血不止而危及生命时，应选择手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的手术 指征和手术方式不尽相同。五、护理诊断(-)体液缺乏与上消化道大量出血有关。(二)活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。(三)有受伤的危险 创伤、室息、误吸 与食管胃底黏膜长时间受压、囊 管阻塞气道、血液或分泌物反流人气管有关。(四)恐惧 与生命、健康受到威胁有关。(五)知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治知识。六、护理措施(一)纠正血容量缺乏.用药护理(1)迅速建立静脉通道，尽快补充血容量，准确实施输液、输血、各种止

28、 血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反响。(2)输液开始应快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。 防止因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者 尤应注意。(3)肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；应输新鲜血，因库存血含氨量高， 易诱发肝性脑病。(4)血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生 心肌梗死，故滴注速度应遵医嘱准确无误，并严密观察不良反响。患有冠心病的 病人忌用血管加压素。(5)烦躁者适当给予镇静剂，门脉高压出血病人烦躁时慎用镇静剂。.饮食护理(1)食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。(2)少量出血

29、无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、 易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。(3)食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后12天渐进高热量、高维 生素流质，限制钠和蛋白质摄人，防止粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽， 防止损伤曲张静脉而再次出血。.病情观察上消化道大量出血为临床常见的急症，短时间内可出现休克病症，应评估出 血量的程度，观察周围循环状况，判断有无活动性出血和再出血的征象。(1)出血量的估计详细询问呕血和(或)黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和 速度。一般说来，大便隐血试验阳性提示每日消化道出血量在510ml；出现黑 便说明出血

30、量在5070ml以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数, 如每天排便一次，粪便色泽约在3天后恢复正常。胃内积血量在250300ml时即可引起呕血；一次出血量在400ml以下，一 般不引起全身病症；如出血量达400500ml,可出现头昏、心悸、乏力等病症； 短时间内出血量超过1000ml,即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失 血性休克。(2)观察周围循环状况周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准，血压和心率是关键指标, 应动态观察。可采用改变体位测量心率、血压并观察病症和体征来估计出血量： 先测平卧时的心率与血压，然后测半卧位时的心率与血压，如半卧位即出现心率 增快10次/分

31、钟以上、血压下降幅度1520mlliHg、头晕、出汗甚至晕厥，那么表 示出血量大，血容量已明显缺乏，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心 率大于120次/分，伴有烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷，那么已进入 休克状态，属严重大量出血，需紧急抢救。(3)活动性出血和再出血的判断观察中出现以下征象，提示有活动性出血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动， 中心静脉压不稳定。红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续 增高。在补液足

32、量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有门脉高压脾大的病人，在出血后脾脏常暂时缩小，如不见脾脏恢复肿 大亦提示出血未止。(4)失血性休克的观察大出血时心电监护，每1530分钟监测心率、血压，密切观察病人的神志、 意识、生命体征、末梢循环、呕血及便血的色、量、质，并做好记录，准确记录 出人量，疑有休克时留置导尿管，监测尿量，保持尿量30ml/小时。监测血清 电解质和血气分析，维持水电解质和酸碱平衡，定期复查血常规、肝功能、肾功 能等生化检查，以了解贫血的程度、出血是否停止。如病人有头晕、心悸、出冷 汗等休克表现，提示微循环血液灌注缺乏；及时报告医师对症处理。而皮肤逐渐 转暖、出汗停止那

33、么提示血液灌注好转。.三腔或四腔气囊管的护理(1)插管前耐心做好解释工作，以取得配合。(2)插管后密切观察病人神志面色、生命体征、末梢循环、有无呕血或便血，正确记录24小时尿量，为治疗提供根据。(3)如发现呼吸困难、窒息，可能为气囊滑入食管所致，应立即将气囊口 放开或剪断三腔管放出气体。(4)详细记录置管期间的病情，应禁食，取舒适卧位，注意口腔、鼻腔卫 生，每日用生理盐水棉球擦拭口腔。每日两次向鼻腔内滴入少许石蜡油，以防三 腔管粘附于鼻粘膜。嘱病人有痰液和唾液时不宜咽下，以免误入气管，引起吸入 性肺炎。(5)定时从胃管中抽吸，以观察出血是否停止。每隔1224小时应放松食 管气囊和缓解牵引一次，

34、防止出现压迫性溃疡。放气前，应先口服液状石蜡油20 ml,每次放气1530分钟后再注气，使之保持应有的压力。气囊压迫一般以 35天为妥。出血停止24小时后，可放气再观察24小时，仍无出血时可拔管。 拔管前应口服液体石蜡2030ml,以防囊壁与粘膜粘着。拔管后24小时内应严 密观察病情变化，警惕再出血。(二)减轻焦虑恐惧等负面情绪突然大量的呕血，使病人及其家属感到极度恐慌。反复长期消化道出血，更 容易使病人产生悲观、绝望的心理反响，对疾病的治疗失去信心。而病人的消极 情绪，又可加重病情，不利于疾病的康复。经常巡视，耐心细致地做好解释工作， 关心、抚慰病人，大出血时陪伴在侧，让其安静，使其有平安感

35、，消除焦虑、恐 惧心理，并说明休息和安静有利于止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人 的紧张情绪。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。 解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑, 配合各种诊疗和护理。(三)做好平安防护.大出血时病人应绝对卧床休息至出血停止，取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血给氧，保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸; 必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。少量出血时取舒适体 位，防止误吸。保持安静，保证休息和充足的睡眠，注意保暖。.限制活动，协助病人完成个人日常生活，活动勿用力，以免引起再次出

36、 血；呕吐后应及时漱口，做好口腔护理；排便次数多者注意肛周皮肤清洁干燥, 坐起、站起时，动作应缓慢，出现头晕、心慌、出汗时，立即卧床并告知护士, 必要时改为床上排泄。呕吐物或排泄物污染被服应随时更换，以防止不良刺激。七、健康指导（一）生活指导 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心 休息。戒烟酒，保持大便通畅。（二）饮食指导 注意饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化的食物，避 免过饥或暴饮暴食，防止粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮 料等，合理饮食是防止诱发上消化道出血的重要环节。（三）用药指导 指导病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗 及护理知识，以减少再