妇科疾病诊疗指南

1、妇科疾病临床诊疗规范和指南一 . 子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50 岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。临床表现1、多数患者无症状，仅于妇科检查或B 超检查时偶被发现。2、阴道流血多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。3、腹部包块下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。4、白带增多肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。5、压迫症状肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱则

2、产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。6、腰酸、下腹坠胀、腹痛一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。7、其他症状患者可伴不孕、继发贫血等8、妇科检查子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。诊断要点1、病史及临床表现2、辅助检查超声检查：B 型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B 超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则

3、突起。并将刮取所得的子宫内膜送病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。治疗方案及原则子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。1、随访观察如肌瘤小于妊娠10 周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2、手术治疗手术指征：1）肌瘤大于妊娠10 周子宫；2）月经过多，继发贫血；3）有压迫症状；4）宫颈肌瘤；5）生长迅速，可疑恶性；手术方式：1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。黏膜下肌瘤可在宫腔

4、镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。3、药物治疗凡肌瘤小于2 个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：（1）雄激素：丙酸睾酮25mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日， 每月总量不宜超过300m

5、go或甲基睾酮5-10mg, 口服，每日用药10-15日。（ 2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a） :按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺乏，导致骨质疏松症。GnRH-a 更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。（3）米非司酮：米非司酮12.5-5mg, 口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。（4）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg, 口服，每周2次，连服3-6个月，用药期间需随访肝功 能。（ 5） 子宫收缩剂主要用于减少月经量，

6、常用益母草冲剂口服，缩宫素 10-20U 肌注， 或麦角新碱0.2mg肌注等。4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。5、妊娠合并子宫肌瘤的处理孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。妊娠36 周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。二 . 子宫内膜癌子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40 岁以下年轻妇女。临床表现1、病史（ 1）月经紊乱史，特别是子宫内膜

7、增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。（ 2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。2、阴道流血绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40 岁以下妇女经期延长或月经紊乱。3、阴道异常排液呈浆液性或学水样。4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。5、妇科检查早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。诊断要点1、若有上述病史、易患因素和临床变现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助 检查。2、辅助检查细胞学检查：采用宫颈外口及后穹窿涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹窿涂片做细 胞学检查，可能提高阳性率。分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依

8、据。先刮颈管，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取得组织量多且呈豆渣样，内膜癌的 可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、 子宫内膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。宫腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助 于发现较小的和早期病变。子宫内膜癌的临床分期FIGO分期TNM分类原发月中瘤无法评估TX无原发月中瘤证据T00原位癌（侵润前癌）TiSI月中瘤局限于宫体T1 T1aIa月中瘤局限于子宫内膜T1aIb月中瘤侵润深度1/2肌层T1bIc月中瘤侵润深度1

9、/2肌层T1cII月中瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延T2IIa仅宫颈内膜腺体受累T2aIIb宫颈间质侵润T2bIII局部和/或区域扩散（如IIIa、IIIb及IIIc中详述）T3和/或N1IIIa月中瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接曼延或转移），和/或腹水或腹腔洗液 有癌细胞T3aIIIb阴道侵润（直接曼延或转移）T3bIIIc盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移N1Iva肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜T4Ivb远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转 移，以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）M1子宫内膜癌手术病理分期I期IAG1,2,3癌瘤局限于子宫内膜IBG1,2,3癌瘤浸润深度1/2肌

10、层ICG1,2,3癌瘤浸润深度1/2肌层II期IIAG1,2,3仅宫颈内膜腺体受累IIBG1,2,3宫颈间质受累III期IIIAG1,2,3癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性IIIBG1,2,3阴道转移IIICG1,2,3盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移IV期IVAG1,2,3癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜IVB G1,2,3远处转移，包括腹腔内转移和(或)腹股沟淋巴结转移 治疗方案及原则子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。1、手术治疗凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入 200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找

11、恶性细胞。继之在探查盆、腹腔腹膜 后淋巴结。(1)筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于Ia、Ib期，癌细胞分化程度为I级或II级者。(2)子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于Ia、Ib期病例、癌细胞分化程度III级、病理组织学类型较恶性者(浆液乳头状癌、透明细胞癌)、Ic期病例以及II期患者。2、放射治疗(1)癌细胞分化差的I、II期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。术前放疗常用腔内 放疗，根据不同情况可给 A点、F点剂量30-40Gy/3-4周，放疗结束2周后手术。(2)癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓

12、、 腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。(3)不宜手术的I、II期病例可单行放射治疗。3、药物治疗(1) 激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻 Ia 期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：1)己酸孕酮：500mg,肌注，每日一次，连续用 6-8周后，改为250mg,肌注，每日一 次；或500mg次/周，肌注。2)醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日 100-200mg, 口服6个月-1年。(2)化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺柏、多柔比星、环磷酰 胺，或紫杉醇与顺柏联合使用。三.异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位

13、妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、 腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于 B-人绒毛促性腺激素(HCG)检测、超声检查机腹腔镜检查的普 及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。输卵管妊娠输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%,其次为峡部，约占25%,伞部和间质部少见。【临床表现】输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。1、症状(1)停经：多有6-8周停经史，但有20-30%的患者无明显停经史。输卵管问质部妊娠停 经时间可较长

14、。(2)腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者 常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排除。晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越重。盆腔及下腹块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。2、体征（ 1）一般情况：可呈贫血貌

15、。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。（ 2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。（ 3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。【诊断要点】输卵管妊娠的症状、体征多变，易误或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显

16、，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。1、临床表现停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现（详见上）2、HCG检测 尿B -HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清B -HCG测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中B -HCG的变化（48小时0 -HCG增高50-60%者异位妊娠的可能性大）。3、超声检查B 型超省监察有助于异位妊娠的诊断。异位妊娠B 超影响的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊

17、、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B 型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及B -HCG测定等，对诊断帮助较大。后穹窿穿刺及腹腔穿刺后穹窿穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。5、腹腔镜检查适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大量出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。6、诊断性刮

18、宫用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病理检查为脱模，无绒毛时可排除宫内妊娠。【治疗方案及原则】治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。1、紧急抢救异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术的准备。2、手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。（ 1）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂

19、前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源是，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件：1）妊娠小于12 周，胎膜未破。2）出血时间在4 小时以内，血液未受污染。3）每100ml血液加入3.8%枸檬酸钠10ml （或肝素600U）抗凝，经6-8层纱布或20小微孔过滤器过滤，回输。输血400ml 可补充10%葡萄糖酸钙10ml。（ 2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术

20、等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。3、非手术治疗药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：1） 、输卵管妊娠未发生破裂或流产；2） 、输卵管包块直径3cm； 3） 、无明显内出血或内出血少于100ml,血B-HCG70g/L 的患者。为减少撤退性出血量，可配伍丙酸睾酮25mg/d， （青春期患者）或50mg/d,（绝境过渡期患者），总量应低于200mg。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般 止血剂，必要时输血，此时不再用性激素。（ 3）大剂量雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者及血红蛋白70g/L 时。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水

21、平的高低呈正相关。由于口服用药后胃肠道反应大，一般采用肌注苯甲酸雌二醇（E2B） ，可从 3-4mg/d 开始，分2-3 次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8-12mg/d。也可从大剂量开始，收效较快。同时积极纠正贫血及加用 一般止血药。血止2-3天后逐渐将E2B减量，速度以不再引起出血为准，直至 1mg/d时即不 必再减，维持至用药20天左右，或血红蛋白高于80g/L 时，再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。也可用结合雌激素（倍美力）针剂，为25mg成，以无菌注射用水5ml溶解后缓慢经静脉推注，多数患者在6 小时内止血；6-12 小时后根据出血情况可重复1 次，但应注意肝肾

22、功能。 次日应给予口服倍美力3.75-7.5mg/d， 并逐渐减量，维持 20天， 第 11天起加用MPA6-10mg/d10 天。本法不宜频繁使用。重在预防再一次严重出血。（ 4）高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：1）育龄期或绝经过渡期患者，血红蛋白70g/L,近期刮宫已除外恶性情况者。2）血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左烘诺孕酮 2-3mg/d,烘诺酮（妇 康）5-10mg/d,醋酸甲地孕酮（妇宁）8mg/d,醋酸甲羟孕酮10mg/d等，连续22天。目的是 使增殖或增生的内膜蜕膜化，继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤退性出血。血液病患者则应视血液

23、病的病情需要，决定是否停药或持续用药。（ 5）一般止血药物治疗：在本病的治疗中起辅助作用。常用的有：1）维生素K1每次4mg, 3次/日口服，或维生素 K3每次4mg肌注，1-2次/日。2）酚磺乙胺（止血定）0.5g肌注，1-2次/日；或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注， 5-10g/d。3）抗纤溶药物：氨甲环酸（妥塞敏、血速宁）0.5-1.0g,以5%葡萄糖液10ml稀释后5分钟内静脉注射，总量1-2g/d,或口服2-3g/d.o4）维生素C 口服或静脉滴注，300mg-3g/d。5）卡巴克络5-10mg 口服，3次/日，或10-20mg肌注，2-3次/日。6）蛇毒血凝酶（立止血）： 1

24、单位，肌注或静脉注射，1 次 /日，连续3 天。7）雄激素（丙酸睾酮）：减轻盆腔充血或减少出血量，可配合孕激素应用，或作为辅助止血的药物。2、诱导排卵或控制月经周期出血停止后应测基础体温，择时检查血清生殖激素浓度。根据患者不同的要求制订用药方案，以免再次发生不规则阴道流血。对有生育要求的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物，最常见的是枸橼酸氯米芬。若为因高PRL 血症所致的无排卵，则应选用溴隐亭。要求避孕的患者可服用各种短效避孕药。对未婚、青春期或枸橼酸氯米芬无效的患者，可周期性用孕激素使内膜按期规则脱落。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗。倍美力0.625mg， 或补佳乐

25、1-2mg,或已烯雌酚0.25-0.5mg,每日1次，共21-25天，自服药第21天开始加用黄体酮10mg肌注， 每日一次，共5天，或最后10天加用醋酸甲羟孕酮6mg,每日一次。用药3-6个月后可试停药，观察机体有无自然调整之可能。青春期未婚患者不宜长期用枸橼酸氯米芬。对绝经过渡期患者可每隔1-2个月用黄体酮或MPA,使内膜脱落1次。维持到绝经。若有子宫内膜单纯增生或复合增生，仍可在月经周期后半期用孕激素控制周期。但有非典型增生时，应根据病变程度（轻、中、重）、患者年龄、有无生育要求决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可在周期第 5天用：醋酸甲羟孕酮每周500mg,左烘诺孕酮2-4mg/d,

26、 烘诺酮5-10mg/d,醋酸甲地孕酮4-8mg/d等。3个月后复查内膜，根据对药物的反应决定停药、继续用药或改为手术治疗。若病变消失，则应改用促排卵药以争取妊娠。产后还可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。对血液病所致的子宫出血，则应请血液科会诊以明确其类型，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。已生育的患者，如出血严重，经药物治疗无效者或不便随访、病人有要求者可行子宫切除术。（二）有排卵型功血【临床表现】多见于育龄妇女。有排卵型功血患者的月经与无排卵型不同，常常仍有规律可循。以出血时间与BBT 曲线对照，将本症分为月经量多与经间出血两类。1、

27、月经量多 指月经周期中经量失血量多于 80ml（碱性正铁血红蛋白法测定），但月经问隔时间及出血时间皆正常。主诉月经量多的患者中仅40%客观测量符合上述标准。研究证明有排卵妇女月经量多的原因：子宫内膜生成前列腺素（PG） E2/PGF2a 的比值增高；依前列醇（PGI2）及血栓素（TXA2）的各自代谢产物6酮PG1a/TXB2比值也升高，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向所致。或者由于子宫内膜组织型纤溶酶原激活物（ t-PA） 及 I 型纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）活性高于正常，使局部纤溶系统功能亢进而引起。2、 经间出血有排卵型经间出血的病因可能由于卵泡发育不充分、排卵功能或黄体功能不同

28、程度的不健全所致。患者可有不育。按出血时间进一步分为以下三种情况：（ 1）围排卵期出血：指经期不长于7 天，但阴道流血停止数天又有出血。一般量很少，持续 1-3 天，并非每个周期都有。测BBT 显示可为稀发排卵所引起，在两次有排卵月经之间出现一次无排卵出血（ 2）经前出血（即黄体期出血）：指 BBT 下降前即有少量出血，持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。可能由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜的完整性所致。（ 3）月经期长（即增生期出血）：指 BBT 下降或行经7 天以上仍不停止者。可能因卵泡发育过缓，分泌雌激素不足，使内膜修复不良；或黄体萎缩不全，引起子宫内膜脱落不

29、全。【诊断要点】有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆.有报道月经量多的患者中约半数有器质性疾病 ,以子宫小肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、轻度盆腔炎最常见。罕见的情况有血小板无力症、子宫动静脉瘘、亚临床原发性甲状腺功能减低。放置避孕环后常出现月经期长，原因是异物刺激内膜有炎性反应，或生成PG过多，纤溶亢进。有排卵型功血与无排卵型功血在病理生理改变、处理方面有很大的不同，鉴别此两种情况十分必要。详细询问出血的起止时间及出血量，根据 BBT 择时性内膜或血孕酮测定即可鉴别。黄体功能不足可根据基础体温高温期短于12 天或上升慢、幅度低，或子宫内膜组织学分泌相较实际时相延迟2

30、天以上，或黄体中期血孕酮水平低于10ng/ml 诊断。黄体萎缩不全的双相基础体温下降缓慢，已有月经来潮，但体温未降至基线，月经周期第5 天子宫内膜活检兼有增殖与分泌期表现。【治疗方案及原则】1、月经量多（ 1）对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可用：抗纤溶药详见无排卵功血治疗原则与方案止血节（5） 。抗前列腺素合成药：氟芬那酸0.2g， 3 次 /日。（ 2）对有避孕要求的患者可选用内膜萎缩治疗：周期第5-26 天口服诀诺酮5mg， 2 次 /日。左烘诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS,商品名曼月乐），每24小时宫腔释放LNG20ug,有 效期 5 年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经

31、减少，20%-30%出现闭经；对全身的副作用少，12-30%可有小的卵泡囊肿。使用的最初6 个月可能发生突破出血。（ 3）手术治疗：对药物治疗无效、年长、无生育要求的患者，可手术切除子宫。不宜或不愿切除子宫者可行经宫颈子宫内膜切除术，还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。手术时间短，创伤小，恢复快，但该手术不能纠正潜在的内分泌紊乱，一般不宜用于无排卵型功血患者。子宫动脉栓塞术可用于子宫动静脉瘘所致的月经量多。2、经间出血（ 1）围排卵期出血：少量出血者不需治疗或仅用一般止血药物。由稀发排卵引起者，如要求生育可用枸橼酸氯米芬治疗。（ 2 ） 经 前 出 血 ： 于 预 计 出 血 日 前 给 予 黄 体

32、酮 20mg/d ， 肌 注 ， 5 天 左 右 或 肌 注 HCG500-1000IU,每周2次，共2-3次，以支持黄体功能。也可在周期第 5天起口服枸檬酸 氯米芬50mg/d， 5 天，促进卵泡发育成熟及随后的黄体功能。对不要生育者可用醋酸甲羟孕酮 6mg/d,共 5-7 天。（3）月经期长：可在预计月经应停止前1-2天开始口服倍美力0.3mg,或补佳乐0.5mg, 或烯雌酚0.25mg,或烘雌醇5-10ug,每日1次，共3-5天，促使内膜修复。也可在上个周期 的黄体晚期用黄体酮2mg/d,肌注，约5天后停药，促使内膜全部脱落。子宫脱垂子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，

33、甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。常伴发阴道前、后壁膨出。患者取膀胱截石位，根据屏气时宫颈、宫体的位置对子宫脱垂进行分度。I 度轻子宫颈外口达坐骨棘水平以下，但未达到处女膜袁。I 度重子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。II 度轻子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。II 度重子宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。III 度 子宫及子宫体全部脱出阴道口外。【临床表现】1、腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。2、肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。3、脱出的组织淤血、水肿、肥大。甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，糜烂、

34、溃疡、感染，渗出脓性分泌物。4、小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿路感染或张力性尿失禁。5、妇科检查（！ ）嘱患者向下屏气，增加腹压即见子宫体或子宫颈位置下降，如子宫颈口达坐骨棘水平以下或露于阴道口，诊断可确立。（ 2）检查时除注意子宫脱垂的分度外，还应确定是否伴有膀胱膨出、直肠膨出及肠疝。（ 3）观察肿块表面有无水肿、糜烂及溃疡等。（ 4）观察会阴有无陈旧性裂伤。（ 5）令患者屏气或咳嗽，检查有无尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用示、中两指压迫尿道两侧重复上述检查，压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有张力性尿失禁存在。【诊断要点】1、病史 同阴道膨出，外阴部有块物脱出，可伴有尿频、尿急

35、等病史。2、临床表现见上述。【治疗方案及原则】1、保守治疗适用于I 度、 II 度轻的子宫脱垂或III 度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者，可给予保守治疗（ 1）支持疗法：增强体质，加强营养，注意适当休息，保持大便通畅，避免重体力劳动及其他增加腹压的因素。治疗慢性咳嗽、腹泻、便秘等。（2）子宫托：目前我国常用的子宫托为塑料制的喇叭花形、环形、球形等。子宫托的 大小必须适宜，放置或取出方便，放入阴道后不易脱落放置时间为每日早晨放入，晚上睡前 取出，清洗后备用。2、手术治疗经保守治疗无效，或II 度重、 III 度子宫脱垂合并阴道壁膨出、有张力性尿失禁者宜用手术治疗。可根据全身健康情况、年龄

36、选择适宜的手术方式。1） 曼氏手术：宫颈部分切除术加主韧带缩短、阴道前、 后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。（ 2）阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术：适用于子宫脱垂II、 III 度合并阴道前后壁膨出，年龄较大无生育要求且无手术禁忌者。（ 3）阴道闭合术：适用于III 度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，于阴道两侧各留一小通道以便阴道分泌物排出，术后失去性生活功能。（ 4）腹部子宫悬吊术：为悬吊圆韧带及宫骶韧带缩短术，适用于轻度子宫脱垂、年轻而需保留生育功能的妇女，或因其他疾病需开腹治疗时，顺便同做。人工

37、流产术（负压吸宫术、钳刮术）并发症第一节 手术并发症一、人工流产术时出血人工流产负压吸宫术及钳刮术时出血量与孕周大小有关，妊娠10 周内的出血量一般不超过100ml,妊娠10-14周的出血量一般不超过200ml。人工流产术时出血发生原因：施术者 未能迅速而完整地将胚囊组织吸出、子宫收缩不良、子宫体部损伤或宫颈裂伤、罕见的宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、胚囊种植在子宫下段剖宫产切口处、凝血机制障碍灯，发现人工流产术时出血应根据发病原因及时、准确处理，防止失血性休克发生。【诊断要点】1、术中自负压吸引管吸出多量血液。2、术中宫颈口有持续性出血、多量出血、甚至为喷射状出血。受术者感头晕、心悸、面色苍白、出冷

38、汗等症，甚至出现血压下降、脉率增快等失血性休克体征。3、无凝血机制障碍疾病，人工流产负压吸宫术时出血量呈200ml,钳刮术时出血量呈300ml,可诊断为人工流产术时出血。4、人工流产术并发子宫损伤，检查有腹腔内出血或阔韧带血肿。【治疗方案及原则】1、首先迅速清除宫腔内容物，出血常可即刻停止。2、宫颈局部、肌肉、静脉注射宫缩剂（缩宫素、麦角新碱）。必要时可在阴道后穹窿置卡前列甲酯栓（卡孕栓）0.5-1.0mg,常可取得较好效果。3、子宫损伤、穿孔伴内出血、阔韧带血肿等则按子宫穿孔治疗原则处理。宫颈裂伤应行宫颈裂伤缝合术。4、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、胚囊种植在子宫下段剖宫产切口处在人工流产术时发生

39、大出血则应迅速填塞宫纱，压迫止血。填塞宫纱有效，24 小时去宫纱时可考虑注射或静脉给氨甲喋呤（MTX ） 。亦可采用子宫动脉造影后作选择性子宫动脉栓塞。以上保守治疗无效则行子宫切除术。凝血机制障碍合并妊娠在人工流产负压吸宫术及钳刮术发生出血不属于并发症。必要时请内科医师配合诊治，术前、术中作好预防出血的处理。6、大出血时应及时采取扩容措施，必要时输血。7、应用抗生素预防感染。二、人工流产综合征（人工流产心脑综合征）人工流产负压吸宫术、钳刮术时，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神经兴奋症状，称之为人工流产综合征，发生率为0.6%-12.5%，差异较大，可能与诊断标准不一有关。曾有因发病急、病情

40、重、诊断治疗不及时而发生心脏骤降的报道。【诊断要点】1、受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症。2、严重者可出现一过性意识丧失、晕厥、抽搐。3、心率减缓、心律不齐、甚至发生心脏骤停。4.、血压下降到12/8kPa （90/60mmHg）以上或收缩压比术前下降 4kPa （30mHg），舒张 压比术前下降2kPa（ 15mmHg） .5、心率下降到60 次 /分以下，或比术前下降20 次 /分，并伴有以上临床症状者。6、心电图检查可发现心动过缓、窦性心律不齐、房室交界性逸搏、房室传导阻滞、窦性早搏等。【治疗方案及原则】1、吸氧。2、取平卧位。3、严密观察血压、脉搏变化，必要时心电图

41、监护。4、静脉注射或皮下注射阿托品0.5-1.0mg。5、必要时静脉推注50%葡萄糖60-100ml,亦可开放静脉给予补液。6、病情重或经上述处理无效时应请内科医师会诊协同处理。7 加强术前宣教、消除受术者对手术的恐惧心理，必要时术前口服巴比妥类制剂、止痛剂有效预防作用。8、孕周大或估计术中扩张宫颈有困难者，术前给予扩张宫颈药物。术中局部给予表面麻醉或宫颈阻滞麻醉有效预防作用。.三、人工流产不全人工流产不全是负压吸宫术及钳刮术较常见的并发症，可引起术后持续性阴道出血或多量阴道出血，阴道派出胚胎或附属物，常需再次清宫术达到完全流产。常见于子宫过度倾屈、手术器械未到底、操作者技术不够熟练或绒毛蜕膜

42、有粘连。【诊断要点】1、术后阴道流血持续时间长，量或多或少，有时阴道排出组织物。2、可伴有下腹坠痛、腰酸低热，用抗生素及宫缩剂无效。3、妇科检查发现子宫体增大、柔软、宫颈口松弛或堵有组织物。4、人工流产术后两周后，尿妊娠试验仍呈阳性。B 超检查宫腔内有异常强回声，提示组织残留。6、再次清宫术，刮出物病理检查有绒毛组织。【治疗方案及原则】1、阴道出血不多时，先给予抗生素2-3 日后再刮宫。2、阴道出血量多时，应即刻行刮宫术，根据受术者一般情况决定是否给予输液或输血。术后常规给予抗生素及宫缩剂。3、人工流产不全合并感染时，应给予大量抗生素控制感染后再行刮宫术。阴道出血量多伴有感染时，在给予大量抗生

43、素控制感染同时将大块残留组织轻轻夹出。对个别出血多而感染严重者宜考虑行子宫切除术。四、宫腔积血病因尚不明确，多见于钳刮术后可能由于子宫过度屈曲子宫收缩乏力、凝血机制障碍、宫颈内口粘连致血液淤积宫腔内。需再次行吸宫术将宫腔内血块及残留组织清理干净，以利子宫复旧。【诊断要点】1、人工流产负压吸宫或钳夹术后无或仅有少量淡红色阴道渗液。2、术后数小时到数天内出现较严重的下腹痛伴腹胀。3、子宫增大甚至超过术前。子宫体有明显压痛。4、 B 超检查提示宫腔有积液。【治疗方案及原则】1、再次行吸宫术，将宫腔内血块及残留组织清理干净。2、持续给予宫缩剂，促进子宫收缩。3、给予抗生素，预防感染。4、警惕继发宫颈、

44、宫腔粘连。五、宫颈、宫腔粘连负压吸宫术术后宫颈、宫腔粘连已被认识及重视。临床表现为术后闭经或月经量显著减少， 可伴有周期性下腹痛和子宫增大宫腔积血，经扩宫后流出陈旧性血液或经子宫碘油造影、宫腔镜证实。本症预后与诊断、处理是否及时有关。【诊断要点】1、人工流产术后阴道流血出血量少，甚至无出血。2、人工流产后继发闭经，无妊娠反应、妊娠试验阴性。临床及实验室检测提示卵巢功能正常。3、周期性腹痛发作常于预计行经日期或黄体酮停药后出现下腹疼痛，伴肛门下坠痛，里急后重，甚至排气排便困难。症状持续数日后自行缓解。疼痛持续天数常与平时行经天数相同。4、重者可有下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。5、妇科检查宫颈举痛、

45、后穹窿部触痛明显、子宫正常或稍大、子宫体及附件有压痛。6、继发子宫内膜异位症时子宫峡部或附件可触及结节和包块。7、腹痛发作时B 超检查宫腔有积液，提示“宫腔积血”。8、腹痛发作时探针探查宫腔常有阻力，而按宫腔方向稍稍用力后如捅破窗纸感，并随即有暗红色陈旧性血液流出，即可明确诊断。9、子宫碘油造影显示宫腔狭窄、充盈缺损或不显影。10、宫腔镜检查可直接观察到粘连部位、形态及萎缩的子宫内膜。宫颈宫腔粘连致经血逆入腹腔可出现急腹症、后穹窿穿刺阳性时要与异位妊娠鉴别。【处理方案及原则】1、临床表现典型或高度可疑本症应行探宫腔术，即可明确诊断。3 月内明确诊断预后较好，6 月后再行探宫腔术，易于失败。3、

46、为防止再次粘连，应充分扩张宫颈，并用探针或4 号宫颈扩张器横扫宫腔，利于宫腔积血流出。探宫腔术时如感到阻力大，可用小号扩张器操作，亦可在B 超监导下或硬模外麻醉下手术。严重宫腔粘连可用宫腔镜分解粘连。术后宜用雌-孕激素周期治疗3 个月左右或在术后宫腔内置宫内节育器。4、术后给予抗生素预防感染、给予活血化瘀药利于淤血排出。5、粘连部位机化、导致探宫腔术失败，可继发子宫内膜异位症。六、空气栓塞空气栓塞为负压吸宫术最为严重的并发症。抢救不及时可导致死亡。为防止本症发生，必须使用负压瓶、间接负压储备装备或安装有安全阀门的负压电动吸引机，以免产生正压。【临床表现】依栓塞部位不同而表现不同。1、负压吸宫术

47、中受吸者突感憋气、胸闷、呼吸困难等应考虑肺栓塞。2、心前区疼痛，伴出汗、心悸、紫绀等应考虑心血管栓塞。3、突发脑中风表现应考虑脑出血栓塞。【处理原则】依栓塞部位进行急救处理。必须请专科医师或ICU 医师会诊处理。七、人工流产漏吸（人工流产失败）宫腔内妊娠，在人工流产手术中未吸到胎囊或主要的胎盘组织，只吸到部分蜕膜组织或极少量绒毛组织，胚胎受到干扰而致胚胎停止发育或胚胎未受到干扰仍继续发育。需再次手术终止妊娠。【诊断要点】1、人工流产术后受术者仍有妊娠反应。2、人工流产术后无阴道流血或仅有少量阴道流血。3、术后妇科检查子宫较术前增大，子宫大小与术前末次月经后停经天数相符或维持在术前孕周大小。4、

48、妊娠试验仍阳性。B 超检查提示宫内妊娠，胎囊及胚胎大小与末次月经后停经天数相符或显示胚胎停止发育。【治疗方案及原则】1、发现人工流产漏吸时，停经天数在70 天内，可由有经验的医师行负压吸宫术或钳刮术。2、发现人工流产漏吸时，停经天数在70 天以上，则应收住院行钳夹术或行中期妊娠引产术。因子宫畸形或子宫过度倾屈或宫角部妊娠致人工流产漏吸时，可由有经验的医师手术或在 B 超监导下手术。4、残角子宫妊娠应行开腹手术，防子宫破裂、内出血等不良后果。5、再次人工流产手术前后给予抗生素预防感染。八、感染人工流产术后感染多表现为急性子宫内膜炎，其次为输卵管炎，急性盆腔炎，个别甚至发生盆腔脓肿。严重者可继发败

49、血症、感染中毒性休克、弥散性血管内凝血等。【诊断要点】1、人工流产术后发热。2、人工流产术后有下腹疼痛。3、阴道出血或有脓性分泌物排出，有臭味。4、腹部检查下腹部有压痛、反跳痛、甚至有肌紧张。5、妇科检查宫颈有举痛、宫体有压痛或宫旁组织有压痛。有的可扪及附件包块或增厚。6、血常规检查白细胞总数增高伴中性粒细胞增高。7、宫颈分泌物培养有致病菌。8、血液培养有致病菌应诊断败血症。9、病情严重者面色灰暗、四肢厥冷、血压下降应诊断感染中毒性休克。【治疗方案及原则】1、一般治疗取半卧位以利于恶露排出，并使炎症局限于盆腔最下部。加强营、纠正贫血。2、抗感染治疗在宫颈分泌物培养、血液培养及药物敏感试验报告尚

50、未出来之前（包括无条件做以上试验），可应用对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌有效的抗生素联合用药。宫颈分泌物培养、血液培养及敏感试验报告出来后，应选择有效的敏感抗生素治疗。感染严重者需静脉给药。3、感染控制后，可考虑给予子宫收缩药，利于宫腔分泌物排出。4、合并流产不全，在控制感染同时行刮宫术，清除宫腔内残留的感染组织。5、有盆腔、腹腔脓肿，可在B 超指导下穿刺引流。后穹窿积脓者可行后穹窿切开引流。6、配合中药治疗。7、合并感染中毒性休克，在控制感染同时抗休克治疗。（1）补充有效循环量提高血浆渗透压、改善微循环、防微循环血栓形成。（2）纠正代谢性酸中毒。（3）血管舒缩药物的应用。8、继发弥

51、散性血管内凝血者除相应治疗外，有时需将感染病灶（子宫）切除。九、子宫穿孔及脏器损伤子宫穿孔是人工流产手术较为严重的并发症，如合并内出血、感染、脏器损伤而诊断不及时或处理不当时可危及生命。子宫穿孔分单纯性及复杂性子宫穿孔。后者指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。【诊断要点】1、单纯性子宫穿孔常可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛。施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”；手术器械进入宫腔深度超过原探测深度、手术器械探入深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不符，应警惕子宫穿孔。2、复杂性子宫穿孔可有以下临床表现（1）下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。（2）伴

52、有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。（3）内出血多时，腹部可叩出移动性浊音。（4）有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，局部压痛明显。（5）有肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部扣诊可发现肝浊音界消失。（6）吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。（7）术者用吸管进行负压吸引时，感到空荡光滑，但吸不出组织时，应警惕子宫穿孔。如不停止手术操作易损伤其他脏器。3、 B 超检查提示子宫浆膜层缺损，盆、腹腔积液。4、开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。【治疗方案及原则】1、 单纯性子宫穿孔可采用保守治疗，给

53、予缩宫剂及抗生素。如宫腔内妊娠组织尚未吸出，在诊断当时或术后保守治疗观察一周后由有经验医师避开穿孔处再次操作或在B 超监导下手术，也可采用药物流产。2、复杂性子宫损伤应尽早进行腹腔镜或开腹探查术，术中根据子宫损伤部位、程度、有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚未清除干净，避免在破口处进行吸引及刮宫，可在腹部术者指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术清除宫腔残留组织。3、子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并有严重感染，应行子宫切除术。4、开腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤，以免漏诊而造成严重后果。5、发现脏器损伤及

54、时修补。6、根据受术者要求及子宫损伤程度决定是否同时行绝育术。十、人工流产吸空本症不属于手术并发症，是将非妊娠疾病或非宫内妊娠误诊为宫内妊娠而行人工流产称为人工流产吸空。除外非妊娠疾病应警惕异位妊娠、滋养细胞疾病等。【诊断要点】1、手术吸出物中肉眼未见胎囊、绒毛、底蜕膜。2、手术吸出物经病理检查未见胎囊、绒毛、胚胎、底蜕膜。3、术后检查妊娠试验为阴性，多系将子宫肌瘤、子宫内肥大症、子宫腺肌症、哺乳闭经、月经失调、停避孕药闭经、卵巢肿瘤、附件包块等非妊娠疾病误诊为宫内妊娠。4、术后检查妊娠试验为阳性，应警惕异位妊娠，。如尚不能确诊者应动态观察血HCG 及B 超检查，必要时可借助腹腔镜检查。术后发

55、生急性腹痛、检查腹部有内出血体征、妇科检查附件有包块、B 超检查附件有包块、盆腔、腹腔有游离液，可确诊异位妊娠。5、术后血HCG 持续快速升高、B 超提示子宫肌层有异常回声应警惕滋养细胞疾病。【治疗方案及原则】1、确诊为非妊娠疾病，对症处理或观察。2、确诊为异位妊娠，按异位妊娠处理。3、可疑滋养细胞疾病应严密随访，及早确诊及处理。第二节 手术并发症常见症状鉴别诊断对计划生育手术后出现的常见症状进行鉴别，将有利于手术并发症的早期诊断和处理。人工流产中、术后腹痛、出血、停经系人工流产术后常见的症状，现以此为例进行鉴别诊断。一、人工流产术中、术后腹痛人工流产负压吸宫术及钳夹术中、术后腹痛为常见症状之

56、一。临床医师应了解腹痛发生时间、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状疼痛能否自然缓解等。必要时需了解手术经过、术中特殊情况及既往病史。腹部触诊检查注意疼痛部位压痛、反跳痛、肌紧张，检查腹部有无包块。腹部叩诊检查注意移动性浊音出现及肝浊音界消失。妇科检查宫颈举痛、子宫压痛、附件包块及压痛。1、 受术者精神紧张疼痛耐受性差受术者精神紧张及疼痛耐受性差可在手术中感到下腹部剧烈疼痛，停止手术操作，疼痛缓解。无其他阳性体征。2、 人工流产综合征可在手术中、术后短期内出现剧烈疼痛，伴面色苍白、头晕、 出汗、恶心、呕吐等症，甚至晕厥、抽搐、一过性意识丧失等。停止手术操作，疼痛渐缓解。体检可发现血压下降、心

57、率减缓、心律不齐等。无其他阳性t 体征。3、子宫损伤、脏器损伤疼痛发生在术中并持续到术后，疼痛部位在下腹部，疼痛程度依损伤程度及内出血量而异。腹部检查有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。内出血量多时可出现血压下降、脉率增速、继发贫血等，腹部叩诊检查有移动性浊音。B 超检查可见子宫浆膜层部分缺损，盆腔腹腔有游离液。合并肠管损伤时，腹部叩诊检查肝浊音界消失，腹部X 线透视膈下可见游离气体。4、宫腔积血腹痛发生在术后数小时到数天内，为下腹正中部位疼痛，呈持续性阵发性加重。术后阴道流血量少或无出血。腹部检查下腹宫体部位有压痛外，无其他阳性体征。妇科检查宫颈举痛、宫体压痛，子宫体渐进性增大甚至超过术前检查子宫

58、大小。B 超检查宫腔分离、宫腔积液。5、 感染 术后 2-3 天起下腹持续性钝痛。阴道分泌物可呈血性、混浊或呈脓性，有异味。伴畏寒、发热。合并盆腔腹膜炎时，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查宫颈举痛、宫体压痛、附件压痛明显，甚至可摸到包块。血常规检查白细胞总数增高伴粒细胞增多。常有生殖道感染病史及术后有性生活是。6、不全流产术后有持续性阴道流血，阴道有组织物排出时可出现阵发性下腹疼痛，组织物排出后腹痛缓解。妇科检查宫颈外口松弛或堵有组织物，子宫体增大。B 超检查宫腔内有不均质强回声。尿妊娠试验呈阳性。7、异位妊娠误诊异位妊娠误诊为宫内妊娠在人工流产术前、术中、术后任何时间可发生腹痛。为反复

59、性下腹部隐痛后突然出现下腹一侧撕裂样剧痛、拒按。常伴有头晕、心悸、出汗、晕厥、肛门坠痛等腹部检查有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊检查可有移动性浊音。妇科检查宫颈举痛、附件可及包块及压痛。尿妊娠试验阳性。B 超检查附件有包块，盆、腹腔有游离液。8、合并卵巢囊肿蒂扭转既往或术前检查有附件包块。人工流产术后一侧下腹痛、持续性阵发性加重。妇科检查附件可及包块、压痛明显。B 超检查附件有包块。9、合并子宫肌瘤红色变既往或术前检查有子宫肌瘤。人工流产术后3-4 天起下腹正中持续性疼痛，可伴有低热。妇科检查子宫增大、质硬、不平、局部压痛明显。B 超检查子宫增大、肌壁有漩涡状结节。10、宫颈、宫腔粘连人工流产术后有闭经伴周期性下腹痛。疼痛发作周期与月经周期相符、持续数天后自然缓解。妇科检查宫颈举痛、子宫体压痛。B