医疗质量改进提升工作方案

1、医疗质量改进提升工作方案为进一步加强全省医疗质量安全管理，持续提升科学化、规范化、精细化管理水平,按照2021年国家医疗质量安全改进目标2021年全省医疗质量控制工作要点等有关文件要求，特制订本工作方案。一、总体要求坚持以人民健康为中心，严格落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点医疗技术临床应用管理办法及有关诊疗规范，以改进医疗质量和保障医疗安全为核心，牢固树立底线思维，全面强化风险意识，创新工作机制，健全质控体系，改善医疗服务，进一步激发内生动力、凝聚发展合力，不断提升医疗服务质量和水平，努力为群众提供更安全、更优质、更高效的医疗服务，助力推动健康城市建设取得积极成效。二、工作目标通过

2、在全省二级以上综合医院和相关专科医院开展医疗质量改进提升工作，促进临床诊疗行为更加规范，推动全省医疗质量明显改进、医疗质量控制水平持续提高，实现急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率等21项指标提高，住院患者平均住院日等7项指标降低。三、工作内容（一）提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率。医疗机构制订符合实际的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急救方案和标准化操作流程，建立由心内、急诊、检验、护理、影像等专业组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队，定期开展规范化培训，畅通救治绿色通道，配齐配足急救药品和设备设施，确保急性STEMI患者发病12小时内能够得到规范的经皮冠状动脉介入治

3、疗（PCI）或静脉溶栓治疗。不具备PCI能力的医院，要与具备PCI能力的医院建立协同联动机制，完善急救转诊方案及流程，确保及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI早期再灌注治疗。（二）提高急性脑梗死再灌注治疗率。医疗机构制订符合实际的急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程，健全相关工作制度，建立由神经、急诊、检验、护理、影像等专业组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队，定期开展院内再灌注治疗规范化培训，畅通救治绿色通道，配齐配足急救药品和符合要求的设备设施，确保急性脑梗死患者发病6小时内能够得到规范的静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。不具备再灌注治疗能力的医院，要与具备救治能力医疗机构建立协同联

4、动机制，完善急救转诊方案及流程，尽可能实现一小时急救圈内转诊。（三）提高急性肺栓塞患者住院期间抗凝治疗率。医疗机构执行中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版），加强呼吸内科质量管理与控制，规范急性肺血栓栓塞症救治，重点提高急性肺栓塞患者住院期间抗凝治疗率。（四）提高院内心脏骤停患者心肺脏复苏成功率。医疗机构落实急诊科建设与管理指南（试行），加强急诊科建设管理，建立急诊医疗质量控制指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行数据分析、反馈，持续改进和提高急诊专业质量控制水平。强化全员三基三严”训练，夯实基础理论、基本知识、基本技能，提高院内心脏骤停患者心

5、肺脏复苏成功率。（五）提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率。医疗机构要制定肿瘤多学科诊疗（MDT）工作制度和标准化操作流程，成立肿瘤MDT工作委员会，对全院肿瘤MDT进行监督、管理、评估和反馈。成立肿瘤MDT专家团队，制定有针对性培训计划，加强医务人员和患者宣教，严格执行肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求，不断提高肿瘤MDT规范化诊疗水平和效率。建立肿瘤MDT病例数据库，重点建立肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等重点肿瘤单病种诊疗监测评价机制，定期开展肿瘤MDT效果评估，不断提高肿瘤MDT质量。重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病管理，对肿瘤患者特别是初诊患者治疗前进行临床TNM分期评估，开展

6、MDT。建立多学科诊疗模式、肿瘤治疗前临床TNM分期评估激励约束机制，将目标改进情况纳入科室、医务人员绩效管理。（六）提高非ST段抬高急性冠脉综合征患者接受危险分层的比率。医疗机构严格执行急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南，制订规范的急性冠脉综合征（ACS）诊治流程和风险评估制度，建立由心内、急诊、检验、护理、影像等专业组成的专项工作组，定期开展风险评估技能培训，提高非ST段抬高急性冠脉综合征患者接受危险分层的比率，提升疾病风险评估能力。（七）提高静脉血栓栓塞症规范预防率。医疗机构加强院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治体系建设,完善VTE防治工作机制，制订VTE应急处置预案，健全VTE相关患者会诊与

7、转诊机制。建立由临床、医务、护理等部门组成的VTE管理团队,定期开展培训与再教育,及时对患者进行VTE风险与出血评估，规范给予预防措施，防范VTE发生。强化VTE质量监测及评价，建立目标改进情况激励约束机制，提出改进措施并落实。（八）提高患者入院24小时内营养风险筛查率。医疗机构加强临床营养科建设与管理，健全规章制度，完善诊疗规范，指定专（兼）职人员负责营养诊疗质量控制和管理。建立患者入院24小时内营养风险筛查制度，加强医护人员营养风险筛查技能培训，确保按时保质完成筛查并完善相关记录。通过营养检测、评估和诊断，及时发现原发性营养失调、继发性营养失调和因代谢障碍引起代谢病患者，对于其中需要使用治

8、疗膳食、肠内营养或肠外营养的患者，能够进行规范干预治疗。（九）提高内镜下消化道肿瘤早期检出率。医疗机构严格谭循内镜诊疗技术临床应用管理规定消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版），推广消化内镜诊疗技术应用，强化质量管理与控制，定期开展诊疗技术培训，提高消化道肿瘤早期发现和诊疗能力，改善患者预后。按季度分析本机构结构质量、过程质量（结肠镜盲肠插管率、ERCP选择性深插管成功率）、结局质量（消化内镜胃肠道癌症患者检出率、胃肠道早癌检出率、早期食管癌检出率、早期胃癌检出率、早期结直肠癌检出率、结肠镜检查腺瘤检出率以及ESD完整切除率、EUS-FNA穿刺标本诊断率、消化内镜严重并发症发生率）等

9、相关质控指标数据，重点提升内镜下消化道肿瘤早期检出率。（十）提高住院患者早期康复介入率。医疗机构按照综合医院康复医学科建设与管理指南等要求，建立住院患者康复介入管理机制，制订完善康复治疗技术操作规程，加强康复医学专业质量安全管理，组织开展规范化康复技能培训，提升康复服务质量。强化医务人员和患者健康教育，推行康复治疗师入科进病房到床旁开展康复治疗制度，重点针对骨科、神经内科、神经外科、重症医学科等住院患者实施早期规范化康复，有效避免或减轻患者功能障碍，提升生活自理能力和生活质量。（十一）提高橡皮障隔离术在根管治疗中使用率。医疗机构落实口腔专业临床技术操作规范，制订完善根管治疗操作规程，规范根管治

10、疗行为，重点提升橡皮障隔离术在根管治疗中使用。（十二）提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。医疗机构严格落实抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用指导原则等，制订抗菌药物治疗前病原学送检制度与监管程序，建立由药学、医务、临床、检验、院感、护理等部门组成的抗菌药物临床应用专项工作组，定期开展培训与再教育。充分利用信息化手段，开展相关数据收集、统计和分析，持续提升合理应用抗菌药物水平。减少无指征使用抗菌药物，对临床诊断为细菌感染的患者，规范经验性用药,治疗前及时留取相对应合格标本送病原学检测，尽早明确病原菌和药敏结果，科学调整抗菌药物治疗方案，有效减少或延缓细菌耐药发生。（十三）提高病案首页主

11、要诊断编码正确率。医疗机构严格落实住院病案首页数据填写质量规范要求，完善院、科两级病案管理工作制度，发挥医疗机构病案管理委员会作用，制订实施病案首页规范化填报技术指南，进一步明确主要诊断选择和ICD编码原则等。加强住院病案首页数据质量管理与控制指标数据分析，定期开展规范化填报、质量监测培训，提高医务人员准确填写主要诊断和编码的能力。（十四）提高医疗质量安全不良事件报告率。医疗机构落实医疗质量安全事件报告暂行规定要求，健全医疗质量安全事件报告和预警制度，成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成的专项工作组，实行医疗质量安全不良事件分级分类管理。定期组织开展培训，持续提高医务人员识别与防范医疗

12、质量安全不良事件的意识和能力，建立及完善医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制，鼓励医务人员主动发现和报告医疗质量安全不良事件，营造非惩罚性文化氛围。（十五）提高健康体检重要异常结果随访率。体检机构落实健康体检管理暂行规定健康体检中心管理规范（试行）城市省健康体检质量管理与控制指标（2020年版）等要求，制订重要异常结果管理制度，明确随访流程，指定专人负责，严格分类管理，及时登记报告，加强健康教育,引导受检者配合做好随访工作。（十六）提高临床检验项目室间质评参评率。医疗机构严格落实医疗机构临床实验室管理办法，实行临床实验室集中设置、统一管理、资源共享，按要求参加室间质量评价，室间质量评价标

13、准按照临床实验室室间质量评价要求（GB/20032301-T-361）执行。（十七）提高免疫组化染色室间质评参评率。医疗机构严格遵循病理科建设与管理指南，完善病理科管理制度、岗位职责和技术规范、操作规程，重点提升免疫组化染色室间质评参评率。（十八）提高超声诊断与病理、临床诊断符合率。医疗机构严格遵循超声医学临床技术规范，强化超声技术技能培训，建立超声专业临床随访机制，改进超声诊断质量，提高超声诊断与病理、临床诊断符合率。（十九）提高呼吸道病原核酸检测率。充分发挥核酸检测实验室效用，推进核酸检测应用，构建常态化呼吸道传染病精准防控体系，提高新冠病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、

14、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等呼吸道病原核酸检测率，指导临床诊疗和用药，切实落实四早要求。（二十）降低血管内导管相关血流感染发生率。医疗机构严格遵循医院感染管理办法消毒管理办法血管导管相关感染预防与控制指南等要求，成立由院感、医务、护理、临床等组成的医院感染管理委员会，负责本机构血管内导管相关血流感染管理工作，定期开展技能培训，确保医护人员熟练掌握血管内导管使用指征、无菌操作规范、导管护理规范以及相关质量监管与不良事件报告登记制度等，重点改善中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的相关血流感染问题。（二十一）提高脑死亡判定自主呼吸激发试验（AT）完成率。医疗机构落实脑

15、死亡判断标准与操作规范，建立脑死亡判定专业技术团队，配备专用设备设施，制订判定标准化工作流程。脑死亡判定至少有两名临床医师在场，其中一名必须为神经科医师，参与脑死亡判定人员需经过规范化专业培训，并取得相对应判定资质证书，重点加强对神经、急诊、重症、麻醉等相关专业医师技能培训。判定无自主呼吸，除机械通气显示无自主触发外，还需通过自主呼吸激发试验验证，提升脑死亡判定技能和水平。自主呼吸激发试验至少由两名医师和一名医生或护士完成，如果自主呼吸激发试验未能实施或未能完成，需要加强生命支持和各器官系统功能支持，达到条件后重新实施。（二十二）提高透析患者肾性贫血控制率。医疗机构遵循医疗机构血液透析管理规范

16、肾病专业医疗质量控制指标等要求，强化肾病专业和血液透析室质量管理控制，定期开展技术培训，提高专业技术能力，进一步规范血液透析行为，重点提升透析患者肾性贫血控制率。（二十三）降低阴道分娩并发症发生率。医疗机构严格落实产科专业医疗质量控制指标和有关诊疗规范，完善产妇分娩安全管理及并发症预防管理制度，建立由产科、新生儿科、医务、护理等组成的专项工作组，定期开展技术培训与教育，提升医务人员防范治疗并发症能力。规范分娩前评估和核查，做好孕妇孕期管理和健康教育，引导孕产妇科学选择分娩方式。（二十四）降低住院患者静脉输液使用率。医疗机构按照能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液原则，完善静

17、脉输液治疗管理工作制度，建立由药事、医务、临床等组成的专项工作组，动态调整本机构无需静脉输液治疗的病种清单，建立优化给药途径激励约束机制，定期开展处方点评和处方审核，强化人员培训，促进医务人员科学选择给药方式，降低住院患者静脉输液使用率。优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应。（二十五）降低心血管系统疾病并发症发生率。医疗机构落实心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标和有关诊疗规范，加强心血管系统疾病质量管理与控制，降低并发症发生，重点降低先心病患者封堵器移位或脱落发生率和导管消融术住院患者死亡率。（二十六）降低乳房再造手术部位感染率。医疗机构严格执行外科手术部位感染预防与控

18、制技术指南（试行），完善外科手术部位感染预防与控制工作制度，加强临床医师、护士、医院感染管理专业人员培训，规范诊疗行为，降低外科手术部位感染率，重点降低乳房再造手术部位感染率。（二十七）降低患者平均住院日。医疗机构严格依法执业，严格遵循疾病诊疗规范，大力推行日间手术、临床路径管理、单病种质量控制、检验检查结果互认等，优化医疗工作流程，缩减患者在院非诊疗时间。落实不同级别医疗机构功能定位，畅通双向转诊渠道，及时将轻症、慢性病患者及康复期患者转诊至基层医疗机构诊疗，按时做好出院及下转患者健康随访工作。（二十八）降低门诊患者平均候诊时间。医疗机构持续改善医疗服务，在全面推行预约诊疗服务基础上，应用信

19、息化、智能化手段加强管理，优化就诊流程，创新方式方法，提高门诊运行效率，降低门诊患者平均候诊时间。四、推进步骤（一）动员部署阶段（2021年5月）。省卫生健康委印发城市省医疗质量改进提升工作方案，确定工作目标和重点工作内容，启动质量改进提升工作。各市（含定州、辛集市和雄安新区，下同）、各省级质控中心和省直医疗机构组织对本辖区、本专业、本单位相关指标进行全面摸底，并结合本地本单位实际，制定具体实施方案，科学确定任务目标，细化完善工作举措，确保医疗质量改进提升目标落实见效。具体实施方案于2021年5月30日前报省卫生健康委。（二）全面推进阶段（2021年6月-2021年12月）。各市要指导医疗机构以目标为导向，加强机制创新，强化制度保障，建立健全重点专业医疗质量控制指标监测评价机制和激励约束机制，明确质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，充分利用DRGs绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种管理等现代质量管理工具，按季度、分科室分析数