心源性休克 诊疗常规

1、心源性休克心源性休克是由于心脏本身病变导致急性心排量下降、有效循环血量下降、血压下降和组织灌注不足所形成的一种临床综合征。小儿心源性休克的常见原因为暴发性心肌炎、先天性心脏病、心包填塞、严重心律失常、急性肺梗死、新生儿重度窒息等。【诊断标准】1.原发病症状：症状因原发病不同而异。2.临床表现(1)休克初期(代偿期)：体位性低血压，即血压在坐位和立位时降低，而平卧位可以正常，收缩压变化10mmHg，脉压减低；神志清醒，烦躁不安，畏寒、心率加快，面色苍白，四肢湿冷，尿量正常或稍减少。(2)休克期(失代偿期)：出现间断平卧位低血压，收缩压80mmHg，脉压20mmHg；意识模糊；皮肤湿冷，呈大理石样

2、花纹，毛细血管再充盈时间三3秒；心率更快，脉搏无力，呼吸稍快，肠鸣音减弱。每小时尿量，婴儿2ml/(kg.h)，儿童1ml/kg。(3)休克晚期：血压降低且固定不变或不能测出。昏迷，肢冷发绀。心率更快或转为缓慢。脉搏微弱或触不到，呼吸急促或缓慢、不整。腹胀，肠麻痹，少尿或无尿。可出现弥散性血管内凝血和多脏器损伤。具备上述第1项和临床表现的某-期表现，可诊断为心源性休克。【治疗方案】(一)一般治疗1.一般处理患儿平卧，颈部稍抬高，头略后仰。保持安静，必要时使用镇静剂如水合氯醛保留灌肠。发热时应使用退热药或物理降温。及时纠正贫血。.吸氧与纠正酸碱失衡保持气道通畅，采用鼻塞或面罩给氧。如呼吸有力，血

3、氧分压下降但二氧化碳分压无明显上升，可使用鼻塞连续持续正压呼吸(CPAP)装置，维持PaO2三70mmHg，经皮氧饱和度三90%。如呼吸浅表，节律不齐，血氧分压下降伴有二氧化碳分压上升，应使用呼吸机辅助通气。休克常合并代谢性酸中毒，可用碳酸氢钠纠正，参见“感染性休克”一节。.输液及纠正电解质紊乱有肺、体循环淤血时应严格控制输液量，以免过度扩容引起心力衰竭或肺水肿。首次输液使用10%葡萄糖生理盐水或低分子右旋糖酐，510ml/kg于10分钟内静脉滴注，休克状态无改善可重复1次。如血压回升、四肢转暖、尿量增多，应减慢输液速度，并根据中心静脉压和肺毛细血管楔压再决定扩容与否。如患儿无体液丢失，每日人

4、量应50ml/kg。如有低钾、低镁血症等电解质紊乱，予以纠正。(二)药物治疗.血管活性药物(1)多巴胺：由小剂量开始，根据临床反应逐渐加量。常用剂量每分钟210ug/kg静脉滴注。用药后血压开始上升，如末梢循环不改善，可加用硝普钠。多巴酚丁胺：常用剂量每分钟215ug/kg。多用于心源性休克早期，血压未明显下降的患儿。也可与硝普钠合用。(3)异丙肾上腺素：本药有致心律失常作用，仅在多巴胺类药物仍不能有效增加心肌收缩力时使用。常用剂量为每分钟0.051ug/kg。(4)肾上腺素：病情极为严重，对多巴胺类药物反应不良者，可小剂量使用，每分钟0.050.3ug/kg静脉滴注。用药后血压上升，但末梢循

5、环不好转者，应加用扩血管药物，或换用其他强心药物。本药也有致心律失常作用。(5)硝普钠：是治疗心源性休克时最常用的血管扩张剂。在保证足够前负荷的前提下，常与多巴胺类药物合用，可同时提高血压及改善末梢循环。常用剂量每分钟18ug/kg静脉滴注。硝酸甘油：主要用于治疗心源性肺水肿。常用剂量每分钟15ug/kg。.正性肌力药物(1)氨力农和米力农：米力农的强心作用优于氨力农，且不良反应少，多用于治疗心脏手术后的低心排和急性心源性休克。可以与儿茶酚胺类药物合用。氨力农负荷量0.751mg/kg,5分钟内缓慢注射，然后以每分钟510ug/kg静脉滴注维持。米力农负荷量50ug/kg,1060分钟内缓慢注

6、射，然后以0.250.75ug/kg静脉滴注维持。(2)洋地黄制剂：不能增加心源性休克时的心排血量，还可诱发心律失常，一般不宜用于心源性休克，只用于伴发快速性心律失常者。在阵发性室，上性心动过速时可采用毛花苷C或地高辛饱和法静脉注射治疗。在房颤电复律无效时，为控制心率可应用。同时应密切观察不良反应。.糖皮质激素：用于急性病毒性心肌炎造成的心源性休克，可使用短时间、大剂量应用。每次静脉滴注甲泼尼龙510mg/kg,每612小时1次，症状缓解后迅速减量及停药。.改善心肌代谢药物：大剂量维生素每日25g静脉滴注。能量合剂即ATP20mg,辅酶A50U,细胞色素C30mg加入10%葡萄糖液100ml静

7、脉滴注。果糖二磷酸钠每日100200山848，每日1次静脉滴注。磷酸肌酸钠，每日1g静脉滴注。.利尿剂：一般不用，可造成有效循环血量不足。仅用于休克纠正后，仍有肺体循环淤血者。可给予快速利尿剂，常静注呋塞米0.51mg/kg,必要时可重复。(三)病因治疗.重症心肌炎或心肌病:大剂量应用糖皮质激素和维生素C,如上述。.心包填塞：心包穿刺引流,可迅速缓解症状,心包液体可用于病原学及病理学检查。.心律失常：抗心律失常药物多有负性肌力作用及致心律失常作用,一般不宜用于心源性休克。缓慢心律失常及高度房室传导阻滞，引起的心源性休克，尽快安装临时起搏器，病情可迅速改善。快速心律失常首选同步直流电击复律或食管

8、心房超速抑制，恢复窦性心律。室上速可选用毛花苷C或去氧肾上腺素（新福林）。室性心动过速可应用利多卡因。使用抗心律失常药物及电复律前，尽量纠正循环衰竭，可以提高成功率。.心脏结构异常：如严重先天性瓣膜或瓣下狭窄，腱索或乳头肌断裂所致急性严重二尖瓣反流，急性主动脉反流等需立即心脏矫治手术，快速逆转严重的循环功能衰竭。.非心肌因素：纠正低氧血症、酸中毒、低血容量、肺栓塞、张力性气胸等。（四）体外辅助循环休克时应用各种辅助装置是现代休克治疗的进展之一，可使各种难治性休克得到暂时缓解。主要有主动脉内气囊反搏、心室辅助装置、体外膜肺。【疗效观察与随访】治疗中监测中心静脉压和肺毛细血管楔压。密切观察心率、血压、体温、呼吸、尿量、经皮测氧、血气、胸片、心电图、二维超声心动图、血生化等。注意反应各主要脏器功能的指标，有无多脏器功能障碍。【治疗经验与解析】.心源性休克病情进展甚快，一般在出现后24小时内死亡，为此应严密观察病情，不断根据患者的血流动力学、呼吸以及代谢状态进行及时合理的治疗。观察尿量的改变，对病情预后是一项不可忽视的指标。2.在血管活性药物的应用中