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文档简介

附件2XX省护士延续注册申请审核表XX省卫生和计划生育委员会制填表说明1.本表供护士申请延续注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第 4项由有关医疗卫生机构填写，第项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况姓 名 性 别 民 族正面免冠 出生日期 年 月 日 国 籍白底彩色XX号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□寸近照最高学历毕业学校学 历 专业 学制 学位毕业时间 年 月 日 健康状况从事专科护理学习和工作的经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码 单位工作科室 技术职称工作类别 职务参加工作时间 年 月 日3．申请人签名4．申请人工作单位意见工作单位意见：同意□ 不同意□单位盖章法定代表人签字填写日期 年 月 日5．注册机关意见准予延续注册□ 不准予延续注册□不准予延续注册理由：、健康状况不合格□、被处暂停执业活动处罚期限未满的/r/

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