三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总

-/r/n-/r/nPAGE/r/n12/r/n-/r/n创建“三级甲等综合医院”/r/n临床、医技科室必备资料盒目录/r/n（以下仅供参考）/r/n一、《科室概况》目录：/r/n科室简介/r/n科室运行构架（/r/n。/r/n科室床位编制。/r/n科室专业组设置图。/r/n科室开展专业技术项目。/r/n科室人员学历结构图。/r/n科室人员职称结构图。/r/n科室大型仪器设备清单。/r/n科室获得的荣誉和奖励/r/n目录：/r/n姓名/r/n性别出生年月/r/n学历/r/n职/r/n称/r/n工作年限/r/n姓名/r/n性别出生年月/r/n学历/r/n职/r/n称/r/n工作年限/r/n职称年限/r/n目录：/r/n科室年度工作计划、工作总结（/r/n2/r/n。/r/n3-5/r/n科室人员排班表（/r/n2/r/n。/r/n科室学科建设：/r/n）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件/r/n。/r/n）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标/r/n：/r/n近三年开展情况：如：心脏骤停：2014/r/n年/r/n例、2015/r/n年/r/n例、2016/r/n年/r/n**/r/n年/r/n2015/r/n年/r/n2016/r/n年/r/n例………附/r/n******诊断：出院诊断。/r/n（３）近三年出院病人情况。/r/n院周会记录。/r/n针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。/r/n本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。/r/n职能部门的监管记录。/r/n科室的持续改进记录/r/n目录：/r/n相关法律、法规。/r/n医疗核心制度。/r/n医院制度汇编。/r/n院发文件汇编。/r/n科室制度汇编。/r/n行业标准。/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n二类以上技术准入申请书及批准文件。/r/n医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等/r/n六、《医疗技术及风险管理》目录：/r/n1.上级或医院下发的相关文件。２.紧急情况下人员替代方案。/r/n（月报与年报/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件/r/n。/r/n科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室/r/n。/r/n医疗核心制度的有关规定。/r/n住院患者（手术患者）的病情评估制度。/r/n科室“灾害易损性”分析。/r/n本科室质量管理小组/r/n组 长：科主任/r/n副组长：带组副主任医师或主治医/r/n成 员：科室所有医生/r/n每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：/r/n可以分专题每月有侧重：/r/n素合理使用情况（/r/n间/r/n（病程录内是否有相应记录）/r/n30/r/n手术科室：/r/n除了以上内容外手术分级管理执行情况（/r/n写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况/r/n、围手术期管理术前患者安全核对制/r/n30/r/n天统计、高费用病历分析。/r/n格式：/r/n①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。/r/n科室质量管理记录本（/r/n诊、危重抢救、危急值报告/r/n。/r/n临床科室医疗质量自查资料。/r/n职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。/r/n科室的持续改进记录。/r/n目录：/r/n１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》/r/n（医院文件）/r/n）科室投诉管理办法（流程）/r/n）投诉记录处理：/r/n投诉时间、投诉人、投诉事件（理由/r/n改进措施、医院组织的安全分析记录。/r/n）科内每季度一次投诉管理分析会：/r/n对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（/r/n件没有在发生或降低/r/n。/r/n２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》/r/n（医院文件/r/n。/r/n）**/r/n（自己制定/r/n。/r/n科不良事件登记记录（/r/n10%/r/n以上/r/n。/r/n）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。/r/n强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生/r/n。/r/n）科室分析讨论意见。/r/n）医院组织的安全分析记录/r/n：13/r/n）低收入阶层的患者。/r/n）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。/r/n）在与医务人员接触中已有不满情绪者。/r/n）预计手术等治疗效果不佳者。/r/n）本人对治疗期望值过高者。/r/n）对交代病情重表示难以理解者。/r/n）有发生征兆或已发生院内感染者。/r/n）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。/r/n）有医疗纠纷倾向的患者。/r/n（10/r/n）高风险手术患者。/r/n（11/r/n）需要使用贵重自费药品或材料者。/r/n（12/r/n）由于交通事故有可能推诿责任者。/r/n（13/r/n）特殊身份的患者。/r/n目录：/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n科教信息。/r/n教学组职责和制度。/r/n教学组名单。/r/n进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（/r/n2/r/n。/r/n中专、大专、本科生见习、实习管理。/r/n进修医生管理。/r/n带教小讲座记录（图片、课件、签到/r/n。/r/n本年度实习生轮转表。/r/n临床实习教学记录本。/r/n临床教学查房记录本。/r/n临床实习讲座记录本。/r/n临床病历讨论记录本。/r/n实习生签到本。/r/n出科考试成绩汇总及试卷。/r/n实习生请假条。/r/n医教科、护理部督导持续改进记录。/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n在研课题。/r/n可持续性的科研发展情况：/r/n）年度科研发展计划、人才梯队（医护/r/n。/r/n）近五年各级科研立项登记表（医护/r/n。/r/n）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表/r/n。/r/n）近五年各级获奖科研项目登记表（医护/r/n。/r/n）近五年获授权专利登记表（医护/r/n。/r/n）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护/r/n。/r/n）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录/r/n年度/r/n作者/r/n期刊/r/n论文名称/r/n年度/r/n作者/r/n期刊/r/n论文名称/r/n十二、《临床诊疗指南及操作规范》目录：/r/n常见病（/r/n15/r/n）专科诊疗规范。/r/n临床技术操作规范。/r/n外科手术操作技术规范。/r/n常见病诊疗流程（前五种/r/n。/r/n持续改进记录。/r/n十三、《单病种质控管理》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n单病种质量控制实施小组成员及分工表。/r/n单病种质量控制的相关制度与工作流程。/r/n单病种质量信息登记本。/r/n职能部门的监管记录。/r/n科室的持续改进记录。/r/n十四、《临床路径管理》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n科实施临床路径工作计划。/r/n组长：科主任/r/n副组长：带组副主任或主治医师/r/n成员：全体科室医师、护士长、责任护士/r/n科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。/r/n临床路径患者的入组率和入组完成率。/r/n变异和退出原因分析记录。/r/n（/r/n例/r/n例，退出/r/n例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施/r/n。/r/n临床路径检测指标汇总表。/r/n职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。/r/n科室的持续改进记录。/r/n十五、《“危急值”管理》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n医院危急值报告范围。/r/n危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。/r/n科室常见的“危急值”项目表。/r/n职能部门的监管记录。/r/n科室的持续改进记录。/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n疑难危重病例讨论记录。/r/n术前病例讨论记录。/r/n30/r/n院内多学科综合诊疗会诊记录。/r/n死亡病例讨论记录本。/r/n十七、《院内、外会诊记录》/r/n（一/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n一个或多个专科同时会诊：/r/n）会诊登记本。/r/n）会诊小结。/r/n职能部门的监管记录。/r/n科室的持续改进记录。/r/n（二/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n医师外出会诊登记表。/r/n院外专家来院会诊：/r/n）来院会诊登记表。/r/n）会诊记录本。/r/n职能部门的监管记录。/r/n科室的持续改进记录/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n医院抗菌药物分级使用制度。/r/n3.201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》。/r/n抗菌药物临床应用管理制度。/r/n临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）/r/n科室抗菌药物临床应用管理小组名单。/r/n组长： 副组长： 成员：全体医师、护士长、科室院感责任/r/n科室医师抗菌素处方权限：/r/n姓/r/n名/r/n职 称/r/n抗菌素权限/r/n主任医师/r/n非限制性、限制性、特殊级/r/n主治医师/r/n医师/r/n非限制性、限制性/r/n非限制性/r/n9.科抗菌药物临床应用管理实施目标：/r/n）门诊抗菌素使用率：<20% 。/r/n）住院抗菌药物使用率：<60% 。/r/n）/r/nDDD/r/n值。/r/n）/r/n抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。/r/n）/r/n限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。/r/n）/r/n特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。/r/n）手术科室预防性使用抗菌药物目标：/r/n-2/r/n1/r/n1000ml/r/n术中追加一次量。/r/n预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代./r/n②术后使用：24/r/n48/r/n（关节置换）/r/n48/r/n时间/r/n时间/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n月/r/n住院抗菌药物使用率/r/nDDD值/r/n送检率/r/n每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施/r/n。/r/n职能部门的监管记录。/r/n。/r/n十九、《输血安全管理》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n输血管理制度和实施细则。/r/n输血申请、用血管理流程。/r/n临床输血严重危害应急预案。/r/n血液输注无效的管理登记。/r/n临床用血医师分级管理目录（见授权管理/r/n。/r/n输血审核报批登记表。/r/n识别输血不良反应的标准。/r/n职能部门监管记录。/r/n持续改进记录。/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n医院管理组织、科室网络小组成员。/r/n医院院内感染知识的培训考核记录。/r/n医院感染病例登记及院感报表。/r/n多重耐药菌感染病例统计及管理资料。/r/n职业防护及职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案。/r/n特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护等/r/n。/r/n手卫生项目推进管理资料及科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识/r/n．围术期预防用药管理资料（手术科室/r/n。/r/n10/r/n（手术科室/r/n。/r/n三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预/r/n科室院感自查记录本。/r/n科室常规消毒登记本。/r/n消毒物品及紫外线灯使用登记本。/r/n消毒剂使用登记本。/r/n科室传染病登记本。/r/n科室医疗废物管理登记本。/r/n职能部门的监管记录。/r/n科室的持续改进记录。/r/n二十一、《交接班管理》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n科室医生、护士交接班记录本。/r/n主管医生变更交接记录本。/r/n职能部门监管记录。/r/n科室持续改进记录。/r/n二十二、《应急预案及演练记录》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血等）应急/r/n根据自身特点，制定本科室的应急预案（即非医疗突发事件应急预案与/r/n。/r/n应急预案的演练总结（演练脚本/r/n。/r/n持续改进措施。/r/n二十三、《继续教育、人才培养》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n科室各类人员培养计划。/r/n法律法规培训记录及考核表。/r/n三基三严培训记录及考核（表课件/r/n试卷，签到/r/n成绩/r/n。/r/n科室业务学习记录本。/r/n继续教育、进修登记。/r/n住院医师规范化培训。/r/n科室人员外出进修记录。/r/n科室人员进修结业证复印件/r/n目录：/r/n上级或医院下发的相关文件（医院医德医风相关制度、规定、通报和管/r/n。/r/n科室医德医风管理小组名单。/r/n体现医院医德医风建设的院报简报。/r/n定期（至少半年）对科室医德医风建设的分析与总结，以图表、文字等/r/n建立科室医德医风记录本（医德医风相关会议；科室发生的好人好事；锦/r/n二十四、《出院病人管理》目录：/r/n上级或医院下发的相关文件。/r/n出院指导（体现在出院记录）和特殊病人随访登记。/r/n职能部门的监管记录。/r/n科室的持续改进记录。/r/n备注：/r/n以上提供的资料盒目录，是参照其他单位临床、医技科室创建“三级甲等/r/n。/r/n资料盒按内容和顺序自左向右排放在文件柜内。/r/n若一个资料盒不能装完同类所需资料，则在续装资料盒外标签的标题之后再标明（一/r/n（二/r/n，如：科室管理（一/r/n，科室管理（二/r/n。资料盒外标签上打印的标题内容以大写（一/r/n（二/r/n（三）为序，以小写/r/n（1/r/n（2/r/n（3/r/n）为序的/r/n一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要有小目录及页码。/r/nword文档编辑，格式及要求统一如下：/r/n）题目：三号宋体；加粗。/r/n）/r/nGB2312/r/n1.5/r/n）/r/n一/r/n（第一层可用小四号黑体/r/n，第/r/n（一/r/n1/r/n（/r/n1/r/n（/r/nGB2312/r/n/r/n。/r/n）/r/n（/r/n-2-，-3-……）;位置，底端，单页码居右侧空1字，双页码居左侧空1字。/r/n）纸张及页面设置要求如下：/r/n纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米。/r/n-13-/r/n科室资料创建及迎评资料的汇集，应制定目录。科室资料的目录主要为本/r/n合标准要求的有力证明，也直接反应了科室管理水平的高低。/r/n由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映