2022年医学专题-第二十三章利尿药和脱水药

第二十三章

利尿药和脱水(tuōshuǐ)药第一页，共二十五页。一、利尿药作用的生理学基础(jīchǔ)

尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过第一节┃利尿药第二页，共二十五页。第三页，共二十五页。（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运(zhuǎnyùn)系统。第四页，共二十五页。3、远曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运(zhuǎnyùn)系统介导下重吸收原尿中10%Na+。第五页，共二十五页。65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+30–35%Na+被重吸收第六页，共二十五页。二、常用利尿药的分类、作用部位(bùwèi)及机制机制药物

主要作用部位分类螺内酯氨苯喋啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换

低效利尿药

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+

同向转运系统，抑制Na+、Cl-

的重吸收

高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿药同高效利尿药氢氯噻嗪远曲小管近段(皮质部)

中效利尿药

第七页，共二十五页。高效(ɡāoxiào)利尿药(袢利尿药)

呋噻咪、依他尼酸、布美他尼

呋噻咪（Furosemide，速尿）

【药理作用】1.利尿(lìniào)作用:快、强、短。●作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部第八页，共二十五页。

抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同(gòngtóng)转运体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。

作用(zuòyòng)机制第九页，共二十五页。2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低(jiàngdī)肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。第十页，共二十五页。【临床(línchuánɡ)应用】严重水肿（心、肝、肾）急性肺水肿和脑水肿：急慢性肾功能衰竭扩张肾血管(xuèguǎn)→肾血流↑→尿量↑→冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死加速毒物排出（药物中毒）高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药和血管扩张(kuòzhāng)药，利尿药仅起辅助作用。肾性水肿：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效；慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。肝性水肿：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。第十一页，共二十五页。【不良反应】1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至(shènzhì)永久性耳聋。应避免与对听神经有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性(suānxìnɡ)细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制

。第十二页，共二十五页。中效利尿药

氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪

氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【药理作用】

1.利尿(lìniào)作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段第十三页，共二十五页。◆作用机制抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响(yǐngxiǎng)肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响(yǐngxiǎng)。第十四页，共二十五页。2.抗利尿作用机制：因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，减轻病人(bìngrén)渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压(jiànɡyā)作用用药初期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠减少(jiǎnshǎo)钠钙交换，使血管扩张而降压。

第十五页，共二十五页。【临床(línchuánɡ)用途】1.各种轻、中度水肿(shuǐzhǒng)：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加。2.高血压：与其他降压药合用。3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。第十六页，共二十五页。【不良反应】1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯血症等。2.代谢(dàixiè)异常（三高）①血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用G.S减少→血糖↑，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎(píyán)、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。第十七页，共二十五页。低效利尿药

螺内酯

氨苯喋啶部位

远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制竞争对抗醛固酮抑制Na+-K+交换

特点作用(zuòyòng)弱，起效慢，维持时间长用途

醛固酮增多的顽固性水肿各种轻度水肿如肝硬化和肾病综合症水肿第十八页，共二十五页。乙酰唑胺

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使Na+

、H+交换减少，产生弱的利尿作用。目前很少用于利尿，因可使眼内压降低(jiàngdī)，主要用于治疗青光眼和脑水肿。

常见不良反应有嗜睡、面部和四肢麻木，长期应用可发生低血钾、代谢性酸中毒等。第十九页，共二十五页。

脱水药指能提高血浆(xuèjiāng)和肾小管液渗透压而使组织脱水的药物。特点：①i.V后迅速提高血浆渗透压。②经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③在体内不易被代谢。第二节┃脱水(tuōshuǐ)药第二十页，共二十五页。甘露醇(20%的高渗水(shènshuǐ)溶液)【药理作用】1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织(zǔzhī)间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8h。口服不吸收，只发挥泻下作用。第二十一页，共二十五页。2.渗透(shèntòu)利尿作用【临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选(shǒuxuǎn)药。2.预防急性肾功能衰竭第二十二页，共二十五页。【不良反应】

注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力(shìlì)模糊。【禁忌症】

慢性(mànxìng)心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。第二十三页，共二十五页。要求(yāoqiú)掌握(zhǎngwò)

利尿药的分类；呋噻米、氢氯噻嗪的作用、作用机制、临床应用、不良反应。熟悉

螺内酯的作用、临床应用及不良反应。了解

尿液的形成与药物的利尿作用环节；脱水药甘露醇、山梨醇的临床应用。第二十四页，共二十五页。内容(nèiróng)总结第二十三章

利尿药和脱水药。远曲小管近端在管腔膜K+