2022年医学专题-第三章-血栓与止血检测讲述

实验(shíyàn)诊断学

LaboratoryDiagnosis济宁医学院诊断学教研室贾莉11级临床、精神、中西医、法医(fǎyī)、影像本科第一页，共七十一页。【病例(bìnglì)分析】

某患者，男性，15岁，学生。双膝关节肿胀、疼痛2天入院。入院前做双杠运动后即觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，有时伴关节轻微肿胀，经输血(shūxuè)、止血后可缓解。患者母亲家族中有类似患者。2第二页，共七十一页。【病例(bìnglì)分析】体检：T：36.6℃，P：98次／分，R：20次／分，BP：102／68mmHg。一般情况(qíngkuàng)良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。3第三页，共七十一页。【病例(bìnglì)分析】实验室检查：血液(xuèyè)一般检查：RBC2.9×1012/L，Hb88g/L，WBC10×l09/L，PLT220×109/L。止血与凝血检查：BT6min，CT15min，APTT84s，PTl2s，TT16s。4第四页，共七十一页。【病例(bìnglì)分析】思考题1．提出(tíchū)初步诊断。2．诊断依据是什么?5第五页，共七十一页。第三章血栓与止血(zhǐxuè)检测第六页，共七十一页。第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第八节检测项目的选择(xuǎnzé)和应用本章(běnzhānɡ)内容7第七页，共七十一页。血管中流动的血液为什么不凝固破损(pòsǔn)的血管为什么能止血生理(shēnglǐ)状态下机体(jītǐ)内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统复习：止血、凝血和纤溶机制8第八页，共七十一页。正常止血(zhǐxuè)机制两个(liǎnɡɡè)方面五个因素(yīnsù)凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝系统（anticoagulationsystem）纤溶系统（fibrinolyticsystem）9第九页，共七十一页。一、血管壁的止血作用(zuòyòng)

当血管壁受损后的一系列变化：Ⅰ.神经(shénjīng)反射血管(xuèguǎn)收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF促进plt粘附Ⅲ.释放组织因子FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径伤口缩小10第十页，共七十一页。二、血小板的止血(zhǐxuè)作用①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附(vWF)、聚集(Fg)在血管破损处，形成白色血栓，构成初期(chūqī)止血屏障③释放活性物质(ADP5-HTTXA2)，促进血小板聚集，或增强血管收缩④血小板提供磷脂表面、PF3，参与或促进凝血过程，⑤血块收缩，形成稳固血栓，达到永久止血的目的11第十一页，共七十一页。目前公认的凝血因子共14个，按罗马数字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，前激肽释放酶(PK)大多数由肝脏产生(chǎnshēng)，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态三、凝血因子在凝血过程(guòchéng)中的作用12第十二页，共七十一页。凝血过程分为三个阶段(jiēduàn)，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成(xíngchéng)第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成13第十三页，共七十一页。

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程(guòchéng)（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白(xiānwéidànbái)原(I)可溶性纤维蛋白(xiānwéidànbái)稳固性纤维蛋白(xiānwéidànbái)

[内源性途径(tújìng)]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIa

ⅢaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min14第十四页，共七十一页。四、抗凝系统(xìtǒng)的作用（一）细胞(xìbāo)抗凝机制单核-吞噬细胞(tūnshìxìbāo)吞噬清除凝血过程有关物质和产物15第十五页，共七十一页。（二）体液(tǐyè)抗凝机制

血液(xuèyè)中存在多种抗凝物质及抗凝系统

抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽释放酶肝素(ɡānsù)16第十六页，共七十一页。组织(zǔzhī)型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）凝血因子：XIIa、IIa、激肽释放酶（K）纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（PL）纤维蛋白原降解产物（FDP）五、纤维蛋白溶解系统(xìtǒng)的作用最重要(zhòngyào)的生理性抗凝系统XIIa、IIa、K纤溶酶原纤溶酶u-PAt-PA＋＋17第十七页，共七十一页。止凝血障碍性疾病(jíbìng)的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝系统(xìtǒng)异常纤溶系统异常综合因素一期止血(zhǐxuè)缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷18第十八页，共七十一页。第一节血管(xuèguǎn)壁检测一、筛检试验(shìyàn)

出血时间（BT）二、诊断(zhěnduàn)试验血管性血友病因子抗原测定19第十九页，共七十一页。出血(chūxiě)时间（bleedingtime,BT）[定义(dìngyì)]

★将皮肤毛细血管刺破，让血液自然流出到自然停止所需要的时间。

BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响。

一、筛检试验(shìyàn)20第二十页，共七十一页。[临床意义]BT延长(yáncháng)

血小板数量明显<50109/L

血小板功能异常：血小板无力症严重缺乏某些血浆凝血因子：如血管性血友病（VWD）、DIC血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张(kuòzhāng)症

⑤

药物影响：如抗血小板药(阿司匹林)等BT缩短临床意义不大，血液高凝状态21第二十一页，共七十一页。二、诊断(zhěnduàn)试验[临床意义]vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一1.减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一2.增高：血栓性疾病(jíbìng)，如心梗、脑血管病变、糖尿病、妊高征、大手术后等血管性血友病因子(yīnzǐ)抗原测定(vonWillebrandfactorantigen，vWF:Ag)22第二十二页，共七十一页。第二节血小板检测(jiǎncè)一、筛检试验(shìyàn)血小板计数(PC)血块收缩试验(CRT)二、诊断试验单克隆抗体(kàngtǐ)血小板抗原固定试验23第二十三页，共七十一页。（一）血小板计数(jìshù)（plateletcount,PC）[参考值]（100-300）×109/L

一、筛检试验(shìyàn)24第二十四页，共七十一页。[临床意义]1.PLT减少：＜100×109/L⑴生成障碍：再障、急性白血病⑵破坏或消耗增多：ITP、TTP、DIC⑶分布异常：脾大2.PLT增多：＞400×109/L⑴原发性增多：原发性血小板增多症⑵反应性增多：急性感染(gǎnrǎn)，急性溶血25第二十五页，共七十一页。血小板增多(zēnɡduō)症ITP26第二十六页，共七十一页。血凝块血小板收缩(shōusuō)蛋白纤维蛋白(xiānwéidànbái)网收缩血清被挤出血凝块缩小(suōxiǎo)加固[原理]

（二）血块收缩试验（clotretractiontest,CRT）27第二十七页，共七十一页。血清析出血小板功能(gōngnéng)纤维蛋白原数量血浆异常蛋白影响(yǐngxiǎng)因素CRT(clotretractiontest)28第二十八页，共七十一页。[参考值]

血块收缩时间：

2h开始收缩18h-24h完全收缩

血块收缩率：65.8%±11.0%

析出(xīchū)的血清(ml)全血量(ml)×(100%-Hct%)×100%29第二十九页，共七十一页。

主要用于血小板功能测定的初筛试验

收缩不良(<40%)见于：a)血小板功能异常或量（尤其(yóuqí)<50109/L）b)低(无)纤维蛋白原血症c)多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症[临床意义]30第三十页，共七十一页。单克隆抗体血小板抗原(kàngyuán)固定试验[临床意义]二、诊断(zhěnduàn)试验自身(zìshēn)免疫性疾病，如ITP。[参考值]阴性31第三十一页，共七十一页。一、筛检试验*活化的部分(bùfen)凝血活酶时间(APTT)*凝血时间(CT)*血浆凝血酶原时间(PT)二、诊断试验*血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性测定(cèdìng)*血浆凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X促凝活性测定*血浆纤维蛋白原(Fg)测定第三节凝血因子检测(jiǎncè)32第三十二页，共七十一页。血凝仪33第三十三页，共七十一页。凝血常规报告单34第三十四页，共七十一页。[原理]

接触因子激活剂磷脂、Ca2+血浆凝固所需要的时间

[参考值]不同方法，不同试剂检测(jiǎncè)结果差异较大>正常对照10s以上为延长(一)活化的部分(bùfen)凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）一、筛检试验(shìyàn)35第三十五页，共七十一页。[临床意义]

主要检测内源性凝血系统APTT延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓：如血友病A、B、C2.凝血酶原、纤维蛋白原↓：如DIC、严重肝病3.循环中抗凝物质↑：如SLE4.普通(pǔtōng)肝素抗凝治疗的首选监测指标：

APTT维持在正常对照的1.5-2.0倍为宜APTT缩短：血栓性疾病、血栓前状态36第三十六页，共七十一页。

血友病患者(huànzhě)，膝关节肿胀变形

37第三十七页，共七十一页。(二)凝血时间(shíjiān)（clottingtime,CT）[定义]

★静脉采血放入试管(shìguǎn)中，观察自采血开始至试管(shìguǎn)中血液凝固所需的时间。38第三十八页，共七十一页。

[参考值]

4-12min（试管法）15-32min（硅管法）10-19min（塑料管法）[临床意义]

内源性凝血系统测定的初筛试验(shìyàn)，意义同APTT，但不如APTT敏感。39第三十九页，共七十一页。[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆(xuèjiāng)凝固时间[参考值]不同方法，不同试剂检测结果差异较大>正常对照3s以上为延长(三)血浆(xuèjiāng)凝血酶原时间（Prothrombintime,PT）40第四十页，共七十一页。[参考值]PTR(凝血酶原时间比值)1.0±0.05PTR=受检者PT值/正常对照PT值INR(国际正常化比值)INR=PTRISI

参考值依ISI不同而异ISI为国际灵敏度指数(zhǐshù)，ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。41第四十一页，共七十一页。[临床意义]

为外源性凝血系统(xìtǒng)的筛选试验PT延长：

1.先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏2.获得性凝血因子缺乏：严重肝病、VitK缺乏症、纤溶亢进、DIC3.循环中抗凝物质增加，如SLE4.口服抗凝剂的首选监测指标：INR以2.0-2.5为宜PT缩短：血液(xuèyè)高凝状态42第四十二页，共七十一页。二、诊断(zhěnduàn)试验（一）血浆因子(yīnzǐ)Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性测定（二）血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定43第四十三页，共七十一页。(三)血浆(xuèjiāng)纤维蛋白原(Fg)测定[参考值]

比浊法：2-4g/L[临床意义]增高：血栓性疾病及血栓前状态(zhuàngtài)，急性感染、糖尿病、妊高征、手术创伤、恶性肿瘤、口服避孕药减少：1.低(无)纤维蛋白原血症2.严重(yánzhòng)肝病3.纤溶亢进，DIC4.溶栓治疗44第四十四页，共七十一页。第四节抗凝系统(xìtǒng)检测一、病理性抗凝物质的筛检试验

☉血浆(xuèjiāng)凝血酶时间（TT）二、病理性抗凝物质(wùzhì)的诊断试验

☉狼疮抗凝物质测定三、生理性抗凝因子检测

☉血浆抗凝血酶(AT)活性测定45第四十五页，共七十一页。[原理]

标准化凝血酶

受检血浆出现纤维蛋白丝的时间[参考值]

手工法：16-18s>正常对照(duìzhào)3s以上为延长血浆(xuèjiāng)凝血酶时间（thrombintime,TT）一、病理性抗凝物质(wùzhì)的筛检试验46第四十六页，共七十一页。[临床意义]TT延长：1.低(无)和异常纤维蛋白原血症2.FDPs增多(zēnɡduō)：如纤溶亢进、DIC3.循环中抗凝物质增多：如肝素或类肝素样物质（SLE、肝病、应用肝素治疗）

TT缩短：无临床意义47第四十七页，共七十一页。[临床意义]

阳性：见于血液中有狼疮(lángchuāng)抗凝物质，如SLE、自发性流产、抗磷脂抗体综合征等。

狼疮(lángchuāng)抗凝物质测定二、病理性抗凝物质(wùzhì)的诊断试验48第四十八页，共七十一页。血浆(xuèjiāng)抗凝血酶(AT)活性测定[临床意义]1.活性增高

血友病、白血病、再障、口服抗凝药

2.活性降低先天性AT缺乏；获得性AT缺乏（血栓前状态、血栓性疾病(jíbìng)、DIC、肝脏疾病(jíbìng)等）三、生理性抗凝因子(yīnzǐ)检测49第四十九页，共七十一页。第五节纤溶活性检测(jiǎncè)一、筛检试验▪血浆D-二聚体(D-D)测定▪血浆纤维蛋白(原)降解(jiànɡjiě)产物(FDPs)测定二、诊断试验

*血浆(xuèjiāng)鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)50第五十页，共七十一页。(一)血浆(xuèjiāng)D-二聚体测定(D-dimer,D-D)

胶乳凝集(níngjí)法

阴性ELISA法0～0.256mg/L

血浆D-D是交联纤维蛋白水解的一种(yīzhǒnɡ)特异性降解产物，为继发性纤溶特有的降解产物。[原理]定性：D-D＋D-D抗体-乳胶颗粒→凝集反应

定量：D-D＋D-D抗体-酶＋底物→显色反应[参考值]一、筛检试验

51第五十一页，共七十一页。1.

阳性：见于继发性纤溶症(如DIC)和观察(guānchá)溶栓治疗；2.阴性：见于原发性纤溶症和正常人。本试验敏感性高、特异性低，在深静脉血栓、肺血栓栓塞、血栓形成时均可阳性；但在陈旧性血块呈阴性。临床应用：诊断DIC、血栓形成；观察溶栓疗效。[临床意义]52第五十二页，共七十一页。(二)血浆纤维蛋白(原)降解产物(chǎnwù)测定(fibrin(ogen)degradationproducts,FDPs)

纤溶酶原在各种活化素(如尿激酶、链激酶等)的作用下转变成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白(原)降解，产生FDPs，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。[原理]

定性：FDPs＋FDPs抗体-乳胶颗粒→凝集反应

定量：FDPs＋FDPs抗体-酶＋底物→显色(xiǎnsè)反应

[参考值]

胶乳凝集(níngjí)法阴性ELISA法<5mg/L？什麽是FDPs53第五十三页，共七十一页。阳性或增高(zēnggāo)见于：*原发性纤溶症*继发性纤溶症（如DIC、恶性肿瘤、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肝脏疾病、肾脏疾病、移植排斥反应、溶栓治疗等）FDPs测定是诊断(zhěnduàn)DIC较敏感的指标之一，快速、简单[临床意义]54第五十四页，共七十一页。血浆(xuèjiāng)鱼精蛋白副凝固试验

（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验）[原理]受检血浆＋硫酸鱼精蛋白溶液，若血浆中存在可溶性纤维蛋白单体-FDPs复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体，后者自行聚合(jùhé)成肉眼可见的纤维蛋白丝，为阳性。[参考值]

正常人阴性二、诊断(zhěnduàn)试验55第五十五页，共七十一页。[临床意义]

阳性：DIC早、中期（注意假阳性）

阴性：正常人、DIC晚期(wǎnqī)和原发性纤溶症本试验特异性高、敏感性低，是鉴别原发性和继发性纤溶症(DIC)的试验之一。3P试验(shìyàn)是诊断DIC特异性较高指标之一，快速、简单56第五十六页，共七十一页。原发性纤溶症(primaryfibrinolysis)

原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶症，是由于纤溶酶原(méiyuán)激活物(t-PA，u-PA)增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。57第五十七页，共七十一页。继发性纤溶症(secondfibrinolysis)

主要见于弥散(mísàn)性血管内凝血(DIC)。DIC时由于因子XIIa、激肽释放酶(K)、凝血酶等增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白(原)和多种凝血因子。58第五十八页，共七十一页。鉴别一、原发性纤溶亢进：没有凝血过程，无Ⅱa生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解。FDPs↑二、继发性纤溶亢进：继发于Ⅱa生成后，有纤维蛋白单体(dāntǐ)生成及交联纤维蛋白形成，而后发生的纤溶亢进。FDPs↑，D-二聚体↑，3P试验＋59第五十九页，共七十一页。60第六十页，共七十一页。筛检试验(shìyàn)

诊断试验第八节检测(jiǎncè)项目的选择和应用61第六十一页，共七十一页。一期(yīqī)止血缺陷筛检试验NN正常人、血管性紫癜延长↓血小板减少症延长↑血小板增多症延长N血小板功能异常(yìcháng)或凝血因子缺乏(vWF、Fg)

BTPLT结果(jiēguǒ)判断62第六十二页，共七十一页。过敏性紫癜(zǐdiàn)63第六十三页，共七十一页。APTT、PT、TT检测(jiǎncè)进一步做以下(yǐxià)筛选试验：二期止血缺陷(quēxiàn)筛检试验64第六十四页，共七十一页。APTT、PT、TT测定(cèdìng)2.仅有APTT延长提示内源性凝血途径缺陷(quēxiàn)：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物