常见症状问诊要点

第三章常见症状问诊第一节发热［学习要求］通过本节学习，要求学生了解临床发热的病因与发生机制，熟悉发热的病因，掌握发热的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。(一)临床表现1．发热的临床分度以口腔温度为准，按发热的高低可分为：(1)低热：37.3℃~38℃。(2)中等度热：38.1℃~39℃。(3)高热：39.1℃~41℃。(4)超高热：41℃以上。2．发热的临床过程与特点急性发热的临床经过一般分为3个阶段：阶段特点临床表现(1)体温上升期此期由于产热大于散热使体温上升。临床主要表现为皮肤苍白、畏寒或寒战，继而体温上升。体温上升有骤升或缓升两种方式，前者指体温在数小时内达39℃~40℃或以上，常伴寒战，小儿可伴有惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应；后者指体温逐渐上升在数日内达到高峰，多不伴有寒战。见于伤寒、结核病等。(2)高热期此期产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，体温上升至高峰后保持一定时间。发热持续时间的长短因病因而异，如疟疾可持续数小时，流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。临床主要表现为皮肤发红伴灼热感受，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。(3)体温下降期此期散热大于产热，体温随病因消除，致热原作用逐渐减弱或消失而降至正常水平。临床主要表现为出汗多、皮肤潮湿。体温下降有骤降或渐降两种方式，前者指体温于数小时内迅速下降至正常，常伴大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应等；后者指体温在数天内逐渐降至正常，见于伤寒、风湿热等。高热可致谵语、幻觉等意识改变，小儿高热易出现惊厥。发热时因胃肠功能异常，多有食欲低下或伴恶心、呕吐。持续发热使机体物质消耗明显增加，如营养物质摄取不足，可致体重下降。体温下降期由于出汗、皮肤和呼吸道水分蒸发增多，如饮水不足，可引起脱水。3．热型及临床意义热型为发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。不同病因所致发热可有不同的热型。常见热型如下：热型八、、-特点临床意义稽留热体温持续在39℃~40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃常见于伤寒、大叶性肺炎高热期弛张热体温常在39℃以上，24小时内波动范围见于败血症、风湿热、重症肺

超过2℃，但都在正常水平以上结核及化脓性感染等间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，期间无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等回归热体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次回归热、霍奇金病等波状热体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次布氏杆菌病、结缔组织病和肿瘤不规则热发热的体温曲线无一定规律结核病、支气管肺炎（二）问诊要点1．起病缓急、病程、发热程度与频度（间歇性或持续性）。2.发热对患者的影响，主要包括：①有无食欲低下与恶心、呕吐；②高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者尤应观察有无惊厥发生；③持续发热者有无体重下降；④体温下降期者有无因大量出汗而饮水不足引起的脱水。3．诊断、治疗与护理经过包括有无采取物理降温措施，方法及其疗效；有否用药，尤其是对抗生素、退热药、肾上腺糖皮质激素等进行用药后反应的评估。第二节疼痛［学习要求］通过本节学习，要求学生了解疼痛的发生机制与分类，熟悉疼痛临床常见的病因，掌握疼痛的临床表现、患者的身心反应以及问诊的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。疼痛为机体受到伤害性剌激所引起的不愉快的感觉和情绪上的感受，包括痛觉和痛反应两个紧密联系的成分。痛觉是个体的主观体验，其感受在很大程度上受到精神活动、情绪状态和生理因素的影响，并且总是不愉快的、令人不安、焦虑和痛苦的。痛反应是指机体对疼痛剌激的生理生化反应，如血压升高、呼吸急促、肌肉收缩，以及反抗逃避等行为。（一）分类1．按疼痛起始部位及传导途径分类疼痛起始部位症状皮肤痛疼痛刺激来自体表，多因皮肤粘膜受损而引起。皮肤痛的特点为“双重痛觉”，即受到刺激后立即出现定位明确的尖锐刺痛（快痛）和1〜2秒之后出现的定位不明确的烧灼样痛（慢痛）躯体痛指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛。由于神经分布的差异性，这些组织对疼痛刺激的敏感性不同，其中以骨膜的痛觉最敏感。机械和化学性剌激均可引起躯体痛，肌肉缺血是引起躯体痛的主要原因内脏痛主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。内脏痛的发生缓慢而持久，定位常不明确，疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛，或灼痛或绞痛等锐痛，常伴恶心、呕吐等症状牵涉痛指内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生的痛感。牵涉痛与病变的内脏有一定的解剖相关性，如心绞痛可牵涉至左肩和左前臂内侧；胆囊疼痛可牵涉至右肩，胰腺痛可牵涉至左腰背部等

假性痛指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛，如截肢患者仍可感到已不存在的肢体疼痛。其发生可能与病变部位去除前疼痛刺激在大脑皮质形成强兴奋灶的后遗影响有关神经痛为神经受损所致，表现为剧烈的灼痛或酸痛2．胸痛胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。常见病因有：病变疾病胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等心血管系统疾病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、心脏神经官能症等纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌等3．腹痛腹痛多由腹部脏器病变引起，亦可由腹腔外疾病或全身性疾病引起。临床上一般按起病缓急与病程长短将腹痛分为急性腹痛与慢性腹痛。（1）急性腹痛的常见病因病变病因腹腔脏器急性炎症急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎等；胃肠道穿孔；腹内空腔脏器梗阻或扩张肠梗阻、胆结石、胆道蛔虫症或泌尿系结石梗阻等；腹内脏器扭转或破裂肠扭转、卵巢囊肿扭转、肝或脾破裂、异位妊娠破裂等腹腔内血管阻塞缺血性肠病腹壁疾病腹壁挫伤、腹壁带状疱疹等胸部疾病引起的腹部牵涉痛肺梗死、心绞痛、心肌梗死等；全身性疾病腹型过敏性紫癜等2.慢性腹痛的常见病因病变疾病腹腔脏器慢性炎症反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎、克罗恩病等胃、十二指肠病变胃、十二指肠溃疡腹内脏器包膜张力增加肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌等腹内肿瘤压迫或浸润腹内肿瘤胃肠神经功能紊乱如胃肠神经症、肠易激综合征等中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等（二）临床表现不同病因所致的疼痛，其起病缓急、部位、性质、程度、持续时间等亦不相同。头痛的伴随症状及临床意义伴随症状临床意义喷射样剧烈呕吐颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛眩晕小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足发热常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染慢性头痛，伴有精神症状注意颅内肿瘤突然加剧，并有意识障碍可能发生脑疝视力障碍可见于青光眼、或者脑肿瘤脑膜刺激征提示有脑膜炎或者蛛网膜下腔出血癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤神经功能紊乱症状神经功能性头痛，女性偏头痛常与月经周期有关头痛多呈慢性进行性加重颅内肿瘤个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。随年龄增长，疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度，并能采取措施减轻或缓解疼痛。老年人对疼痛剌激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。剧烈疼痛者多伴有生理、心理和行为反应，包括：①痛苦面容、大汗、血压升高，呼吸和心率增快，面色苍白，重者可休克；②呻吟、哭泣，为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳；③休息、睡眠障碍；④胃肠功能紊乱，如食欲下降、恶心、呕吐；⑤产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应；⑥日常生活、工作及社会交往受影响。（三）问诊要点1．有无与疼痛相关的疾病史或诱发因素。2．疼痛部位、起病急缓、发生与持续的时间、性质、程度，有无牵涉痛及其部位，加重或缓解的因素。其中疼痛部位、性质、程度可结合图表进行测评。（1）疼痛部位：为患者提供人体正反面疼痛部位示意线条图，可通过询问或请患者在图上标出所描述的疼痛的区域予以评估。（2）疼痛性质：请患者口述或采用Saint-Antoine疼痛调查评估疼痛的性质。（3）疼痛程度：目前临床常用视觉模拟评分法、语言描绘评分法、数字等级评分法或面部表情评估法进行评估。这4种方法都由患者选择或填写，易于实施，评分简便。1）视觉类似评分法：划一长10cm的直线，两端分别标明无疼痛和难以忍受的疼痛。患者根据自己所感受的疼痛程度在直线上选择某一点画上“X”代表当时疼痛的程度。这一方法可在一段时间内重复使用，以连续动态地反映患者疼痛程度的变化情况。常用于对镇痛治疗的效果评估。2）语言描绘评分法：划一长10cm直线，一端为无疼痛，一端为难以忍受的疼痛。将疼痛程度由低至高分为无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、大量疼痛和难以忍受的疼痛5个等级。患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上选择某一点画上“X”代表当时疼痛的程度。3）数字等级评分法：划一长10cm的直线，等分为10点，数字为0的一端表示无疼痛，数字为10的一端表示难以忍受的疼痛。患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上选择某一点画上“X”代表当时疼痛的程度，然后用尺测量自起点至标记点的距离，即为评分值。评分值越高表示疼痛程度越重。该方法为WHO推荐的疼痛量表，其疼痛值为0〜10，容易被患者理解。NRS也可以用于VDS或VAS。4）疼痛面部表情评估法:可按脸谱确定患者的疼痛程度。其中0为全无疼痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为严重疼痛；4为更严重疼痛；5为最剧烈疼痛。3．疼痛的反应和表达。.疼痛对患者的影响包括：①有无因剧烈疼痛影响睡眠、工作和社会交往；②有无因疼痛引起的恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等；③有无疼痛所致肢体功能障碍或强迫体位等。.诊断、治疗与护理经过重点为止痛措施及其效果。第十一节恶心与呕吐［学习要求］通过本节学习，要求学生了解恶心与呕吐的发生机制，熟悉恶心与呕吐的病因，掌握不同原因所致恶心与呕吐的症状特点、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。恶心与呕吐是临床常见的一组症状。恶心为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，呕吐是指通过胃强烈收缩致胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。（一）病因引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归为下列二类：类型发病机制原因反射性呕吐系指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。①消化系统疾病②前庭功能障碍③其他系统疾病中枢性呕吐系指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动，刺激呕吐中枢引起的呕吐。①中枢神经系统疾病②全身性疾病③服用药物④中毒（二）临床表现恶心多伴有面色苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等迷走神经兴奋症状。病因与分类症状反射性呕吐颅内高压所致的呕吐多无恶心先兆，呕吐剧烈呈喷射状，吐后不感轻松，可伴剧烈头痛和不同程度的意识障碍。精神性因素进食过程中或餐后即刻发生少量多次呕吐，恶心很轻或缺如。消化道梗阻高位肠梗阻的呕吐物常含较多胆汁，且呕吐频繁，量多低位肠梗阻可有粪臭味幽门梗阻多为宿食，有酸臭味，且常于数餐后或夜间发生。剧烈频繁的呕吐可导致失水、代谢性碱中毒、低氯血症、低钾血症等水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期严重呕吐还可引起营养不良。婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者，呕吐时易发生误吸而致肺部感染或窒息。（三）问诊要点是否为真正的呕吐，注意与反食相鉴别。有无与恶心、呕吐相关的疾病史。呕吐的特点，包括呕吐发生与持续的时间、方式、频率，呕吐物的量、性状及气味，以及有无诱因如体位、进食、药物、运动和情绪等。恶心、呕吐对患者的影响，主要包括：①有无进食、进液及体重变化；②有无水、电解质及酸碱平衡紊乱；③对于儿童、老人、病情危重和意识障碍患者，还应对那些可能导致误吸的危险因素如体位进行评估，密切观察面色、有无呛咳及呼吸道通畅情况。第十二节呕血与黑便［学习要求］通过本节学习，要求学生了解呕血与黑便的发生机制，熟悉呕血与黑便的病因，掌握呕血与黑便的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。［学习重点］1.呕血与黑便最常见的3大病因。2.不同病因所致呕吐的临床表现特征及患者的身心反应。呕血与黑便是上消化道出血的症状。呕血是指血液经口腔呕出的现象。黑便是指上消化道出血时，血红蛋白中铁与肠内硫化物结合成硫化亚铁，并刺激黏液分泌使其表面蒙上一薄层黏液，致使从肛门排出黑亮粘稀的粪便，其形似柏油，又称柏油便。（一）病因与发生机制1.消化系统疾病（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为服用非甾类抗炎药和应激所致的急性胃粘膜病变及慢性胃炎。胃癌由于癌组织缺血性坏死、糜烂或溃疡侵蚀血管等也可引起出血。（3）肝胆疾病：肝硬化门脉高压时，食管下端-胃底静脉曲张破裂可引起出血；肝癌、肝动脉瘤破裂、胆囊或胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌等均可引起出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或黑便。（4）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂等。2．其他疾病：血小板减少性紫瘢、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血等血液系统疾病，流行性出血热、钩端螺旋体病等急性传染性疾病，尿毒症，败血症等。上述病因中，以消化性溃疡引起者最为常见，其次是急性胃粘膜病变，再次为食管或胃底静脉曲张破裂，但急性胃粘膜病变导致呕血者不多见。（二）临床表现呕血前多有上腹部不适及恶心等症状，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血。通常幽门以上部位出血易发生呕血，且伴有黑便；幽门以下部位出血，多以黑便为主。颜色病因症状呕血出血量及血液在胃内停留的时间出血量大或在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红色或7混有血块，或为暗红色出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白经胃酸作用变性，呕吐物可呈咖啡样。黑便出血量及肠蠕动的快慢出血量大或肠蠕动快时，血液在肠道内停留时间短，形成紫红色稀便血液在肠道内停留时间长，形成较稠厚的黑便大量呕血和黑便可致失血性周围循环衰竭，其程度与出血量有关。出血量症状循环血量的10%〜15%除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏的变化循环血量的20%以上可有冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状循环血量的30%以上则可出现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、休克等急性周围循环衰竭表现血液学改变早期不明显，随组织液回渗或输液等致血液稀释，血红蛋白和红细胞可降低，出现贫血表现。长期反复黑便也可引起贫血。大量呕血者常有恐惧感，长期黑便者多有焦虑。（三）问诊要点1．确定是否为呕血与黑便。判断呕血时，应注意排除鼻咽部出血、咯血。判断黑粪时，应注意排除：①因食用过多动物血、猪肝和肉类所致的黑便，此类黑便隐血试验阳性，但进素食后转为阴性；②服用铁剂、铋剂和炭粉等药物所致的黑便，此类黑便一般外观灰黑色无光泽，隐血试验阴性。2．有无与呕血与黑便相关的疾病病史或饮食不当、饮酒、服用肾上腺糖皮质激素、消炎痛、水杨酸类药物等诱发因素。3.呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化，以此可粗略判断出血量。黑便示出血量在50ml〜70ml以上，呕血示胃内积血量达250ml〜300ml。由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，失血量难以估计，临床上常根据全身反应估计出血量。如伴随体位改变（如由卧位变为坐、立位时）出现头晕、心悸、口渴、冷汗示血容量不足。4.呕血与黑便对患者的影响主要有：①有无循环衰竭的表现；②有无紧张、焦虑和恐惧。第十三节便血［学习要求］通过本节学习，要求学生熟悉便血的病因，掌握便血的临床表现、患者的身心反应以及问诊的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。便血是指消化道出血，血液自肛门排出。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。（一）病因1．上消化道疾病见呕血与黑便节。2．下消化道疾病（1）小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、肠伤寒、小肠肿瘤等。（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3）直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。（二）临床表现特点临床表现出血量出血量多、速度快或在肠道停留时间短时呈鲜红色便在肠道内停留时间长则为暗红色出血部位上消化道或小肠出血，粪便可为血液与粪便完全混合或全为血液结肠出血，粪便与血液粪可为部分混合或完全混合直肠、肛门或肛管出血，血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出病因急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血性便，有特殊腥臭味急性细菌性痢疾为粘液血便或脓血便阿米巴痢疾为暗红色的果酱样的脓血便短时间大量便血，可致急性失血性贫血及周围循环衰竭，但临床少见。长期慢性便血可出现乏力、头晕等贫血症状。（三）问诊要点1．有无与便血相关的疾病病史或某些可致黑色便的食物、药物摄入史。2．确定是否为便血注意排除假性黑便，见呕血与黑便节。3．便血的次数、量、颜色可作为估计失血量的参考，但因受粪便量的影响，应结合全身反应才能准确估计。4.便血对患者的影响主要为：①有无焦虑、恐惧；②短时间大量便血者要注意观察有无血容量不足的表现。第十六节黄疸［学习要求］通过本节学习，要求学生了解胆红素代谢与黄疸的发生机制，熟悉黄疸的病因，掌握不同类型黄疸的临床表现特点、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1umol/L（1.0mg/dl）,胆红素在17.1〜34.2umol/L,虽高于正常，但临床不易察觉，称隐性黄疸，超过34.2umol/L（2.0mg/dl）时出现黄疸。（一）病因与发生机制临床上根据黄疸的发生机制将其分为以下3种类型。1．溶血性黄疸由于红细胞破坏过多,形成大量的非结合胆红素,超过肝细胞摄取、结合和排泌能力,加之大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用,降低了肝细胞对胆红素代谢的能力，使得非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。见于：①先天性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等；②获得性免疫性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后溶血等。2．肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤使其对胆红素的摄取、结合及排泌能力降低,导致血中非结合胆红素增加。而未受损的肝细胞仍能够将非结合胆红素转化为结合胆红素,但因肝细胞肿胀、坏死及小胆管内胆栓形成等原因,使部分结合胆红素反流入血中,导致血中结合胆红素也增加,从而引起黄疸。见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病等各种引起肝细胞广泛损害的疾病。3．胆汁淤积性黄疸由于各种原因引起胆道阻塞,使阻塞上方胆管内压力增高、胆管扩张,最终导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的胆红素反流入血而使血中结合胆红素升高。也可因肝内原因使胆汁生成和（或）胆汁内成分排出障碍引起。胆汁淤积可分为肝内性和肝外性,前者见于肝内泥沙样结石、毛细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等；后者多由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。（二）临床表现溶血性黄疸溶血性黄疸的血中总胆红素增加，以非结合胆红素增高为主，结合胆红素基本正常，尿结合胆红素定性试验阴性肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸的血中结合胆红素和非结合胆红素均增加，尿结合胆红素定性试验阳性。胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸的血中总胆红素增加，以结合胆红素增高为主，尿结合胆红素定性试验阳性，尿胆原和粪胆素减少或缺如黄疸患者可因黄疸所致皮肤黏膜颜色异常而出现自尊下降、焦虑等心理反应,严重的皮肤瘙痒可影响患者睡眠。（三）问诊要点1．确认有无黄疸注意与胡萝卜素血症、阿的平等药物作用所致皮肤发黄相区别。2．有无与黄疸相关的疾病史、用药史、输血史和诱发因素。.粪尿颜色、皮肤色泽、是否伴有瘙痒及其程度一般而言,黄染越深病情越重；梗阻越完全,皮肤瘙痒越严重,粪色越浅；黄疸伴皮肤瘙痒常提示黄疸程度较深,瘙痒减轻则表明病情好转,黄疸在消退。.黄疸对患者的影响重点为：①有无因皮肤瘙痒所致的失眠；②有无因皮肤、粘膜和巩膜发黄所致的自我概念紊乱；③有无焦虑、恐惧。第十八节意识障碍［学习要求］通过本节学习,要求学生了解意识障碍的发生机制,熟悉意识障碍的病因,掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法,并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估,作出与之

相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，包括意识水平和意识内容两方面的异常，前者表现为意识清晰程度的改变，后者表现为定向力、感知力、注意力、思维、情感等精神活动内容的改变。严重的意识障碍表现为昏迷。（一）临床表现嗜睡程度最轻的意识障碍患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当剌激停止后很快又入睡。意识模糊程度深于嗜睡患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡接近人事不省的意识状态患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫眶上神经、摇动身体等强烈剌激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。昏迷最严重的意识障碍（1）轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在异常，生命体征无明显异常。（2）中度昏迷对周围事物及各种剌激均无反应，对剧烈剌激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，生命体征轻度异常。（3）深度昏迷意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种剌激全无反应，深、浅反射均消失，肌张力低下，排便排尿失禁或出现去脑强直状态，生命体征明显异常。谵妄一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等意识障碍者感知能力、对环境的识别能力及日常生活活动能力均发生明显改变。昏迷者，由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经口进食、咳嗽与吞咽反射减弱或消失，排便与排尿控制能力丧失或留置导尿等，除血压、脉搏、呼吸等生命体征可有改变外，易发生肺部感染、尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等。（二）问诊要点1．有无与意识障碍相关的疾病史或诱发因素。2．意识障碍程度可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等予以评估，必要时可通过痛觉检查、角膜反射、瞳孔对光反射检查等，判断意识障碍的程度。也可按格拉斯哥昏迷评分表（Glasgowcomascale,GCS）对意识障碍的程度进行测评。评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。分测3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分，见表3-3。GCS总分为3〜15分，14〜15分为正常，8〜13分示意识障碍，W7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，以最佳反应记分。表Glasgow昏迷评分表评估项目反应得分睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3疼痛剌激睁眼2任何剌激无睁眼反应1运动反应能按指令动作6对疼痛剌激能定位5对疼痛剌激有肢体退缩反应4疼痛剌激时肢体过屈（去皮质