2022年医学专题-第二十章女性生殖系统炎症

第二十章女性生殖系统(shēnɡzhíxìtǒnɡ)炎症

第一页，共八十七页。女性生殖器系统的防御(fángyù)功能(1)大阴唇合拢,遮盖阴道口(2)盆底肌的作用,阴道口闭合(bìhé),前后壁紧贴(3)阴道自净作用(4)宫颈阴道部覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能力第二页，共八十七页。女性生殖器系统的防御(fángyù)功能(5)宫颈内口紧闭(jǐnbì),颈管粘膜表面积大(6)宫颈管粘液栓含溶菌酶及抗体(7)子宫内膜周期性剥脱(8)输卵管蠕动及上皮细胞纤毛摆动第三页，共八十七页。女性(nǚxìng)骨盆正中矢状图宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)炎症外阴及阴道(yīndào)炎症盆腔炎症

第四页，共八十七页。女性生殖系统炎症(yánzhèng)包括

●外阴(wàiyīn)及阴道炎症

(1)非特异性外阴炎

(2)前庭大腺炎

(3)前庭大腺囊肿

(4)滴虫阴道炎

(5)假丝酵母菌外阴阴道炎

(6)细菌性阴道病

(7)老年性阴道炎

(8)婴幼儿外阴阴道炎第五页，共八十七页。女性(nǚxìng)生殖系统炎症包括

●宫颈炎症

(1)急性宫颈炎

(2)慢性宫颈炎●盆腔(pénqiāng)炎症

(1)急性盆腔炎

(2)慢性盆腔炎

(3)生殖器结核第六页，共八十七页。滴虫阴道炎

第七页，共八十七页。病因(bìngyīn)阴道(yīndào)毛滴虫→生长温度25℃~40℃，pH5.2~6.6，

pH<5.0或pH>7.5不生长第八页，共八十七页。病因(bìngyīn)月经前后阴道pH改变,滴虫易繁殖(fánzhí)患者的阴道pH一般在5.0~6.5,多数>6.0寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺常与其他阴道炎并存第九页，共八十七页。传播途径(tújìng)直接、间接第十页，共八十七页。临床表现

阴道分泌物增多

脓性-分泌物含白细胞泡沫状、有臭味(chòuwèi)-无氧酵解碳水化合物产生腐臭气体外阴瘙痒部位:阴道口和外阴特点稀薄(xībó)脓性黄绿色泡沫状有臭味第十一页，共八十七页。临床表现尿频、尿痛、血尿不孕(bùyùn)检查所见阴道(yīndào)粘膜充血散在出血斑点“草莓样”宫颈后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变第十二页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)

分泌物中找到滴虫确诊悬滴法（80%~90%）培养法（98%）

取材前24~48h避免洗、药、查取材后保暖(bǎonuǎn)、及时送检阴道(yīndào)毛滴虫第十三页，共八十七页。治疗(zhìliáo)1、无性生活者全身用药

2g,单次口服或400mg,bid~tid×7治疗期间及停药24h内禁饮酒→皮肤潮红、呕吐(ǒutù)、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。甲硝唑第十四页，共八十七页。治疗(zhìliáo)2、有性生活者全身联合阴道局部(júbù)用药、性伴侣同治甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次×7~10

或0.75%甲硝唑凝胶，5g，2次/日×7

第十五页，共八十七页。3、妊娠期滴虫阴道炎治疗甲硝唑栓、奥硝唑栓局部(júbù)用药第十六页，共八十七页。4、治愈标准

月经后复查白带，3次均阴性为治愈5、顽固病例(bìnglì)的治疗

●消灭病原体

●配偶同治

●加大甲硝唑剂量和应用时间

●选用替硝唑第十七页，共八十七页。

假丝酵母菌外阴(wàiyīn)阴道炎

第十八页，共八十七页。病因(bìngyīn)80%~90%为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长,为双相菌(酵母相、菌丝相)患者阴道pH在4.0~4.7,常＜4.5条件致病菌(酵母相→菌丝相)常见诱因:妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素其他诱因:胃肠道假丝酵母菌、着紧身(jǐnshēn)化纤内裤、肥胖者第十九页，共八十七页。传染(chuánrǎn)途径内源性传染为主(阴道、口腔(kǒuqiāng)、肠道)直接传染间接传染第二十页，共八十七页。临床表现外阴瘙痒、灼痛(zhuótònɡ)尿频、尿痛、性交痛特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣样检查外阴炎-地图样红斑、水肿、抓痕阴道炎-水肿、红斑、白色膜状物

第二十一页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)

分泌物中找到白假丝酵母菌确诊悬滴法培养(péiyǎng)法

pH测定具有鉴别意义﹤

pH<4.5-单纯感染

pH>4.5-混合感染第二十二页，共八十七页。治疗(zhìliáo)1、消除诱因(yòuyīn)2、局部用药

2%~4%碳酸氢钠冲洗咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂,qd3、全身用药首选:氟康唑150mg,顿服伊曲康唑200mg,qd×3~5天酮康唑200mg~400mg，qd×5天第二十三页，共八十七页。4、复发病例的治疗

5%~10%复发，机制不明月经前复查分泌物消除诱因检查是否合并其他感染性疾病全身用抗真菌剂，大剂量(jìliàng)、长疗程

第二十四页，共八十七页。5、性伴侣治疗6、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗

●局部治疗为主●禁用(jìnyònɡ)口服唑类药物环吡酮胺第二十五页，共八十七页。老年性阴道炎

第二十六页，共八十七页。病因(bìngyīn)见于自然绝经及卵巢去势后妇女原因卵巢功能衰退雌激素水平↓上皮细胞内糖原(tánɡyuán)含量↓阴道pH值↑局部抵抗力↓炎症第二十七页，共八十七页。临床表现分泌物增多外阴瘙痒(sàoyǎng)、烧灼感性交痛检查稀薄(xībó)淡黄脓血性粘膜呈老年性改变充血(chōngxuè)出血点浅表溃疡积脓第二十八页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)排除其他疾病才能(cáinéng)诊断分泌物检查显微镜所见鉴别诊断基底层细胞(xìbāo)白细胞无滴虫无假丝酵母菌子宫恶性肿瘤阴道癌第二十九页，共八十七页。治疗(zhìliáo)

增加(zēngjiā)阴道抵抗力抑制细菌(xìjūn)生长原则1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗qd

甲硝唑200mg或诺氟沙星100mgqd×7~10天局部用药雌三醇乳膏第三十页，共八十七页。滴虫阴道炎念珠菌阴道炎老年性阴道炎症状分泌物增多轻度瘙痒重度瘙痒烧灼感分泌物增多轻度瘙痒分泌物特征稀薄脓性泡沫状白色豆腐渣样稀薄淡黄脓血性阴道粘膜散在出血点水肿、红斑萎缩、充血阴道pH>5<4.5>5显微镜检查阴道毛滴虫多量白细胞芽孢及假菌丝少量白细胞基底层细胞白细胞冲洗阴道酸性液碱性液酸性液

阴道炎的鉴别(jiànbié)诊断

第三十一页，共八十七页。慢性宫颈炎

第三十二页，共八十七页。病因(bìngyīn)

急性宫颈炎(分娩、流产(liúchǎn)或手术损伤)无急性宫颈炎病史卫生不良或雌激素缺乏慢性(mànxìng)宫颈炎第三十三页，共八十七页。病原体

主要(zhǔyào)常见(chánɡjiàn)葡萄球菌(pútáoqiújūn)链球菌大肠埃希菌厌氧菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒第三十四页，共八十七页。病理(bìnglǐ)(1)柱状上皮外移

定义(dìngyì)原因(yuányīn)宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区被单层柱状上皮覆盖间质透出呈红色第三十五页，共八十七页。病理(bìnglǐ)

(2)宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)息肉中心:结缔组织伴充血水肿炎细胞(xìbāo)浸润表面:覆盖单层高柱状上皮外观光镜第三十六页，共八十七页。病理(bìnglǐ)(3)宫颈粘膜炎病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道(yīndào)部光滑,外口流脓性分泌物,颈管粘膜增生外突,宫颈口充血发红,宫颈肥大。第三十七页，共八十七页。病理(bìnglǐ)(4)宫颈腺体囊肿糜烂面愈合时,新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管→腺管口阻塞腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管→腺管变窄甚至(shènzhì)阻塞分泌物引流受阻形成囊肿第三十八页，共八十七页。病理(bìnglǐ)(5)宫颈肥大宫颈充血、水肿，腺体和间质增生(zēngshēng)，或腺体深部粘液潴留形成囊肿宫颈肥大，硬度↑，但表面多光滑，有时见到宫颈腺囊肿突起。第三十九页，共八十七页。临床表现

◆主要症状阴道分泌物增多尿急、尿频腰骶部疼痛(téngtòng),下腹坠痛不孕

◆检查宫颈有不同程度乳白色粘液状淡黄色脓性血性(xuèxìng)白带柱状上皮外移肥大充血(chōngxuè)息肉囊肿第四十页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)容易诊断,但需要明确病原体性传播疾病高危妇女→淋病奈瑟菌、衣原体检查与早期宫颈癌或CIN鉴别(jiànbié)阴道B超→宫颈腺囊肿第四十一页，共八十七页。治疗(zhìliáo)

1、柱状上皮外移排除宫颈恶性(èxìng)病变，轻度可观察，中、重度可采取以下治疗：

●物理治疗原理：糜烂面单层柱状上皮→坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖。创面愈合需3~4周，病变较深者需6~8周。注意事项：治疗前常规刮片、急性炎症时禁忌、时间应在月经干净后3-7天内、治疗后会出现阴道排液、出血、治疗后颈管狭窄、感染第四十二页，共八十七页。

●手术(shǒushù)治疗：leep刀治疗（未生育者不主张）●药物治疗:局部使用腐蚀剂、中药(zhōngyào)，效果差第四十三页，共八十七页。2、宫颈息肉(xīròu)的治疗治疗(zhìliáo)息肉(xīròu)摘除术第四十四页，共八十七页。治疗(zhìliáo)3、宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)管粘膜炎

依培养和药敏结果行全身治疗4、宫颈腺囊肿

囊肿大、合并感染→微波、激光第四十五页，共八十七页。盆腔炎症

第四十六页，共八十七页。定义(dìngyì)及特点

包括分急性(jíxìng)和慢性两类炎症局限于一个部位→几个部位输卵管炎最常见多发生在性活跃期急性盆腔炎慢性盆腔炎,反复发作子宫(zǐgōng)内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎败血症感染性休克不孕/输卵管妊娠/慢性盆腔痛第四十七页，共八十七页。病原体及其致病特点(tèdiǎn)

内源性病原体外源性病原体需氧菌厌氧菌淋病(lìnbìng)奈氏菌沙眼衣原体支原体不同病原体有不同的传播途径(tújìng)及致病特点第四十八页，共八十七页。病原体及其致病特点(tèdiǎn)

乙型溶链致病性最强产生(chǎnshēng)溶血素和酶感染扩散(kuòsàn)败血症脓液稀薄淡红量较多金葡菌致病性最强转移性脓肿脓液稠厚色黄不臭链球菌葡萄球菌第四十九页，共八十七页。病原体及其致病特点(tèdiǎn)

●正常(zhèngcháng)菌群,机体衰弱时引起感染

●产生内毒素,引起混合感染

●脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭大肠(dàcháng)埃希菌第五十页，共八十七页。病原体及其致病特点(tèdiǎn)

脆弱类杆菌(gǎnjūn)致病性最强致病特点形成盆腔脓肿感染性血栓静脉炎脓液有粪臭及气泡

厌氧菌脆弱(cuìruò)类杆菌消化链球菌消化球菌第五十一页，共八十七页。病原体及其致病特点(tèdiǎn)

特点

▲侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮和移行(yíxínɡ)上皮

▲主要感染下生殖道

▲也可引起淋菌性PID

▲输卵管积脓

淋病(lìnbìng)奈氏菌第五十二页，共八十七页。病原体及其致病特点(tèdiǎn)

＊在输卵管炎标本中可分离出

＊感染特点与淋病奈氏菌相同

＊感染多无症状，表现轻微

＊破坏输卵管粘膜

＊引起(yǐnqǐ)盆腔广泛粘连衣原体支原体第五十三页，共八十七页。感染(gǎnrǎn)途径

沿生殖道粘膜(zhānmó)上行蔓延非产褥期非妊娠期

PID主要(zhǔyào)感染途径

第五十四页，共八十七页。感染(gǎnrǎn)途径

沿淋巴(línbā)系统蔓延产褥感染流产后感染放置(fàngzhì)IUD后感染主要感染途径链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌第五十五页，共八十七页。感染(gǎnrǎn)途径

经血循环传播(chuánbō)直接蔓延阑尾炎右输卵管炎结核杆菌(jiéhéɡǎnjūn)第五十六页，共八十七页。慢性盆腔炎

第五十七页，共八十七页。病因(bìngyīn)

急性盆腔炎未彻底治疗患者体质差病程迁延(qiānyán)所致第五十八页，共八十七页。病理(bìnglǐ)1、慢性子宫内膜炎产后、流产(liúchǎn)后或剖宫产后,胎盘、胎膜残留或子宫复旧不良，极易感染;

绝经后老年妇女,内膜菲薄,易受细菌感染,严重者宫颈管粘连形成宫腔积脓。子宫内膜充血、水肿间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润。第五十九页，共八十七页。病理(bìnglǐ)

2、慢性(mànxìng)输卵管炎与输卵管积水脓液被吸收(xīshōu)浆液性渗出物积聚输卵管积水示意图输卵管肿大伞端闭锁与周围粘连第六十页，共八十七页。3、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管发炎(fāyán)波及卵巢-粘连-炎性肿块伞端与卵巢粘连并贯通-液体渗出-输卵管卵巢囊肿脓液吸收后-输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿示意图第六十一页，共八十七页。4、慢性盆腔结缔组织炎炎症(yánzhèng)蔓延至宫骶韧带，使纤维组织增生、变硬。如蔓延范围广泛，子宫固定，宫颈旁组织增厚。第六十二页，共八十七页。临床表现（1）慢性盆腔痛粘连、盆腔充血-下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛（2）不孕及异位妊娠（3）月经(yuèjīng)异常（4）全身症状不明显,有时低热、疲倦、失眠、萎靡第六十三页，共八十七页。(5)体征子宫后倾后屈,粘连固定(gùdìng)索条状增粗输卵管,压痛囊性包块,活动受限宫旁组织片状增厚,压痛第六十四页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)依症状和体征诊断症状多、体征少时(shǎoshí)诊断须慎重腹腔镜、B超

鉴别(jiànbié)子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌第六十五页，共八十七页。治疗(zhìliáo)综合治疗解除顾虑、营养、锻炼，提高(tígāo)机体抵抗力子宫(zǐgōng)内膜炎胎盘胎膜残留抗感染后刮宫老年性全身抗菌素小剂量雌激素第六十六页，共八十七页。治疗(zhìliáo)

输卵管炎输卵管卵巢(luǎncháo)炎物理疗法中药治疗抗生素治疗其他药物(yàowù)治疗手术治疗输卵管积水输卵管卵巢囊肿输卵管开窗术输卵管造口术附件切除术第六十七页，共八十七页。生殖器结核

第六十八页，共八十七页。概述(ɡàishù)结核分支杆菌引起的PID多见于20~40岁妇女发病率升高(shēnɡɡāo)的原因耐多药结核(jiéhé)↑艾滋病↑结核病控制↓第六十九页，共八十七页。传播(chuánbō)途径

最常见青春期血供丰富结核杆菌首先侵犯(qīnfàn)输卵管→子宫内膜→卵巢侵犯宫颈、阴道、外阴者较少血行传播(chuánbō)第七十页，共八十七页。

腹膜结核(jiéhé)、肠结核(jiéhé)可直接蔓延到内生殖器较少见,消化道结核→内生殖器罕见,男性泌尿系结核→内生殖器

直接(zhíjiē)蔓延淋巴(línbā)传播性交传播第七十一页，共八十七页。病理(bìnglǐ)(1)输卵管结核(jiéhé)(90%~100%)、双侧居多特有(tèyǒu)表现其他表现脏器表面粟粒结节伞端封闭管腔内充满干酪样物质输卵管增粗管壁内有结核结节输卵管僵直变粗峡部有多个结节隆起输卵管增粗肥大伞端外翻第七十二页，共八十七页。病理(bìnglǐ)(2)子宫内膜结核(jiéhé)

(50%~80%)

(3)卵巢结核

(20%~30%)

输卵管结核蔓延而来病变(bìngbiàn)由宫角→内膜发展来自输卵管结核，主要为卵巢周围炎经血循环传播→卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿第七十三页，共八十七页。病理(bìnglǐ)(4)宫颈结核(10%~20%)

(5)盆腔腹膜结核

多合并输卵管结核渗出型特点(tèdiǎn)-浆膜面有灰黄色结节、渗出物积聚，可见包裹性囊肿粘连型特点-腹膜厚、粘连、干酪样坏死，易形成瘘管子宫内膜结核淋巴(línbā)、血循环传播表现为乳头状增生或溃疡来自第七十四页，共八十七页。临床表现

(1)不孕

(2)月经失调

(3)下腹坠痛

(4)全身症状

(5)全身及妇科检查多数患者无症状和体征,较重者有腹部柔韧感,腹水征,囊性包块;子宫发育(fāyù)差,活动受限,宫旁触及肿块,质硬,不规则第七十五页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)缺乏明显症状，阳性体征不多，不易诊断。下列情况应考虑有生殖器结核(jiéhé)的可能:(1)原发不孕,月经稀少,闭经

(2)未婚妇女有结核中毒症状

(3)慢性盆腔炎久治不愈

(4)有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核第七十六页，共八十七页。辅助(fǔzhù)诊断方法(1)子宫内膜病理检查最可靠依据经前1周或月经来潮(láicháo)6小时内刮宫术前3日及术后4日使用抗痨药物注意刮宫角

找到结核结节确诊,阴性结果不能除外结核的可能,应做结核菌培养第七十七页，共八十七页。辅助(fǔzhù)诊断方法(2)X线检查胸片,必要时消化道或泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)X线检查,找原发病灶盆腔X线检查，发现孤立钙化点，提示盆腔淋巴结核第七十八页，共八十七页。宫腔形态改变,边缘呈锯齿状输卵管管腔呈典