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单独招生考生健康状况信息登记表年月日
姓名性别□男□女年龄居住地报考专业户籍身份证号联系电话家庭住址:近14天有无外出:口有口无出发时间目的地:中间停留地:乘坐交通工具:口飞机(班次)口火车(列次)口汽车(车次)□自驾□其他本人考试前14天内:口有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者(日期:)口有无近距离接触来自疫区的发热伴有呼吸道症状患者(日期:)口本人有无:口发热口咳嗽口流涕口咽痛口腹泻口肌肉酸痛/关节痛口无上述异常症状(日期:)本人目前健康状况:口发热口咳嗽口流涕口咽痛口腹泻口肌肉酸痛/关节痛口无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。本人签名:每天健康信息日期上午(体温)下午(体温)其他症状
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