民营医疗机构医疗质量检查评价表一级医院

民营医疗机构医疗质量检查评价表（一级医院）医疗机构名称地址床位数法人代表/负责人联系人联系电话医疗机构执业许可证号总分 890分总得分标化分项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注医疗机构1601、持有效《医疗机构执业许可证》；《医疗机构执业许可证》在规定时间内校验；医疗机构名称不得买卖、出借，未经核准机关批准，不得转让；医疗机构不得将业务用房、科室出租、外包给其它单位（个人）从事诊疗活动。5有任何一种违规行为直接扣5分2、医疗机构将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所或统一悬挂；医疗机构的地点、使用名称（医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件中使用的名称、使用两个以上名称的应当与第一名称相同）等与核准登记的内容一致。2有一项目未悬挂扣1分，不一致扣1分，扣完为止3、医疗机构的名称命名应由识别名称和通用名称依次组成，符合规定的要求；医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须及时向登记机关申请办理变更登记。3不符合要求的，每项扣1分；有一项未办理变更登记扣1分，扣完为止4、医疗机构、母婴保健技术服务机构不得出具虚假医学证明文件；不得雇佣“医托”等不正当行为。20出具虚假医学证明文件扣10；雇佣“医托”扣10分5、医疗机构工作人员上岗工作，佩带有本人姓名、职务或职称的标牌。10标牌制作不规范扣5分，一人未佩戴扣1分，扣完为止6、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；未经批准不得擅自开展和扩大医疗美容诊疗范围；从事母婴保健技术服务的机构持有有效《母婴保健技术服务执业许可证》，禁止超范围开展母婴保健技术服务；医疗机构从事人类辅助生殖技术、人体器官移植等特殊诊疗科目，取得有效批准证书；设置人类精子库的医疗机构应当持有效的《人类精子库批准证书》；医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用应分别取得省部级卫生行政部门的审核批准。80任一项未取得批准扣80分7、未经许可，单位内部医疗机构不得擅自向社会开放；未取得《医疗机构制剂许可证》，不得擅自配置和使用医疗治疗用制剂；不得使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者假劣、过期失效药品。20任一项不合要求扣10分8、大型医用设备应取得《大型应用设备配置许可证》；医用设备启用应取得《大型医用设备应用质量合格证》，操作人员应取得大型医用设备上岗人员技术合格证20未取得扣10分，操作人员无上岗人员技术合格证扣10分

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注卫生技术人员1401、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事执业注册范围外的卫生技术工作。20有非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，扣20分2、医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》上岗，实习期或试用期医生必须在执业医师指导下工作。20发现一人不合要求扣10分，扣完为止3、调入医师及时办理变更注册手续，无未经执业注册而从事医师执业活动情况；医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。20发现1人未变更注册扣5分，扣完为止；发现1人超范围执业扣5分，扣完为止4、从事母婴保健技术服务人员取得《母婴保健技术考核合格证书》、《家庭接生员技术合格证书》等相关合格证书；严禁非医学需要采用技术手段进行胎儿性别鉴定。10发现一人无相关合格证书扣5分，扣完为止；发现非法进行胎儿性别鉴定扣10分5、负责实施医疗美容项目的主诊医师具有执业医师资格，经过医疗美容专业培训或者进修合格，或者已经从事医疗美容临床工作1年以上。10无资格扣10分，未培训扣5分6、医生外出会诊必须经所在医疗机构批准；医疗机构及其人员未经备案，不得擅自组织义诊活动，或者利用义诊、会诊、普查等活动，以牟利为目的，推销药品、器械、保健品等。20未批准扣10分；未备案扣5分，非法推销扣10分7、医师在执业活动中应遵守技术操作规范；医师在执业活动中应关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。20发现1人不符合技术规范扣5分，发现泄漏患者隐私，扣5分，发现使用未批准药品、消毒药剂及器械等扣10分8、护士持《护士执业证书》上岗，在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作；从事医疗美容护理工作的人员具有《护士执业证书》，还应具有2年以上护理工作经历，经过医疗美容专业培训或者进修合格，或者已经从事医疗美容护理工作6个月以上。10发现1人单独执业或者不符合要求扣5分，扣完为止9、护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定；护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。10发现有不符合规定，扣5分；发现泄漏患者隐私，扣5分

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注处方与病历501、处方的标准、格式、印制、书写符合《处方管理办法》等有关规定。5不符合有关规定的扣5分2、医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医疗机构应当为具有普通处方、麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师建立签名/签章留样册，并在业务主管部门和药学部门备案。5未签名留样或者专用签章备案，擅自开具处方扣5分；未建立签名/签章留样册，未备案的扣5分3、医师开具的处方的剂量与用量符合规定，未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。10任何一项超过规定用量与剂量的扣5分；未取得处方权开具处方扣10分，扣完为止4、未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作；5未取得资格而从事处方调剂工作的扣5分5、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。5未按各类处方保存期限保存处方的扣5分。6、麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存，应当配备专人负责管理工作，建立专用账册。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。10任何一项不符合规定扣5分，扣完为止。7、病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；病历应按规定进行保存。10签名不合规定扣5分，病历未按规定保存扣5分医疗广告与互联网信息501、医疗机构应取得省级卫生行政部门、中医药管理部门发给的《医疗广告审查证明》发布医疗广告；医疗广告内容符合国家规定；医疗广告的表现形式，不得含有国家规定不允许含有的8种情形；医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告30未取得《医疗广告审查证明》发布广告扣30分；不得违规发布医疗广告，有违规行为扣30分；2、任何经营性或非经营性医疗卫生网站以及登载医疗卫生信息的网站在向国务院信息产业主管部门或省、自治区、直辖市电信管理机构申请办理经营许可证或办理备案手续之前，应当经同级卫生行政部门审核同意；互联网医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务，不得从事网上诊断和治疗活动。20未经同级卫生行政部门审核同意扣20分；从事网上诊断和治疗活动的扣10分

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注临床用血501、成立医院临床输血管理委员会、并履行工作职责；二级以上医院设立输血科（血库）。输血科（血库）建立了临床用血管理制度、用血审批制度、执行情况检查及通报制度。10未成立医院临床输血管理委员会，二级以上医院未设立输血科（血库）扣5分；无制度扣5分2、临床用血来自县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，医疗机构不得使用原料血浆。10不符合规定扣10分3、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年；血液出入库数量吻合。10登记不全，每少填一项（次）扣5分；血液出入库数量不相符扣5分4、血液储存温度符合国家有关规定，专用冰箱温度记录符合要求；A、B、O、AB血型分别贮于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识；贮血冰箱内严禁有其他物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。10任一不符合要求扣5分，扣完为止5、血液发出后，受血者和供血者血样保存在2-6。。冰箱，至少7天；输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。107天以上扣5分；输血完医护人员未将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，扣5分实验室生物安全501、建立生物安全管理组织并明确职责，有人员培训考核制度、人员健康监护制度、生物安全检查制度、生物安全责任制度、消毒和生物样本安全保管和档案管理制度、实验室突发事件报告制度。5无组织无制度或者制度不全扣5分2、艾滋病检测实验室取得备案证明。10未取得扣10分3、二级以上实验室入口设置生物危险标志和生物安全实验室标志；实验室操作人员应有安全防护用品。10无标志扣5分，无安全防护用品扣5分4、菌（毒）种管理：确定2名以上保管人员负责茵（毒）种管理，设置库（柜）单独保藏菌（毒）种，并实行双锁管理；领用和发放菌（毒）种应由科室管理人员批准。5不符合要求扣5分5、实验室内不得有过期试剂；实验室废弃培养基、血液、体液等在运出实验室前先消毒灭菌后再按医疗废物收集处理。10有过期试剂扣5分，未消毒灭菌或未按医疗废物收集处理扣5分6、设施和设备要求：1、BSL-1实验室：每个实验室出口处应设洗手池；实验室门口处应设挂衣装置，个人衣服与实验室工作服分开设置；应有适当的消毒设备。2、BSL-2实验室，满足BSL-1实验室要求，还应：实验室门应带锁并可自动关闭，实验室的门应有可视窗；实验室内应使用专门的工作服；实验室所在的建筑物内应配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查和验证；实验室内应当配备生物安全柜；应通风，如使用自然通风，窗户应有防虫纱窗。10有一项不符合要求扣5分，扣完为止4

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注传染病疫情报告35（一）设立与设置：确定专门部门和专门人员承担传染病疫情报告工作。10部门与人员各5分（二）工作制度：疫情报告制度；门诊工作日志制度；预检分诊制度；消毒和隔离工作制度；医疗废物管理制度。10每一制度2分（三）工作记录：1、传染病疫情登记簿是否登记完整，疫情登记核对是否符合规定的内容、程序、方式和时限。2、《传染病报告卡》管理是否规范；（1）网络直报医疗机构，《传染病报告卡》及传染病报告记录是否保存3年；（2）非网络直报医疗机构，保留登记备案3年，传染病报告卡是否由收卡单位保存；3、是否有疫情报告自查记录；4、是否有具体奖惩记录；5、是否有年度培训工作计划、培训的工作记录、参加人员、培训资料。15每一条3分医院感染管理和消毒45（一）设立与设置：1、建立医院感染管理委员会；2、100张床以上医院独立设置医院感染管理部门，100张以下医院指定分管医院感染管理部门，其他医疗机构应有专（兼）职感染管理人员；3、设立消毒管理组织，做到有岗、有人、有制度、有职责。15分每一条5分（二）工作制度：1、使用的各种注射、穿刺、采血器具“一人一用一灭菌”；2、医疗机构的环境、物品符合国家有关规范、标准和规定；3、医疗机构运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理；4、对医疗卫生人员进行消毒技术与消毒知识培训，考核其掌握消毒隔离知识和执行消毒隔离制度的情况；5、建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、存放等制度。10分每一条2分（三）工作记录1、执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定，严格执行消毒隔离制度，定期开展消毒与灭菌效果检测工作；2、每种消毒剂与每台（件）消毒器械的索证记录齐全；3、消毒剂、消毒器械购进与领用分别登记造册；4、大型消毒器械进行定期维护与校验记录；5、无过期消毒剂与消毒器械。20分每一条4分

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注消毒供应中心（一）设置：应设置消毒供应中心集中管理方式对所有消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品负责回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应；根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员；专人负责质量监测工作。15每一条3分（二）工作制度：物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测h物资管理等岗位责任制度；制定消毒灭菌程序，有消毒物品与设备的消毒效果监测制度；原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度，热原反应原因追查制度与热原反应发生情况月报制度，压力蒸气、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度；工作人员消毒灭菌相关知识培训制度；灭菌物品召回制度。10每一类制度2分（三）建筑与设施：1、消毒供应中心宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，消毒供应中心不宜设在地下室或半地下室；2.建筑布局应分辅助区域和工作区域；辅助区域包括：工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域：去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区；工作区域划分符合基本原则：物品由污到洁，不交叉、不逆流；空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压；去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带），缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关；无菌物品存放区内不应设洗手池；检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计;污水应集中至医院污水处理系统。3、合理配置清洗消毒设备及设施，并符合国家相关标准，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗设备、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应的清洗用品等，宜配备机械清洗消毒设备；4、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等，根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置；各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有设备的辅助设备；5、储存、发放设备：应配备无菌物品存放设施及运送工具等；6、防护用品：包括圆帽、口罩、隔离衣或放水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，去污区应配置洗眼装置；7、消毒剂：应选择卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂；8、包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求；9、消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用；10、自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。30每一条3分

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注消毒供应中心105（四）消毒工作：1、工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等；2、物品消毒的方法符合要求；使用的消毒药剂及浓度符合要求；3、使用的压力蒸气与气体灭菌器等设备完好;新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺经过生物监测合格后使用；4、灭菌合格物品有专室专柜存放，物品的灭菌标志，灭菌日期，失效期标识符合要求；5、医疗废物进行分类收集、处理符合要求。15每一条3分（五）清洗消毒及灭菌效果消毒监测要求：1、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果符合要求；2、定期对监测材料进行质量检查；3、清洗质量的监测。15每一条5分（六）工作记录：1、有工作人员培训记录；2、医院使用消毒剂时，严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等记录；3、有消毒药剂化学监测、生物监测、污染监测；4、物品消毒灭菌效果监测记录；有压力蒸气灭菌器每天的B--D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录；有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺的使用前合格生物监测记录；5、有污染物品回收与无菌物品发送记录；6、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查的记录；7、定期对监测材料进行质量检查的记录；8、设备的维护与保养记录；9、对设备的检测与验证记录；器械、器具和物品清洗质量监测的日常监测和定期抽查记录；10、清洗消毒器质量监测的日常监测和定期监测记录。20每一条2分项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注手术室401、手术室洁净区与非洁净区之间设立缓冲室或传递窗；2、各级别洁净手术室的空气与物表监测达到《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333—2002的要求；3、室内定期进行医疗环境监测（空气、物表、医务人员手），监测结果符合《医院消毒卫生标准》GB15982—1995的要求；4、洁净手术室内严禁采用普通的风机盘管机组或空调器；5、使用的手术治疗器械、敷料达到消毒灭菌要求，定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合《医院消毒卫生标准》GB15982—2012的要求；6、室内使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械等符合要求，无过期物品；手术使用的冲洗液体、消毒液或润滑剂等达到灭菌要求；7、无菌物品和无菌敷料专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期，在有效期内；40每一条5分7

8、医疗废物按照规定分类收集，建立了交送登记签名。（一）工作制度：1、建立了消毒管理的有关责任制；2、器械消毒、个人防护等知识培训制度；3、有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度，有各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度；4、有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度；5、有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果监测制度。10分每一项目2分（二）诊疗工作：每一条5分（注：第2口腔科4010分条中如医护人员未佩戴1、诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开；所有诊疗器械达到“一人一用一消毒或灭菌”要求；2、医务人员进行口腔诊疗操作时，有戴口罩、帽子和护目镜等防护物任何防护物品；每治疗一个病人更换一副手套并洗手或者手消毒。品扣5分，佩戴不规范每项次扣2分）（三）诊疗器械灭菌与消毒：1、口腔诊疗器械消毒前经流动水、采用手工刷洗或清洗设备彻底清洗；牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌；2、医疗器械定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合《医院消毒卫生标准》GB15982一2012；20分每一条3、新灭菌设备和维修后的设备在生物监测合格后投入使用，灭菌设备定期进行生物监测；4、使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械符合要求，无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期；5、医疗废物按照规范分类收集，有交送登记记录，登记内容齐全，医疗污水按规定处置。4分

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注内镜室45（一）工作制度：有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制度5有制度5分（二）诊疗工作1、设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米；2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好；3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开；4、灭菌类内镜室与消毒类内镜室的诊疗达到《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333—2002“标准洁净手术室”与“一般洁净手术室”要求，按照手术区域要求管理；5、内镜及附件的数量与接诊病人数相适应，做到“一人一用一消毒或灭菌”；传染病人与特殊感染患者所使用后的器械专门处理，使用的医疗用品符合要求。20每一条4分（三）消毒灭菌工作要求1、工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等；2、每种消毒剂（多酶洗液、2%碱性戊二醛、75%乙醇）与每台（件）消毒器械符合要求，其索证资料是否齐全；3、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；4、清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒，多酶洗液每清洗1条内镜后更换；5、内镜清洗消毒进行登记，登记内容完整，包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项；6、软式内镜、硬式内镜的消毒与灭菌程序符合要求；.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；.使用的消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，快速灭菌设备定期进行生物监测；.无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期；10、无过期消毒剂。20每一条2分

项目评查内容分值评分标准检查结果得分备注医疗废物与医院污水处理80（一）管理组织：1、设置监控部门，负责检查、督促、落实本单位医疗废物、医疗污水的管理工作；2、设置专兼职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物、医疗污水的管理工作。10每一条5分（二）管理制度：1、医疗废物管理责任制度、医院污水处理制