医院普通外科病史采集、查体及病历书写要点精讲课件

普外科病史采集、查体及病历书写要点主要内容普外科常见症状的病史采集要点普外科常见疾病的查体要点普外科常见疾病的病例书写要点病史采集Havey五指诊断法X线影像实验室检查心电图体格检查病史提纲挈领的主诉主诉：患者就诊的主要症状、持续的时间或医疗保健需求，（≤20字）根据主诉应能判定第一诊断最先书写、最后形成、与现病史保持一致起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果不可忽视的一般情况、既往史、月经婚育史、家族史*支持诊断的症状不会孤立存在，会形成有逻辑关系的症状群。腹痛

腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一，其病因繁杂，易漏误诊。*按起病急缓分为急性和慢性腹痛*按性质分为器质性和功能性腹痛*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛基本概念

急性腹痛起病急、症状重、变化快

急性腹痛病因1、腹壁疾病：

带状疱疹，腹壁挫伤等

注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。

2、腹腔内脏器疾病：炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。

扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。3、胸腔内脏器病变致牵涉痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞等4、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、急性铅中毒等起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致慢性腹痛

1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎

2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍

3、溃疡性：消化性溃疡

4、脏器慢性扭转、梗阻性

5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大6、肿瘤压迫、浸润7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：

慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征1、诱因及缓解因素（provocative—palliativefactors）：

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暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎例：老年男性，暴食高脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡。中年女性，孕8月，暴食高脂餐后突发上腹痛。

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外力作用：内脏破裂问诊2、部位（region）：一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛。

3、性质、程度（quality,severity）：•

持续而广泛刀割样剧烈疼痛：胃肠穿孔•

上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛•

左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎•

阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆•

持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎

三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛其它特点疼痛部位类别4、时间特点（temporalcharacteristics）：

活动后突发：肠扭转；进食后突发：肠套叠。餐后痛

胆胰疾病、胃部肿瘤

周期性、节律性胃肠十二指肠溃疡月经周期子宫内膜异位症5、伴随症状恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有发热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。寒战高热、腹痛、黄疸（charcot三联征）：胆道感染血尿：尿路结石休克：肝脾破裂、心肌梗塞。普外科常见疾病问诊要点乳腺癌问诊要点诱因：外伤主要症状：肿块的变化；阴性症状：肿瘤的鉴别；危险因素：职业、初潮、绝境、生育、哺乳、吸烟、家族史急性胆囊炎问诊内容

主要症状：突发右上腹阵发性绞痛

本次发病时间,持续时间：持续疼痛并阵发性加剧

习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间

伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发热，或明显高热、黄疸

本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等

过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况上消化道穿孔问诊要点主要症状：突然上腹部刀割样疼痛诱因：晚餐聚餐进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散程度：疼痛剧烈，难以忍受伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐加重因素：运动腹部有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻过去史：有10多年溃疡病史家族史：家这无相类似病症肠梗阻问诊要点主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟进展：阵发性绞痛渐加剧程度：绞痛难忍，无法进食伴随症状：发热T38℃、口干治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效加重因素：进食后腹痛腹胀加重有意义的阴性症状：起病前大便正常、无黏液脓血便过去史：例如--因急性阑尾炎行阑尾切除术胃癌问诊要点

主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦病因：不清楚进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律程度：疼痛较严重，难忍伴随症状：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降约5Kg治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作加重因素：进食刺激性食物有意义的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便过去史：有20多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌结直肠癌问诊要点

主要症状：排便习惯改变、便血、腹痛、消瘦病因：不清楚进展：进行性加重程度：腹部疼痛与排便相关，便后缓解，肛门坠胀疼痛伴随症状：恶心、呕吐、治疗：通便、止血药物加重因素：泻剂有意义的阴性症状：胸痛、骨痛、排尿异常？过去史：结肠息肉、慢性结肠炎.家族史：FAP,HNPCC问诊的技巧问诊的技巧-开始1、礼节性交谈开始，自我介绍；站位右侧；2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受；一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“你哪里不舒服？”、直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还是钝痛？避免暗示性提问和逼问，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”不用责怪性提问：如：你为什么饮那么多酒？为什么吃那样脏地食物呢？避免连续提问：一系列问题问诊的技巧—提问4.避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性。5.归纳总结。归纳阳性发现。唤起医生记忆和理顺思路，以免忘记要问问题。让病人知道医生如何理解他的病史。提供机会核实病人所述病情。问诊的注意事项6、避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重；7、仪表、礼节，举止友善，和谐关系，温暖亲切，获得信任，讲出原想隐瞒的。微笑、点头，视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、面部表情，鼓励，如我明白，接着讲。8.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言，合作，如可以理解，你一定很不容易问诊的注意事项9.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓励寻找精神上和经济上支持和帮助。10.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。11.耐心，仔细，细心。判断病人的理解力问诊的注意事项12.巧妙应答病人的问题。如病人问一些问题，医生不懂，不可随便应付、不懂装懂，乱解释，不知道。查书，请教他人，咨询。13.结束问诊，谢谢病人合作，告知病人或体语暗示医患合作重要性，说明下一步对病人要求、接下来做什么，下次就诊时间或随访计划。问诊的注意事项总之，医生应掌握：倾听，询问，察言观色，理解患者，尊重患者。普外科常见疾病的查体要点

【腹部检查法】1、站位正确

右侧，仰卧，身正，头枕，露胸露股，屈膝松腹。2、手法和次序望诊：外形(蛙/舟)，腹式呼吸，腹部膨隆(局限性--肠型，胃型)，蠕动波，手术瘢痕，外疝及静脉曲张。听诊：左上、右上、左下、右下和脐部五处，肠鸣音--正常、减弱、消失或亢进，振水音、血管杂音触诊：(1)手法：落全掌、用指尖，次序、与呼吸配合。(2)疼痛：从痛区远离部位开始触诊，。压痛--部位、程度、有无肌紧张及反跳痛，(3)肿物：鉴别腹壁或腹腔肿物，腹腔内之肿物--部位，大小，形状，硬度，边缘，移动性，随呼吸移动，搏动、震颤。叩诊：移动性浊音，肝浊音界、胃泡鼓音区、膀胱，叩痛（肝、肾区）。肛诊：未必做，必须知，肛周视诊、肛门指诊、肛门镜所见，记录方法3、特定体征及其临床意义Murphy氏征：检查者左手置于患者右肋缘，使拇指置于肋缘下右腹直肠外缘处，拇指用中等压力压着腹壁，再让患者深呼吸，如在深吸气时感觉疼痛是为阳性，表示有胆囊炎的可能。(2)Rovsing氏征：当检查者用手挤压左下腹时，患者感到右下腹部疼痛是为阳性，表示有阑尾炎的可能。(3)腰大肌试验：让患者左侧卧位，将右腿伸直后，过度后伸时如患者右下腹突感疼痛即为阳性，表示有后位阑尾炎之可能。【腹股沟疝检查法】1、站位正确医生坐位，病人站立，面向光源，暴露脐以下至大腿上部区域。2、手法和次序望诊：腹股沟区可复性肿物、位置和形状。触诊：(1)硬度、张力、性质(实性，囊性)、压痛、与精索及睾丸能否分开，腹股沟管是否空虚。耻骨结节外上方1.5cm处伸入腹股沟管内--外环--是否扩大，并令病人转头，面向对侧咳嗽，有无咳嗽后冲击感。(3)检查肿物能否还纳，注意其还纳的方向及有无气过水声。还纳后，压迫内环口(腹股沟韧带中点上方一横指处)，再令患者屏气或咳嗽，增加腹压，观察肿物是否膨出，若不出现便为斜疝，而直疝仍可膨出。注意：此项操作时，要手法轻柔，不可暴力还纳，以免损伤肠壁引起肠坏死或破裂的危险，尤其在病史不长但症状较重，疝内容物不能还纳者应想到疝发生嵌顿和绞窄的可能。听诊：当疝还纳时，可直接听见咕噜声，也可在疝的局部听诊时听到肠鸣音。透光试验：用手电筒紧贴在阴囊侧方，用厚纸卷成圆筒，在阴囊前面观察，若透光阳性，为鞘膜积液的证据。“直球斜梨股上翻，手指找准内外环，还纳困难想风险，阴囊验货靠手电”【颈部检查法】1、站位正确

端坐，解扣，显露出整个颈部，触诊时，让患者低头并略向受检查的侧倾斜，使颈部肌肉松驰。2、手法和次序望诊：注意颈部有无异常肿物：(1)颈前方常见----皮样囊肿(为先天性，与深部组织粘连)颏下淋巴结肿大。先天性甲状舌骨囊肿----甲状软骨之前上方正中线上，张嘴伸舌肿物向上移，且能摸到一条索状肿物，直达舌根部。甲状腺肿大：形态--蝴蝶状均匀肿大，表面不平整的包块，异常搏动。皮肤颜色、破溃？触诊：颈淋巴结：单/多结节，质地、大小、压痛。

检查甲状腺的手法：

立于患者后方，双手触摸甲状腺二侧叶。同时令患者作吞咽动作。

站在患者前面，用拇指置于气管旁，必要时交叉置于对侧，将气管轻轻地推向对侧，另一手抓住对侧甲状腺侧叶(食指和中指伸入甲状腺后方，拇指按住甲状腺的前面。注意：肿物的部位，形态、大小及硬度，是否随吞咽动作向上移动，有无震颤，是否压迫气管。【乳腺检查法】1、站位正确（10分）患者端坐，再转为平卧，解衣，显露整个前胸。医生站在患者的右侧。2、手法和次序（16分）望诊：皮肤：颜色，充血水肿者，两侧是否等大对称；乳头抬高、内陷回缩，乳头溢液（浆液性、脓性、血性），则应考虑到乳腺导管内乳头状瘤。特异性皮肤改变：乳晕部皮肤湿疹，桔皮样改变者，酒窝征等。触诊：左手触右乳，右手触左乳，掌面轻触，忌挤、抓。四象限-乳晕-腋尾-腋窝的顺序检查。肿物描述：位置，形态、大小及硬度，能否活动，肿物的皮肤和肌肉的关系。托起肿物可使桔皮样变更明显，令患者用双手使劲叉腰，使胸肌收缩，试将肿物左右上下活动，了解肿物与胸肌粘连情况。位于外下方的肿物，须嘱患者用手压在检查者肩上，使前锯肌收缩，试其活动度。触诊：腋窝淋巴结包括中央群、胸肌群、腋后群、锁骨上窝。体位：检查时站在病人的一侧，令患侧手臂置于医生的前臂上，并放松呈自然下垂，手法：先用手指尖伸向腋窝顶部，从腋顶向下胸壁滑动，滑过胸小肌边缘，向下摸到腋尾部和胸大肌缘后方。然后换另一只手在腋后壁和背阔肌边缘处检查腋后群淋巴结，然后检查胸肌组，最后检查锁骨下和上窝处淋巴结。当发现肿大淋巴结时，有一种结节跳出感，注意记录其硬度、大小、活动度，是分散的还是融合成团块。肛门与直肠检查肛门和直肠检查应包括肛门视诊、直肠指诊(触诊)、肛门镜及乙状结肠镜检查。肛门瘙痒

此多见于肛周感染、痔、白带过多等。有些全身性疾病如糖尿病、梗阻性黄疸、尿毒症等，也可发生肛门瘙痒。肛门疼痛

此多见于肛周感染、肛裂、痔栓塞、腹泻、前列腺炎、膀胱炎等。便血或滴血

便血特别是血色鲜红，多见于痔、肠道炎症、肿瘤、息肉等。排便习惯的改变

多见于肠道炎症、肿瘤，以及各种原因引起的腹泻、便泌等。肛门有分泌物

多见于炎症、肿瘤、痔、肛瘘。怀疑直肠附近组织病变

如急性及慢性阑尾炎、前列腺炎、妇科疾病等体位肘膝位

最常用，并用于检查前列腺、精囊及进行内镜检查等。弯腰位

适用集体检查或前列腺检查。左侧卧位

病重、年老体弱或女病人。截石位

重症体弱病人或膀胱直肠窝的检查，亦可进行直肠双合诊，蹲位记录，注明其体位。如肘膝位时肛门后正中点为12点钟位，前正中点为6点钟位，而仰卧位的时钟位则与此相反。要点1.肛门、括约肌的紧张度

肛门、括约肌过度紧张见于肛裂及感染，检查时可发生剧烈触痛。精神紧张也可出现肛门过度紧张现象。肛门、括约肌过度松弛，见于恶液质，及神经疾患者。2.直肠息肉(proctopolypus)

触诊为柔软、光滑而有弹性的肿物，若带蒂可自由活动。3.直肠癌

为坚硬、凹凸不平的包块。4.直肠扩张

见于腹膜炎。5.肛门、直肠周围脓肿

触痛伴有波动感。6.急性阑尾炎时，在直肠壁的右上方有触痛。7.触诊后手套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂片镜检或作细菌学检查，以助诊断。病例书写要点病历书写格式及要求模版一、一般项目，如：姓名、性别、年龄、因何入院等二、病例特点1.该病人自身特点2.现病史、既往史3.查体情况4.辅助检查三、诊断及诊断依据四、鉴别诊断五、诊疗计划六、签字首次病程记录

内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划等病例特点是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的初步诊断是指根据病例特点经过分析、推理、综合等临床思维过程作出的患者本次住院治疗的主要疾病诊断如诊断疾病为待查，应在