新生儿重症监护室质量管理及

新生儿重症监护室质量管理及持续改进八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进评审标准 评价要点染管理规范要求。【C】新生儿重症1监护室病床产科床位数的30%。数量符合医23院功能任务距不小于1和实际收治3.NICU每个床位配备多功能呼吸机、中苏设备等基本配套设施。4.NICU床位数有省级卫生行政部门批准文件。【B】符合“10【A】符合“病床周转次数≥19/年。NICU估，重新核定床位数。【C】新生儿重症1监护室有感实行科主任和科护士长负责制。染管理的相2关规章制度，医师和主管护士组成，职责明确。并加以落实。3科室院感管理人员定期总结科室院内记录。操作技术。各级医师使用抗菌药物的处方权限。60%以上。体系。【B】符合“度并遵照执行。2%。【A】符合“与缺陷有持续改进的事实。事件发生。【C】新生儿重症1监护室设置2符合卫生部区应符合院内感染控制要求。《医院感染3规范》要求。毒液涂抹手消毒，每天进行空气消毒。感染区每床使用面积不少于9.5m2。工作人员通道与探视人员通道分开。有专门的污物通道。【B】符合“配备净化工作台和空气净化装置。【A】符合“在申请评审前已执行一年以上。培训并考核合格的医护人员，确保正常医疗护理工作的进行。【C】根据新生儿1.NICU医护人员与床位数比例应满足需重症监护室求，护士与患儿之比不低于1.5~1.8:1配置规模与2.由具有3工作量规模并具备儿科副高以上专业技术职务任职进行医护人资格的医师担任科室负责人。员合理配备。3.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。NICU2NICU并具有专科培训的经历。医师规范化培训。【B】符合“查房要求。【A】符合“护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求。求，科内人员均经过专科培训。【C】有医护人员1.NICU儿科及重症症医学相关专业理论和技术培训并考核医学相关专合格。业理论和技2术培训计划教材与师资。及考核记录。3.有每位医护人员有考核记录。4.2008NICUICU科护士培训资格证≥70%。【B】符合“1.2008NICUICU科护士培训资格证≥80%。2训的记录。【A】符合“2008NICUICU100%。住新生儿的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。【C】新生儿重症1.有新生儿入住、出科指征。监护室的患2350程度评估”。（（★） （草案70～90分为危重；＜70危重；或具备新生儿危重比例单项指标“的病例比重）【B】符合“病情评估，符合危重的患儿＞60%。2%。10%。5%。【A】符合“科室至少每季评价收住新生儿的适宜符合危重评分标准的危重患儿＞80。能状态。【C】各类急救设1.NICU品齐全备用，2.急救设备、药品及物品标识清楚。位置明确。3.NICU病房应当配备喉镜、复苏装置、空气-氧气混合仪吸氧设备或鼻塞式CPAPX新生儿急救药品和物品配置齐全。数。【B】符合“转运能力。【A】符合“行检查的记录，并制定持续改进措施。【C】设专人检查、1保功能状态。2护室的急救设备并在维护保养登记本上签名。3.急救设备功能良好率100%。【B】符合“有各类仪器设备的维护保养制度和执行情况记录。【A】符合“定期对仪器设备发生故障原因进行分析，并制定持续改进措施。有参加产科会诊和外请会诊的工作制度和流程。【C】有参加产科1.对产科会诊有明确规定：会诊工作制（1）度与流程规（2）承担会诊医师的资质与责任。定。 （3）有会诊的时限，院内急会诊到位间≤10分钟。会诊记录文件书写的要求。会诊。程。培训和考核记录。【B】符合“高危新生儿分娩应有产儿科合作事实。馈，并记录。【A】符合“的事实。定期开展产科质量控制会。事实。【C】有参加外请1会诊工作制（1）有院外会诊管理制度与流程。度与流程规（2）承担院外会诊医师的资质与责任。定。 2.建立医师外出会诊管理档案3.职能部门对制度执行有监管求。【B】符合“有记录证实外请会诊均有书面会诊邀请函。【A】符合“进的事实。按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。【C】按照新生儿1南进行各项2ABO诊断、治疗。生儿呼吸窘迫综合征和胎粪吸入综合征况。疸、肺炎等疾病的单病种质量管理。进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。5.科室定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。【B】符合“相关的医护人员知晓并执行上述规定，有培训和考核记录。【A】符合“至少每年有对诊疗规范指南、临床路径、单病种质量管理讨论并持续改进的事实。【C】按照新生儿1南进行新生新生儿疾病筛查血片采集技术规范儿筛查。 （2）新生儿疾病筛查实验室检测技术规范。新生儿听力筛查技术规范。新生儿疾病筛查追访与管理技术规范。低症诊治技术规范。筛查项目。【B】符合“检查，有改进措施。【A】符合“有数据或实例证明持续改进有成效。为出院新生儿提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。【C】对患者的出1院指导与随定。访有明确的2服务。指导。能为相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“50医疗服务满意度≥90%。【A】符合“随访。（问题与缺陷有持续改进的事实。【C】每位出院患1者都有出院2.主要内容记录完整。小结的副本，3主要内容记内容保持一致。4院病历记录副本。内容保持一【B】符合“致。 出院小结需有主管医师签名。【A】符合“有定期对出院小结监管检查的结果，并有持续改进。【C】由具备资质1的质量控制NICU人员组成的录。团队或小组，2.确定NICU“危急值”项目，建立“危并有开展工急值”评价制度。作的记录。【B】符合“ABOMAS、RDS人员职责与协调机制。【A】符合“定期监管医疗护理质量，有持续改进。【C】NICU1.有保证NICU与安全管理件，应有：（1）（2）会诊制度。与质量安全（3）医师查房制度。指标。 （4）疑难病例讨论制度。交接班制度。查对制度。新技术准入制度。危重患者抢救制度。患者知情同意制度。病历书写制度。转入、转出制度。危机值报告制度。不良事件主动报告制度。转运安全制度。NICU求。【B】符合“NICU育记录。期研讨修订记录。【A】符合“用、再完善的程序。【C】NICU诊疗质1NICU量全程监控指标。2价诊疗质量，果，有记录。有落实持续（1）NICU改进措施的（2）记录。 （3）有患者满意度调查制度与记录。（4）有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理流程的规定和记录。3NICU标与评价改进的效果提供依据。织实施。建立医疗风险防范确保患