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腰椎间盘突出症中医护理效果评价表医院：科室：入院日期：__出院日期：_住院天数:患者姓名：性别：年龄：ID：文化程度：纳入中医临床路径：是口证候诊断：血瘀气滞证口一、护理效果评价否口寒湿痹阻证口湿热痹阻证口肝肾亏虚证口其他：主要症状主要辨证施护方法中医护理技术护理效果1.中药贴敷口应用次数：—次，应用时间：天1.评估疼痛/活动度口2.药熨法口应用次数：—次，应用时间：天3.中药熏蒸口应用次数：—次，应用时间：天好口腰腿疼痛2.选择硬板床口4.拔火罐口应用次数：—次，应用时间：天3.体位口5.耳穴贴压口应用次数：—次，应用时间：天较好口□4.活动方法口6.骨盆牵引口应用次数：—次，应用时间：天一般口5.保暖口7.中药离子导入口应用次数：—次，应用时间：天差口6.其他护理措施：8.其他：应用次数：—次，应用时间：天（请注明，下同）

肢体麻木□评估麻木部位、程度口按摩拍打麻木肢体口肢体保暖口下肢关节屈伸活动口其他护理措施：中药熏洗口应用次数艾灸口应用次数中药塌渍口应用次数（方案中未涉及）穴位注射口应用次数其他：应用次数—次，应用时间：天—次，应用时间：天—次，应用时间：天—次，应用时间：天—次，应用时间：天好口较好口一般口差口下肢活动受限□评估下肢肌力口安全防护口活动方法口功能锻炼口其他护理措施：物理治疗口应用次数中药热熨口应用次数穴位贴敷口应用次数中药熏洗口应用次数其他：应用次数—次，应用时间：天—次，应用时间：天—次，应用时间：天—次，应用时间：天（:—次，应用时间：天其他：口（请注明）1.2.3.好口较好口一般口差口医药文档交流-2-

二、护理依从性及满意度评价评价项目患者对护理的依从性患者对护理的满意度依从部分依从不依从满意一般不满意中医护理技术中药贴敷中药热熨耳穴压豆牵引治疗中药离子导入穴位注射穴位贴敷物理治疗健康指导物理治疗//签名穴位注射上级护士或护士长签名：三、对本病中医护理方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口不实用口改进意见：医药文档交流

四、评价人（责任护士）姓名：技术职称：完成日期：护士长签字：附表2腰椎间盘突出症中医护理技术效果评价表分级症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）实施前评价实施后评价日期分值日期分值腰腿疼痛无疼痛（FPS-R评分：0分）疼轻微痛（FPS-R评分：2-4分）中度疼痛（FPS-R评分：6-8分）重度疼痛（FPS-R评分：10分）肢体麻木无麻木轻微麻木，时作时止麻木可忍，时常发作麻木难忍，持续不止下肢活动受限无减弱（肌力V级）轻度减弱（肌力W级）明显减弱（肌力I—III级）有显无力（肌力0级）【下载本文档，可

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