copd与机械通气课件

COPD与机械通气1

2COPD防治评估和监测疾病减少危险因素稳定期治疗AECOPD治疗长期氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础COPD慢性炎性反应累及全肺，中央气道(内径>2-4mm)杯状细胞和鳞状细胞增生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍外周气道(内径<2mm)管腔狭窄，气道阻力增大，造成了患者呼气不畅、功能残气量增加35COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压(内源性呼气末正压，IntrinsicPositiveEnd-ExpiratoryPressure，PEEPi)患者必须产生足够的吸气压力以克服PEEPi才能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，增大了吸气负荷6COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，P（跨膈压）=2T（膈肌收缩力）/R，促使辅助呼吸肌参与呼吸，容易发生疲劳，同时增加氧耗量COPD急性加重时氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及高碳酸血症，发生呼吸衰竭79COPD呼吸衰竭的发生机制COPD单纯低氧血症型呼吸衰竭多因通气/血流比例(V／Q)失调所致COPD高碳酸血症型呼吸衰竭主要由肺泡通气量不足引起，V／Q失调也有一定作用呼吸肌疲劳和呼吸氧耗量的增加对两类呼吸衰竭的发生和发展皆有一定的影响弥散对运动性低氧血症的发生有一定作用，但对静息低氧血症的发生影响不大COPD呼吸衰竭多无明显的静动脉血分流，一旦发生说明病情严重COPD机械通气的作用有效地增加肺泡通气量，排出CO2改善因V/Q比例失调，使血氧分压上升替代呼吸肌做功使之休息，减少呼吸功耗，降低氧耗量和CO2产生量建立人工气道，通畅主气道，引流痰液缓解呼吸功能不全的病理生理状态纠正缺氧使肺动脉高压、右心后负荷降低，纠正肺循环功能异常10机械通气的原则11在尽量避免MV相关性肺损伤和影响循环功能的基础上，改善气体交换，维持生命发挥MV的治疗作用为原发病和诱发因素的治疗提供时间NIPPV还是IPPV？13NIPPV应用指征至少符合以下一项：（1）严重呼吸困难并出现呼吸肌肉疲劳或呼吸功耗增加的表现：如动用辅助呼吸肌肉或胸腹矛盾运动（2）血气异常（PH＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指数＜200mmHg）]时，尤其是动脉血pH在7.25～7.35之间，没有禁忌证严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）可以在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐使用NPPVNIPPV对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NIPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NIPPV。[推荐级别：C级]对于严重呼吸性酸中毒（pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h)试用无创。[推荐级别：C级]对于有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NIPPV。[推荐级别：D级]17NIPPV禁忌证呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常严重胃肠胀气NIPPV常用的通气参数设置18参数常用值VT6～8ml/Kg（理想体重）粗略估算公式（男：身高-105；女：身高-108）。f12～18次/分Ti0.8～1.2秒（维持I:E最佳1：2～1：3）PI10～25cmH2OEPAP(PEEP)视情况而定(常规：4～5cmH2O，或75-80%PEEPi，有PEEPi者最好滴定后选取最佳PEEP，过高加重气体陷闭)CPAP6～10cmH2O应用NIPPV的注意事项注意观察患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力对临床表现、SpO2和1-2h血气监测，初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量，使SpO2维持在90%左右在NPPV1-2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。若血气无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情况，4-6h后再次复查血气，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV19NIPPV并发症吸入性肺炎、低血压及气胸口鼻咽干燥（张口呼吸，VE过高导致湿化不足）胃胀气或恶心合并肺大疱患者应警惕，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力尽量采用较低的吸气压力和抬高床头至少30°以降低误吸风险21引起呼吸衰竭的原发病得以控制；血气PaO2>60mmHg,PaO2/FiO2>150，PH>=7.35，PCO2降至基础水平；血流动力学稳定；HR<=120次/分；呼吸频率≤25~30次/min，病人自觉呼吸困难缓解进行间断脱机无创脱机脱机终止病人主观呼吸困难不能坚持临床上呼吸肌肉疲劳的表现，呼吸频率持续大于35次/min氧合不能维持，SPO2持续低于90%HR、SBP增加量>20%持续5分钟以上血气PH<=7.30；CO2增加量>10mmHg；PaO2<60mmHg脱机观察达48h左右时可考虑撤离呼吸机25人工气道机械通气——适应证不能耐受NIV或NIV治疗失败或禁忌R>35次/分,持续5分钟以上分泌物引流困难严重呼酸，PaCO2进行性升高，pH<7.25危及生命的低氧血症有明显呼吸肌疲劳的征象呼吸微弱或停止嗜睡、意识改变其他严重并发症26人工气道的选择气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道①肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭的患者②预计需较长时间保留人工气道者③呼吸道分泌物引流困难的拔管困难患者经口气管插管：操作方便、快捷，可采用较大内径的导管(一般8号或8.5号)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流。但患者痛苦较大，护理不方便，容易发生吸人性肺感染，故用于窒息、严重呼吸衰竭的急救；也可作为气管切开或经鼻气管插管的过渡措施。用橡胶导管一般不超过3日，塑料导管和硅胶导管可延长至1周经鼻气管插管自主性模式：（最用PSV模式）适用于自主呼吸能力较强的患者；病情相对稳定；撤离呼吸机前过渡，困难脱机患者的脱机训练SIMV模式：同步间歇指令通气定义：两次机控通气间允许自主呼吸的存在，机控通气与自主呼吸同步进行，不相叠加。特点：保证最低通气；保留一定自主呼吸，可通过改变f，来改变支持力度缺点：需要病人同时适应机控呼吸和自主呼吸，人机配合要求高31参数MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段发生呼吸衰竭后，病人用力呼气，等位点上移，FRC显著增大，陡直段减少PVP-V曲线固此类病人初始通气时，不易较高的压力去追求较大的潮气量，10～15cmH2O为宜，RR可稍快；随着患者呼吸困难稍缓解，过度充气的减轻而逐渐改为深慢呼吸若降PaCO2的速度过快，导致碱中毒在呼吸性酸中毒明显代偿或合并碱中毒的患者，应逐渐增加通气量，使PaCO2逐渐下降，pH维持在正常或略高于正常的水平，动脉血pH值较PaCO2的绝对水平对于通气量的调节更重要33基础PaCO2水平通气的最终目标是使PaCO2达到或接近本次发病前的水平若强行使PaCO2恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；与碱中毒相反，此时脑脊液酸中毒更明显，导致呼吸驱动增强和呼吸困难，最终导致撤机困难和呼吸机依赖34最佳PEEP水平是正好抵消气道陷闭，又不会增加肺组织过度充气，通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功；改善人机配合COPD传统PEEP一般设在PEEPi的75％-80%最新研究：通过呼吸力学的测定，滴定最佳PEEP35其他方法：在V-C模式，逐渐增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP在P-C模式，逐渐增加PEEP，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP为最佳PEEP消除PEEPi的方法在一定范围内降低呼吸频率，延长呼气时间外源性PEEP减少气道阻力：抗炎、解痉3637触发灵敏度：压力触发为-0.5～-2cmH2O，流量触发水平为1～3L／minI：E一般在1：2．0～1：3．0，深慢呼吸FiO2：SaO2在90～95％之间，不宜超过96％38控制性氧疗，最低的FiO2维持基本氧合Fi02>40％以上，PaO2<60mmHg，肺内分流可能在15％以上。原因：合并严重肺感染、黏液栓阻塞小气道、肺栓塞、气胸过高的Fi02容易使PaCO2升高,必须增加通气量，导致通气供给超过通气需求，一旦转换为自主呼吸，将导致通气量下降，呼吸困难和PaCO2升高，撤机困难高氧是一种“潜在”的加重CO2潴留的因素，危害性更大，撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平39COPD患者镇静剂的应用COPD患者比较容易配合MV，多数情况下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利的力学位置，也有一定程度的营养不良，应用镇静剂容易导致呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机对抗，应积极查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最后才考虑临时应用镇静剂力学监测Ppeak=R*v+V/C+PEEPTOT气道峰压主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和PEEPTOT的影响(<40cmH2O)平台压：吸气末暂停后肺泡压，主要受胸肺弹性阻力和PEEPTOT的影响(<30cmH2O)若出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和(或)DPH加重的可能但若出现平台压的同步增高，提示顺应性变差或PEEPi增加，大多是DPH加重40PEEPi主要与患者小气道阻塞，气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关①呼吸机流速波形：呼气末流速未降为零②患者出现吸气负荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容量控制通气时峰压和平台压的升高41有创通气常见并发症气压伤：常见类型包括肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等气压伤的发生除受气道压力和潮气量的影响外，与基础疾病也有密切的联系AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，COPD患者的气压伤的发生率可降至2.9%42人机对抗：除与患者本身的病情变化、呼吸机及人工气道的故障有关外，常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEP、潮气量、峰流速和流速波形等人机不协调会进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症出现人机不协调后，应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理4344撤机引起呼吸衰竭的原发病得以控制；氧合情况判断PaO2>60mmHg,PaO2/FiO2>150，PEEP<=5cmH2O，FiO2<=0.5，PH>=7.35；血流动力学稳定，90<SBP<180mmHg,无需或仅需要5ug/kg/min的多巴胺维持血压；HR<=130次/分，体温<=38oC；意识判断：GCS>=13分；血红蛋白>=8g/dl。MV<15L/分45撤机方法PSV方式：气管导管直径=7.0,ps=8cmH2O>7.0,ps=6cmH2O(气切）

<7.0,ps=10cmH2O应用或改用SIMV的方式间断撤机MMV方式，T形管停机SBT失败标准：RR>35次/分持续时间大于5分钟；临床上呼吸肌疲劳的表现：